疼痛的规范化处理

一个小故事：年仅30岁的直肠癌患者，为了得到杜冷丁止痛，每天奔波于几间医院之间……第一页，共八十九页。第二页，共八十九页。癌症疼痛癌症患者经常出现的一种慢性症状。对患者的生理、心理和社会交往都造成严重损害。严重影响患者的生活质量。以往对恶性肿瘤治疗中，未得到充分重视。第三页，共八十九页。

世界卫生组织（WHO）在肿瘤工作的综合规划中，确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点，而且姑息治疗贯穿于肿瘤治疗的全过程，而在姑息治疗中，WHO首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位。

疼痛管理新标准：

◆疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；

◆疼痛——第五生命体征；

◆与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；

◆病人有权利要求重视其疼痛的诊治。第四页，共八十九页。姑息治疗的基础、姑息治疗的首要任务是止痛

止痛有时是终末期患者的唯一治疗第五页，共八十九页。医学理念的转变，使疼痛治疗越来越受重视——1982年WHO提出2000年让全世界的癌症患者不痛2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议（APSPC）上，学者们提出：

“消除疼痛是患者的基本人权”2002年第10届国际疼痛大会（IASP）上达成共识：

疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五生命体征慢性疼痛是一种疾病第六页，共八十九页。疼痛的定义及分类

疼痛的定义

目前普遍接受的定义是1979年国际疼痛研究协会提出的定义

：“

疼痛是由于真实存在的

、

急性或潜在的组织损伤或类似情况引起的不愉快的感觉和情绪体验

”。癌性疼痛（cancerpain）是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛。

第七页，共八十九页。

癌性疼痛的分类

按发生和延续时间分类：急性痛，慢性痛。

急性痛：新近出现的、持续时间较短，疼痛原因通常于当时存在的损伤或疾病有关的疼痛。常有明确的开始时间，持续时间较短，常用的止痛方法可控制。

慢性痛：指持续时间较长，通常没有明确的病因，并且通常在损伤治愈后持续存在的疼痛。

第八页，共八十九页。通常情况下认为超过6个月以上的疼痛称为慢性疼痛，但一些专家认为此定义过于保守，“慢性”应当定义为超过急性疾病常规病程1个月以上者或超过病损合理治愈时间1个月以上者。亦有专家认为疼痛持续三个月以上者可成为“慢性”疼痛。常合并有心理因素干扰等原因使病情复杂化，临床较难控制。第九页，共八十九页。

按疼痛的生理机制（来源）分类：躯体痛，内脏痛，传入神经阻滞性疼痛（表一）。表一疼痛来源的分类躯体痛内脏痛传入神经阻滞性疼痛

疼痛特征连续不断的疼痛，定位良好，可分为急性和慢性连续疼痛、深部压迫感、定位不明，通常牵涉皮肤部位伤害性感受器激活发作性疼痛、电击样疼痛，在灼烧或压缩感的基础上加重。常伴有感觉或运动功能丧失

可能机制伤害性感受器激活伤害性感受器激活外周、中枢神经系统自发、突发性的放电。癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致

示例骨转移，手术后痛胰腺癌、肝癌、肺癌转移引起的肩痛神经丛痛、治疗后神经痛

治疗针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术针对肿瘤治疗的镇痛剂（尤其辅助治疗）、神经阻断、脊髓前柱切断术、（脑及神经节）侵入性兴奋第十页，共八十九页。

按临床原因分类：

1.癌症本身引起的疼痛因癌细胞的浸润及破坏作用，对组织器官造成损伤所致的疼痛，约占78.6%。如肿瘤压迫或浸润神经、侵犯脏器、骨骼、血管、脑膜及皮肤等。

2.与癌症相关的疼痛约占6.0%，如病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻、褥疮等。

第十一页，共八十九页。3.与抗癌治疗有关的疼痛约占8.2%，如手术引起的脏器粘连、神经损伤、化疗引起的粘膜损伤、周围神经病变、放疗引起的局部粘膜炎、组织纤维化、放射性脊柱炎等。4.与抗癌治疗无关的疼痛约占7.2%，癌症患者合并某些疾病，如骨关节炎、痛风、糖尿病末梢神经痛等。癌症患者的疼痛可能是由两种或两种以上的原因所致。第十二页，共八十九页。我们应怎样帮助慢性癌痛患者减轻痛苦？由卫生部组织，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草的《麻醉药品临床应用指导原则》于二OO七年一月二十五日发布实施。这是疼痛治疗，尤其是慢性癌痛治疗的指导性文件。第十三页，共八十九页。《麻醉药品临床应用指导原则》一、疼痛治疗的基本原则规范的疼痛处理（GoodPainManagement，GPM）

是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。第十四页，共八十九页。（一）明确治疗目的：缓解疼痛改善功能提高生活质量

包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。《麻醉药品临床应用指导原则》第十五页，共八十九页。（二）疼痛的诊断与评估：初始对患者的评价内容包括：

（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。《麻醉药品临床应用指导原则》第十六页，共八十九页。《麻醉药品临床应用指导原则》

在疼痛的诊断与评估中，强调——

疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。第十七页，共八十九页。《麻醉药品临床应用指导原则》

定期再评价：再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求。慢性疼痛患者应每月至少评价1次

，内容包括

治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。第十八页，共八十九页。癌痛的评估可评估的癌痛范畴

包括四个方面：

疼痛部位

疼痛严重程度（疼痛强度）疼痛对患者生活质量的影响治疗效果的评估第十九页，共八十九页。

疼痛部位的表示第二十页，共八十九页。

疼痛强度的评估

数字分级法（N

R

S）根据主诉疼痛的程度分级法（V

R

S）视觉模拟法（V

A

S）疼痛强度评分Wong-Baker脸第二十一页，共八十九页。第二十二页，共八十九页。

程度分级法（VRS）（口头叙述法）

0级：无疼痛；

Ⅰ级（轻度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；

Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰；

Ⅲ级（重度）：疼痛严重，不能忍受，明显影响日常生活和集中注意力，需用止痛药治疗；

Ⅳ级：严重和持续性极度不适症状，不能顾及任何事情。可伴植物神经紊乱或被动体位。第二十三页，共八十九页。

视觉描述标尺（V

A

S）：

划一条线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处标记。建议以10cm的实际长度作为量表的刻度，并以数字标尺0～10表示疼痛程度，也有人建议数字标尺由0～100来表示疼痛程度。不痛

剧烈疼痛

由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可像体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。第二十四页，共八十九页。第二十五页，共八十九页。

另外临床上有一种比较简便快速的方法，如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛，如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛。

第二十六页，共八十九页。疼痛治疗效果的评估（1）疼痛缓解程度的评估：一般建议根据VAS和（或）NRS法治疗前后的变化来评价，是较为客观和准确的方法。

①疼痛程度减轻分级法：

显效：疼痛减轻2度以上；中效：疼痛减轻1度；微效：疼痛稍有减轻，但不到1度；无效：疼痛无缓解或加重。第二十七页，共八十九页。

②疼痛缓解四级法：完全缓解（CR）：疼痛完全消失；部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻度缓解（MR）：疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰；无效（NR）：疼痛无减轻或加重。第二十八页，共八十九页。

③NRS加权计算法疼痛减轻的百分数＝（A-B）/A×100A＝用药前评分

B＝用药后评分完全缓解：NRS加权值（A-B）/A×100＝100％明显缓解：NRS加权值（A-B）/A×100为75％～99％之间中度缓解：NRS加权值（A-B）/A×100为50％～74％之间轻度缓解：NRS加权值（A-B）/A×100为25％～49％之间未缓解：

NRS加权值（A-B）/A×100≦24％第二十九页，共八十九页。举例：

A＝9分，B＝3分，加权值（9-3）/9×100＝67％，应评价为中度缓解。第三十页，共八十九页。（2）镇痛治疗前后生活质量（QOL）变化的评估：

通常情况下，疼痛的缓解可以提高患者的生活质量（QOL）但有时因治疗的不良反应可能未能使QOL得到改善，甚至会降低QOL。因此，临床上我们不仅要评估镇痛的效果，还同时应该注意及时发现和处理不良反应，即全面评估治疗前后患者QOL的变化。第三十一页，共八十九页。对于晚期癌痛患者来说，追求好的QOL应是其最高目标。

常用的评估指标有：

日常生活能力情绪行走能力正常工作及家务劳动能力与他人关系睡眠对生活的兴趣等的变化情况第三十二页，共八十九页。二、癌症疼痛的治疗以往，止痛工作中存在一些误区——过分担心“成瘾”

吗啡治疗癌痛不会“成瘾”重病轻人，以病为本，不重视疼痛的治疗。受传统观念影响，认为疼痛应尽量忍受。错误地认为使用止痛药物意味着即将死亡。第三十三页，共八十九页。树立正确观念是规范化疼痛处理的关键过去的（错误的）现在的（正确的）对待晚期癌症病人的态度基本的放弃的态度无工作可做即使作些工作也徒劳无益应该认真关心病人有大量止痛姑息治疗的工作医疗照护能显著提高生活质量对癌痛的认识认为癌痛不能完全缓解满足于部分缓解易“成瘾”90%以上的癌痛可完全缓解疼痛应给予满意的控制用吗啡科学治疗成瘾者罕见恐阿片症视生理依赖为“成瘾”不顾患者疼痛给药量不足怕流入非法渠道管理过严严格区分生理依赖和心理依赖必须调整剂量至完全缓解放开管理切实保证临床需求第三十四页，共八十九页。规范化疼痛治疗原则——

有效消除疼痛最大限度地减少不良反应把疼痛治疗带来的心理负担降至最低全面提高患者的生活质量规范化治疗的关键——

遵循用药和治疗原则控制疼痛的标准——

数字评估法的疼痛强度小于3或达到024小时内突发性疼痛次数小于3次《麻醉药品临床应用指导原则》第三十五页，共八十九页。《麻醉药品临床应用指导原则》治疗计划的制定要考虑疼痛强度疼痛类型基础健康状态合并疾病患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求不良反应的处理应以预防为主，不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。重视对心理、精神问题的识别和处理。第三十六页，共八十九页。《麻醉药品临床应用指导原则》采用多种形式综合疗法治疗疼痛。

一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。

姑息性放疗姑息性化疗外科手术治疗神经阻滞疗法神经毁损疗法神经刺激疗法心理治疗等

非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。第三十七页，共八十九页。《麻醉药品临床应用指导原则》药物治疗的基本原则：

1.选择适当的药物和剂量。

应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

2.选择给药途径。

首选途径为无创给药。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。第三十八页，共八十九页。

WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案的基本内容

按阶梯给药；指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。第三十九页，共八十九页。

口服（无创）给药：在可能的情况下，尽量口服（无创）给药。只有在口服（无创）方法不合适或无效时，才考虑其它途径给药。

按时给药：按规定间隔时间（如q8h、q6h等，并非tid、qid等）给药而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。

个体化给药：对阿片类药物没有标准量或最高限量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。

注意具体细节：对用止痛药患者要注意监护，密切观察其

反

应

，目

的

是

要

患

者

能

获

得

最

佳

疗

效而

发

生

的

副作用最小。第四十页，共八十九页。

WHO推荐的常用止痛药①

非阿片类止痛药物：代表药物为非甾体类消炎药，如阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、塞来昔布、罗非昔布等。均有封顶效应（见表二）。止痛封顶效应＜消炎效应＜解热封顶。高蛋白结合率＞90％以上。 不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一种可能有效。（对乙酰氨基酚可与其它NSAIDs合用）注意其副作用：胃肠道反应，凝血副作用（抑制血小板聚集），肾毒性，过敏反应。在骨转移癌痛中疗效突出：阿片＋NSAIDs＋双膦酸盐＋降钙素第四十一页，共八十九页。表二非甾体类消炎药日限量药

名剂

量主

要

不

良

反

应日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h过敏，胃肠反应，血小板功能障碍＜6g扑热息痛650～1000mg/6h肝肾毒性＜4g消炎痛25～50mg/4～6h消化道反应，头痛，头晕200mg萘普生250～500mg/4～6h轻度胃肠道反应

意施丁25～75mg/4～6h胃肠道反应200mg氯诺昔康8mg，bid～qid轻度胃肠反应

美洛昔康莫比可7.5～15mg/24h与阿司匹林交叉过敏轻度胃肠反应15mg塞来昔布200mg/24h

可Q12h轻度胃肠反应西乐葆400mg双氯芬酸25～100mg/6h胃肠道反应

布洛芬400～500mg/6h胃肠道反应，血小板减少＜3.2g舒林酸150～200mg/12h

＜400mg非诺洛芬200-400mg/4-6h

＜3.2g第四十二页，共八十九页。②弱阿片类止痛药物：可待因，等。

也是阿片受体结合，但不是100％饱和结合，起镇痛作用的是代谢产物——强阿片受体 镇痛效果不强，但副作用非常强 复合制剂由于非甾类消炎药的存在，有封顶效应和相关副作用（日限量见表三）。第四十三页，共八十九页。表三弱阿片药日限量药

名剂

量日限量可待因50～150mg/12h360mg曲马多50～200mg/12h400mg双氢可待因180mg/12h360mg泰勒宁4～6片（每片含羟考酮5mg，对乙酰氨基酚500mg）＜3.2g第四十四页，共八十九页。曲马多

◆

弱的阿片受体激动剂，对μ受体亲和力为吗啡1/6000◆抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收，增强中枢对疼痛下行性传导抑制。◆两种机制相加，单胺源性作用拮抗μ受体呼吸抑制，但在肾衰病人仍应警惕呼吸抑制。◆低耐受性、低依赖性、极少心血管抑制，无括约肌作用，不引起便秘和尿潴留。不造成胆、胰痉挛。◆口服曲马多开始剂量25mg，2/d，逐步增量，但不超400mg/d，可明显减低恶心、呕吐、头痛、困倦等副作用。第四十五页，共八十九页。③强阿片类止痛药物：吗啡，芬太尼，等。

表四强阿片类药同等剂量下的疗效相比药名强度等效剂量作用时间吗啡1非胃肠道：口服=1：34

h吗啡控释片1—4～12

h芬太尼透皮贴片7

0芬太尼透皮贴剂μg/hq12h剂量

=1/2×口服吗啡mg/d剂量60～72

h羟考酮2口服羟考酮10mg=口服吗啡20mg12h美沙酮3.46～8

h度冷丁0.1肌注75mg=口服300mg与吗啡等效剂量为70：1202～3

h第四十六页，共八十九页。生理依赖性——是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状；生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状；处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗。预后：良好。树立正确观念是规范化疼痛处理的关键第四十七页，共八十九页。心理依赖性（成瘾）——以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。目前尚无完全可靠的根治办法。第四十八页，共八十九页。为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾1.循证医学的实证：

19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有

4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990第四十九页，共八十九页。2.患者的追求：

大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。第五十页，共八十九页。我国现有强阿片类药物

盐酸吗啡针枸橼酸芬太尼针盐酸丁丙诺啡针盐酸吗啡片硫酸吗啡片吗啡控释片盐酸羟考酮控释片盐酸吗啡缓释片美沙酮片盐酸二氢挨托啡盐酸丁丙诺啡片芬太尼贴剂第五十一页，共八十九页。理想的阿片类止痛药物

高选择性，强效镇痛作用给药方式无创，方便起效间隔时间长，峰谷比低代谢完全，代谢产物无毒副作用不良反应少，程度轻第五十二页，共八十九页。吗啡－－强阿片类药物的金标准药物止痛效果好，作用时间较长在世界上大多数国家都可以得到药理学基础了解较深刻（副作用、纳洛酮解救等）作用时间和半衰期相等可随时增加剂量多种给药途径（口服、舌下、静注、肌注、皮下注射、经直肠、硬膜外或鞘内）

无天花板效应

WHO认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平第五十三页，共八十九页。吗啡在实际临床工作中的问题口服吗啡初始剂量的建议未用过阿片类药物：即释片5-10mgq4h-q6h或控释/缓释片10-30mgq12h

用过弱阿片类药物者：即释片10mgq4h-q6h或控释/缓释片30mgq12h使用即释吗啡片患者改用控释/缓释片时，总量相同使用吗啡注射剂患者改用口服时，每日总量应增加50%—100%

使用不同剂型（或不同厂家）口服吗啡时，24小时总量应相同第五十四页，共八十九页。吗啡的剂量调整从小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止给予初始剂量后，若疼痛缓解不满意，于两次用药之间给予即释吗啡2.5-5mg，次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量，并平均分配于q4h-q6h次日解救量为当日总固定量的10%，逐日调整至疼痛消失或稳定在2级以下。需即释吗啡控制爆发痛。服用控/缓释吗啡治疗者，若疼痛缓解不满意，可按前一日总量30%—50%增加剂量。吗啡剂量滴定应贯穿整个疼痛治疗过程。第五十五页，共八十九页。因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的患者，可逐渐下调阿片类药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药

1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。吗啡剂量滴定应贯穿整个疼痛治疗过程。剂量个体化是成功控制癌痛的关键！第五十六页，共八十九页。我国目前常用的吗啡剂型一、盐酸吗啡片◆口服后很快吸收，迅速起效，一般口服后1/2小时内即可起效；◆半衰期约2.5小时，作用时间为4～5小时；

◆药物费用低；◆适用于初始剂量的快速滴定、爆发痛的处理和经费较为拮据的患者；◆常规服用：每4小时一次（部分患者可q6h）；◆常用规格：10mg，30mg；◆用于爆发痛时，应为24小时等效剂量的10～20%。第五十七页，共八十九页。常用的吗啡剂型二、硫酸（盐酸）吗啡控（缓）释片◆镇痛效果与即释片无明显差异；◆由于剂型的改良，可间隔12小时服药，有利于患者的日常生活和睡眠；（不可碾碎服；可直肠给药）◆药费的支付较吗啡即释片高；◆常用规格：10mg*T，30mg*T；◆不适用于急性爆发痛的治疗。推荐用吗啡即释片控制爆发痛，每次用量为控（缓）释片24小时小时总用量的10～20%。

如：处方吗啡控制片30mgq12h，24小时总量为60mg，控制良好，出现爆发痛时可给予解救量吗啡6～12mg第五十八页，共八十九页。常用于治疗慢性癌痛的其它几种强阿片药物一、芬太尼透皮贴剂◆全球第一个也是目前唯一的经皮肤吸收给药的强阿片制剂，可在72小时内以稳定的速度释放芬太尼；◆小分子量，高脂溶性和水溶性，在皮肤内无代谢；

◆止痛效价是吗啡的80～100倍；◆经皮吸收不受消化道影响，避免了首过效应；◆价格昂贵；◆常用规格：25µg/h/72h（4.2mg）*帖

50µg/h/72h（8.4mg）*帖；第五十九页，共八十九页。其它强阿片药物：芬太尼贴剂◆与吗啡的转换关系为：芬太尼透皮贴剂（µg/h/q72h）的剂量＝口服吗啡mg×1/2；

如：该患者若需使用吗啡片50mg/d，则需使用芬太尼帖25µg/h，即4.2mg，q3d；若24小时吗啡需要量为100mg/d，则需使用芬太尼帖50µg/h，即8.4mg，q3d◆替换其它强阿片药建议剂量略减少，并备用PRN用药；◆不建议用于治疗爆发痛。推荐使用即释吗啡控制爆发痛。如：该患者若需使用芬太尼帖8.4mg（即相当于100mg吗啡日需要量，爆发痛时推荐使用即释吗啡片10～20mg/次治疗第六十页，共八十九页。选择干净、干燥、无破损及少毛发的皮肤。建议部位为前胸、后背、上肢或大腿内侧。（用清水擦拭及抹干，不要用酒精，肥皂等有机溶剂）撕开保护膜用手掌按压至少２分钟，确认粘贴完好，特别是边缘部分芬太尼贴剂使用的3P原则第六十一页，共八十九页。其它强阿片药物：美沙酮二、美沙酮◆合成的阿片类镇痛药，口服吸收良好；◆NMDA受体的拮抗剂，可用于神经病理性疼痛治疗，对骨转移引起的酸痛也有较好的效果；◆半衰期个体差异大，13～48h（平均25h）；◆长期用药应注意积蓄中毒的问题，尤其在老年人、肝肾功能减退患者；◆与吗啡转换关系1:1～1:4；常规用法为q12h～q8h

如：该患者需使用吗啡120mg/d，则可转换为美沙酮30～40mg/d，亦即可10～15mg，q12h或10mg，q8h◆可与吗啡合并使用，应注意将美沙酮用量按比例换算为吗啡量加入每日吗啡总用量；◆常用规格：10mg*T第六十二页，共八十九页。其它强阿片药物：盐酸羟考酮三、盐酸羟考酮◆药理作用与吗啡类似，是阿片受体的纯激动剂；◆适用于中－重度疼痛；◆对于内脏痛及中枢神经系统损伤引起的疼痛有较好效果；◆目前国内常用剂型为控释片，不可嚼碎或研磨；◆控释剂型使用方法一般为q12h；◆与吗啡的换算比例为吗啡:羟考酮＝1:2（24h总量）如：该患者需使用吗啡120mg/d，则换算为羟考酮控释片则为60mg/d，即30mg，q12h◆常用规格：5mg*T，10mg*T，20mg*T；

◆不推荐于治疗爆发痛。建议使用即释吗啡片控制爆发痛。如：该患者需使用羟考酮控释片30mgq12h，即60mg/d，出现爆发痛时则可用吗啡片15～20mg/次治疗第六十三页，共八十九页。速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，但比解热镇痛药作用强。对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差，无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。成人可口服或肌注。体内过程：口服后10～30分钟或皮下注射后10分钟起效，20分钟作用达高峰，持续3～6小时。主要以代谢物形式从尿与粪便中排出。呼吸抑制和胃肠道反应轻微。布桂嗪（Bucinnazine,强痛定）第六十四页，共八十九页。阿片类药物临床应用注意事项◆动态评估，记录病情、用药情况及不良反应。◆中重度疼痛及时用阿片，足量个体滴定剂量。◆吗啡给药剂量与患者年龄有关，而非按患者体重给药，老年人建议从2.5毫克或5毫克开始滴定。◆注意患者肾功能的损害，如果肾功能受损，阿片类药物的代谢产物会导致患者嗜睡。◆用药期间突发疼痛可以使用解救剂量。◆重视阿片类药不良反应的防治。第六十五页，共八十九页。阿片药物临床应用注意事项◆如首剂患者即出现过分嗜睡而无疼痛，第二次剂量应减少50％。◆高危患者初始剂量低，滴定幅度要小一些，以免出现剂量过大而引起中毒。◆长期用量恒定，如突然疼痛显著加剧，应重新评估病情，注意有无新疼痛（新病因）的出现，不要因新疼痛的出现或性质改变，在未经详细的检查之前就轻率肯定是原疼痛的延续和加重，从而耽误诊断与治疗。◆长期大剂量使用时，如需减量，应按前述减量原则办理。第六十六页，共八十九页。阿片药物临床应用注意事项◆芬太尼贴剂半衰期达13～22小时，故撤药后仍需观察24小时。◆控释片不可碾碎服用。◆初始剂量滴定原则上使用口服速效吗啡，对于特殊情况患者可考虑肌注、皮下注射或静脉给药。◆按时给药，按需要增加剂量，应根据症状严重程度决定阿片类药物滴定速度和增加剂量速度。第六十七页，共八十九页。

总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。癌痛控制的标准数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3

吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿无痛睡眠，无痛休息，无痛活动

摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》

第六十八页，共八十九页。常见不良反应及对策

初次服用阿片类药物常见的副作用为恶心/呕吐便秘阿片类药物终生不耐受的副作用

所有的阿片类药物都有相似的副反应副反应是常见的我们有可能每天都遇到处理好这些副反应是控制疼痛的重要一环第六十九页，共八十九页。恶心、呕吐一般可以耐受（3－5天）建议从低剂量开始使用止吐剂轻度：胃复安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司琼等

氟哌啶醇：0.5—1mg，bid可改用直肠给药的方法专家建议：在处方第一片阿片类药物时请给予胃复安第七十页，共八十九页。便秘终身不耐受长期用药需要缓泻剂番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停）灌肠（严重的便秘）大量饮水减少剂量建议：服用阿片类药物的患者一定要服用缓泻剂第七十一页，共八十九页。呼吸抑制一般可耐受与给药途径有关：口服给药最安全，极少出现建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢必要时每2分钟增加0.1mg纳络酮2mg＋NS（GS）500ml静脉滴注洗胃第七十二页，共八十九页。温馨提示

麻醉、一类精神药品的安全管理中华人民共和国卫生部《处方管理方法》

第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。第七十三页，共八十九页。麻醉、一类精神药品的安全管理

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过

15

日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第七十四页，共八十九页。麻醉、一类精神药品的安全管理

第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。第七十五页，共八十九页。辅助用药

主要作用：

增加阿片类药物的镇痛效果治疗各种难治性疼痛综合征对于某些特殊类型的疼痛具有独特的镇痛效果。疼痛治疗任何阶段都可以使用辅助用药。常用的辅助用药：

皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药

NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体拮抗剂催眠及镇静药抗痉挛药肌肉松驰剂第七十六页，共八十九页。辅助用药

皮质类固醇

改善心情

抗炎活性，减轻脑、脊髓水肿

对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛、头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。

增加食欲

2—4mg/d。减轻神经压迫症状可加大剂量。与NSAIDs合用注意副作用叠加问题第七十七页，共八十九页。辅助用药

抗惊厥药

对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛。常用药物：

卡马西平(Carbamazepine)：300—600mg/d

加巴贲丁(Gabapentin)：100—200mg3次/d

丙戊酸钠(SodiumValproate)：500mg/d（100mg3次/d）第七十八页，共八十九页。辅助用药

抗抑郁药

增加阿片类药物的镇痛效果有直接镇痛作用对神经源性疼痛特别是持续的灼痛更有效改善心情常用药物：阿米替林：12.5mghs→25mgbid—qid

多虑平：12.5mghs→25mgbid—qid

百忧解：20—40mgqd第七十九页，共八十九页。辅助用药

NMDA受体拮抗剂

阻断中枢敏化作用，提高吗啡疗效对难治性疼痛也有作用主要药物：

右美沙芬：10—20mgtid—qid第八十页，共八十九页。辅助用药

催眠及镇静药

降低机体活动性诱导睡眠缓解焦虑状态常用药物安定：2.5mgtid5mghs

氯硝安定：2mghs

多美康（咪达唑仑片）：7.5—15mghs第八十一页，共八十九页。辅助用药

抗痉挛药

缓解内脏的紧张性疼痛和绞痛常用药物：