胃十二指肠疾病概述课件

胃十二指肠疾病首都医科大学附属北京安贞医院外科教研室伍冀湘胃十二指肠疾病首都医科大学附属北京安贞医院1第一节

解剖生理概要

第一节

解剖生理概要

2一、胃的解剖胃的解剖与分区一、胃的解剖胃的解剖与分区3胃的韧带胃与周围器官有韧带相连结,包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贲门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。胃的韧带胃与周围器官有韧带相连结,包括胃膈韧带、肝胃4胃的血管胃的血管5胃的淋巴引流腹腔淋巴结群—胃小弯上部幽门上淋巴结群—胃小弯下部幽门下淋巴结群—胃大弯右侧胰脾淋巴结群—胃大弯左侧胃的淋巴引流腹腔淋巴结群—胃小弯上部6胃的淋巴引流胃的淋巴引流7胃的神经胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包括交感神经与副交感神经。交感神经—来自腹腔神经丛的节后纤维，与动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉。副交感神经—来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。胃的神经胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包括交感神经与副交8迷走神经左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，最后的3~4终末支，在距幽门约5~7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能。高选迷走神经切断术以此作为保留分支的标志。迷走神经左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出9胃的迷走神经胃的迷走神经10胃壁的结构浆膜层肌层粘膜下层粘膜层

小弯胃壁的结构11二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。胃的运动—3次/分钟脉冲信号胃液分泌—每日分泌1500~2500ml胃液，其主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，12三、十二指肠的解剖和生理球部三、十二指肠的解剖和生理球部13十二指肠的生理十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、胰胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。十二指肠的生理十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘14第二节

胃十二指肠溃疡

的外科治疗第二节

胃十二指肠溃疡

的外科治疗15一、概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。(gastroduodenalulcer)因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(pepticulcer)。近年来，对溃疡病病因的认识、诊断和治疗已发生了很大的改变。一、概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃16概述纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科手术治疗的溃疡病病人较前显著减少。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病病人以及胃溃疡恶性变等情况。概述纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的合17病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖纤维或脓性呈灰白或灰黄色胎膜。胃溃疡—胃小弯、胃角、胃窦部与胃体。十二指肠溃疡—球部。病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁18发病机理幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌感染。胃酸分泌过多与遗传因素有关。非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其它致病因素发病机理幽门螺杆菌感染19溃疡病的诊断病史——周期性发作的节律性上腹痛体检上消化道造影纤维胃镜幽门螺杆菌检测溃疡病的诊断病史——周期性发作的节律性上腹痛20二、十二指肠溃疡的外科治疗适应证：十二指肠溃疡出现严重并发症（急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻）；经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡；溃疡病病程漫长者。手术方法：穿孔修补胃大部切除和选择性或高选迷走神经切断术迷走神经干切断家幽门成形或胃窦切除二、十二指肠溃疡的外科治疗适应证：21三、胃溃疡的外科治疗胃溃疡分型Ⅰ型—低胃酸，位于胃小弯切迹附近Ⅱ型—高胃酸，合并十二指肠溃疡Ⅲ型—高胃酸，位于幽门与应用非甾体类抗炎药物有关Ⅳ型—低胃酸，位于胃上部，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔三、胃溃疡的外科治疗胃溃疡分型22胃溃疡的外科治疗手术适应证：内科治疗无效或短期内复发者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔者；胃十二指肠复合型溃疡；不能除外恶变或已经恶变者。手术方式：穿孔修补术；胃大部切除术迷走神经切断术胃溃疡的外科治疗手术适应证：23胃大部切除术的适应证手术绝对适应证：溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。溃疡病有恶变可疑者。

胃大部切除术的适应证手术绝对适应证：24胃大部切除术的适应证手术相对适应证：多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。胃大部切除术的适应证手术相对适应证：25胃大部切除术的禁忌证单纯性溃疡无严重的并发症。年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。胃大部切除术的禁忌证单纯性溃疡无严重的并发症。26胃迷走神经切断术的适应证

胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者。胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。

胃迷走神经切断术的适应证胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡27外科治疗溃疡病的理论根据（一）

1．外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。2．切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。外科治疗溃疡病的理论根据（一）1．外科切除溃疡病灶后，根28外科治疗溃疡病的理论根据（二）3．减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸，这也可减少溃疡再发的可能。4．增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。外科治疗溃疡病的理论根据（二）3．减少胃酸的分泌，由于胃体29外科治疗溃疡病的理论根据（三）5．缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。6．胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。7．迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。外科治疗溃疡病的理论根据（三）5．缩短食物在胃内停留时间，30四、胃大部切除术胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：切除了大部分胃壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除了胃窦部减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除了溃疡本身及溃疡的好发部位四、胃大部切除术胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：31胃切除的范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。高泌酸的十二指肠溃疡与Ⅱ、Ⅲ型为溃疡切除范围应不少于胃的60%，低泌酸的Ⅰ性胃溃疡则可略小（50%左右）。解剖标志：从胃小弯胃左动脉第一降支到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支的连线。胃切除的范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3~3/4，包括胃体32溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如切除困难可考虑旷置。理由：毕Ⅱ式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如切除困33毕罗（Billroth）氏Ⅰ式

胃大部切除术

是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。

毕罗（Billroth）氏Ⅰ式

胃大部切除术是在胃大部切除34毕罗（Billroth）氏Ⅰ式

胃大部切除术

毕罗（Billroth）氏Ⅰ式

胃大部切除术

35毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术

是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术是在胃大部切除36毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术临床上应用较广，37毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术38胃大部切除术的原则（一）1．胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2／3～3／4为宜。

2．吻合口大小

吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。3．吻合口与横结肠的关系胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。胃大部切除术的原则（一）1．胃切除范围胃切除太多可能影39胃大部切除术的原则（二）4．近端空肠的长度因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。5．近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。胃大部切除术的原则（二）4．近端空肠的长度因空肠近端粘40五、胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。胃迷走神经切断术按照阻断水平不同，分为三种类型：五、胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单纯性溃41迷走神经干切断术

此种术式是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除5～6厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50％）切除术。

迷走神经干切断术此种术式是最早提出来的术式。约在食管裂孔水42迷走神经干切断术缺点：1.由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。2.胃张力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓，胃内容物潴留。3.顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多，目前临术上很少应用。迷走神经干切断术缺点：43迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术44选择性迷走神经切断术

将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断,从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：①幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。

选择性迷走神经切断术将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同45选择性迷走神经切断术选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。

选择性迷走神经切断术选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术46选择性迷走神经切断术选测性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选测性迷走神经切断术47高选择性胃迷走神经切断术

此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端5～7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终末支。高选择性胃迷走神经切断术此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁48高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术49高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术的优点：1.消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。2.保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。3.保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。4.保留了胃的正常容积，不影响进食量。5.手术较胃大部切除术简单安全，操作不比选择性迷走神经切断术复杂。高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术的优点：50高选择性胃迷走神经切断术这是一种新发展起来的手术，应用日益增多。从理论上讲，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生也没有解决，所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。

高选择性胃迷走神经切断术这是一种新发展起来的手术，应用日益增51六、术后并发症各类胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症。术后早期出现的并发症如出血、感染、吻合口瘘等大多与手术操作不当有关；术后远期发生的一些并发症如碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍等则常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。六、术后并发症各类胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症。术后52胃大部切除术后并发症（一）术后胃出血胃排空障碍十二指肠残端破裂

胃肠吻合口破裂或瘘

胃大部切除术后的梗阻现象

吻合口梗阻

输入空肠袢梗阻

输出空肠袢梗阻

胃大部切除术后并发症（一）术后胃出血53胃大部切除术后并发症（二）胃大部切除术后倾倒综合症早期倾倒综合症

晚期倾倒综合症

吻合口溃疡

碱性反流性胃炎

营养障碍消瘦贫血胃大部切除术后并发症（二）胃大部切除术后倾倒综合症54输入空肠袢梗阻输入襻在吻合口处形成锐角

输入襻过长空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻

输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝输入空肠袢梗阻输入襻在吻合输入襻过长空肠系膜牵55早期与晚期倾倒症之鉴别

早期倾倒症晚期倾倒症发病率12％5．2％发作时间术后不久术后半年左右与饮食的关系食后立即发生食后2～3小时发作病发时间30～45分钟30～40分钟病程长短持续不定通常2～5年消失主要症状上腹胀闷、出汗、四肢颤斗、头晕

发热感、心跳上腹腔虚感、恶心诱发原因过量食物糖类食物缓解方法平卧休息进食特别是糖加重素因

更多的食物

运动可能的发病原理

内脏神经的机械性牵引刺激

低血糖

早期与晚期倾倒症之鉴别56七、溃疡病的并发症溃疡病急性穿孔

溃疡病大出血幽门梗阻溃疡恶变七、溃疡病的并发症溃疡病急性穿孔57第三节

胃癌及其他胃肿瘤

第三节

胃癌及其他胃肿瘤58一、胃癌在全球范围内，胃癌（gastriccarcinoma)发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女型恶性肿瘤中居第四位。我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，年平均死亡率为25.53/10万，好发年龄为50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌的治疗到目前为止，效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚，不能在其发病前加以预防；另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人，疗效自然欠佳。因此早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。一、胃癌在全球范围内，胃癌（gastriccarcinom59病因胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：地域环境及饮食生活因素；幽门螺杆菌感染；癌前病变；遗传和基因。病因胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病60胃癌的病理分型早期胃癌（胃癌仅限于粘膜或粘膜下层）Ⅰ型——隆起型，癌灶突向胃腔Ⅱ型——浅表型，又分为三个亚型Ⅱa——浅表隆起型Ⅱb——浅表平坦型Ⅱc——浅表凹陷型Ⅲ型——凹陷型胃癌的病理分型早期胃癌61胃癌的病理分型进展期胃癌癌组织超出粘膜下层进入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中晚期胃癌统称为进展期胃癌。临床分型：Ⅰ型——结节型Ⅱ型——溃疡限局型Ⅲ型——溃疡浸润性Ⅳ型——弥漫浸润型胃癌的病理分型进展期胃癌62胃癌的组织学分型世界卫生组织1979年提出的国际分类法，将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型：普通型——乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊型——腺鳞癌、磷状细胞癌、类癌、未分化癌等。胃癌的组织学分型世界卫生组织1979年提出的国63胃癌的扩散与转移直接浸润——网膜、结肠、肝、脾、胰腺等血行转移——肝、肺、胰、骨骼等腹膜种植转移——腹膜和脏器浆膜上淋巴转移——是胃癌的主要转移途径胃癌的扩散与转移直接浸润——网膜、结肠、肝、脾、胰腺等64胃的淋巴结分组①贲门右②贲门左③胃小弯⑦胃左动脉旁⑧肝总动脉旁⑨腹腔动脉旁

⑩脾门⑪脾动脉旁⑫肝十二指肠韧带内④胃大弯⑤幽门上⑥幽门下⑬胰后⑭肠系膜上动脉旁⑮结肠中动脉旁

⒃腹主动脉旁胃的淋巴结分组65不同部位胃癌各站淋巴结的划分站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）第二站（N2）第三站（N3）1，2，3，4，5，67，8，9，10，1112，13，143，4，5，61，7，8，92，10，11，12，13，141，3，4，5，62，7，8，9，10，1112，13，141，2，3，45，6，7，8，9，10，1112，13，14不同部位胃癌各站淋巴结的划分站别全胃窦部体部66胃癌的手术治疗为目前治疗胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。手术类型：根治性切除姑息性切除胃肠短路术胃癌的手术治疗为目前治疗胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈进展67根治性切除术称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同，而分为不同的四种根治术：未将第一站淋巴结完全清除的称R0；将第一站淋巴结完全清除为R1；同样清除全部第二站或第三站淋巴的，称为R2或R3术式。

根治性切除术称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连68绝对根治与相对根治根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系，区分为绝对根治与相对根治二种，绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3根治，即谓绝对根治。如仅作R1手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结，但只能认为是相对根治。

绝对根治与相对根治根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关69根治性切除术一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2／3～3／4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。根治性切除术一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的70严格掌握手术适应证由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高，所以应严格掌握手术适应证，如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术，并不能提高胃癌的生存率。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应作扩大根治术。严格掌握手术适应证由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发71关于早期胃癌的手术问题

以往均主张作R2术式。近年来。随着早期胃癌病例的不断增多，手术经验的日益丰富，积累了较多的临床资料。目前认为：早期胃癌的手术方式，粘膜内癌应作R1术式，粘膜下癌作R2手术；小于2厘米的息肉状粘膜内癌，作癌肿局部切除或R0术式已完全足够。关于早期胃癌的手术问题以往均主张作R2术式。近年来。随着早72姑息性切除

对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，剖腹发现癌肿不能根治时，如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为，有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活5年以上，甚至5年生存率可达11％左右。姑息性切除对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性73短路手术

如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。

短路手术如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗74胃癌的化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，但如病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁者，应辅助化疗。胃癌的化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期75常用的胃癌化疗药物口服化疗药——替家氟（喃氟啶FT207）、优福定（复方喃氟啶）、氟铁龙（去氧氟尿苷）等。静脉化疗药——氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、阿霉素（ADM）、依托泊苷（VP-16）、甲酰四氢叶酸钙（CF）等。常用的胃癌化疗药物口服化疗药——替家氟（喃氟啶FT207）、76常用的胃癌化疗方案FAM方案（6周为一个疗程）氟尿嘧啶（5-FU）600mg/m2，第1、2、5、6周用药；阿霉素（ADM）30mg/m2，第1、5周用药；丝裂霉素（MMC）10mg/m2，第1周用药。MF方案（1个月为一疗程）丝裂霉素（MMC）8~10mg/m2，第1天；氟尿嘧啶（5-FU）500~700mg/m2/日，连续5天。ELP方案（3~4周为一个疗程）甲酰四氢叶酸钙（CF）200mg/m2，第1~3天；氟尿嘧啶（5-FU）500mg/m2，第1~3天；依托泊苷（VP-16）120mg/m2，第1~3天。常用的胃癌化疗方案FAM方案（6周为一个疗程）77胃癌的预后胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学特性以及治疗措施有关。早期胃癌比进展期胃癌癌预后好。根据大宗病例报告，实行规范治疗Ⅰ期胃癌的5年存活率为82～%95%，Ⅱ期为55%，Ⅲ期为15%～30%，而Ⅳ期仅为2%。提高早期诊断率将显著改善胃癌的5年生存率。胃癌的预后胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学78谢谢各位！未来的北京安贞医院谢谢各位！未来的北京安贞医院79胃十二指肠疾病首都医科大学附属北京安贞医院外科教研室伍冀湘胃十二指肠疾病首都医科大学附属北京安贞医院80第一节

解剖生理概要

第一节

解剖生理概要

81一、胃的解剖胃的解剖与分区一、胃的解剖胃的解剖与分区82胃的韧带胃与周围器官有韧带相连结,包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贲门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。胃的韧带胃与周围器官有韧带相连结,包括胃膈韧带、肝胃83胃的血管胃的血管84胃的淋巴引流腹腔淋巴结群—胃小弯上部幽门上淋巴结群—胃小弯下部幽门下淋巴结群—胃大弯右侧胰脾淋巴结群—胃大弯左侧胃的淋巴引流腹腔淋巴结群—胃小弯上部85胃的淋巴引流胃的淋巴引流86胃的神经胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包括交感神经与副交感神经。交感神经—来自腹腔神经丛的节后纤维，与动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉。副交感神经—来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。胃的神经胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包括交感神经与副交87迷走神经左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，最后的3~4终末支，在距幽门约5~7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能。高选迷走神经切断术以此作为保留分支的标志。迷走神经左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出88胃的迷走神经胃的迷走神经89胃壁的结构浆膜层肌层粘膜下层粘膜层

小弯胃壁的结构90二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。胃的运动—3次/分钟脉冲信号胃液分泌—每日分泌1500~2500ml胃液，其主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，91三、十二指肠的解剖和生理球部三、十二指肠的解剖和生理球部92十二指肠的生理十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、胰胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。十二指肠的生理十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘93第二节

胃十二指肠溃疡

的外科治疗第二节

胃十二指肠溃疡

的外科治疗94一、概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。(gastroduodenalulcer)因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(pepticulcer)。近年来，对溃疡病病因的认识、诊断和治疗已发生了很大的改变。一、概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃95概述纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科手术治疗的溃疡病病人较前显著减少。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病病人以及胃溃疡恶性变等情况。概述纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的合96病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖纤维或脓性呈灰白或灰黄色胎膜。胃溃疡—胃小弯、胃角、胃窦部与胃体。十二指肠溃疡—球部。病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁97发病机理幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌感染。胃酸分泌过多与遗传因素有关。非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其它致病因素发病机理幽门螺杆菌感染98溃疡病的诊断病史——周期性发作的节律性上腹痛体检上消化道造影纤维胃镜幽门螺杆菌检测溃疡病的诊断病史——周期性发作的节律性上腹痛99二、十二指肠溃疡的外科治疗适应证：十二指肠溃疡出现严重并发症（急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻）；经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡；溃疡病病程漫长者。手术方法：穿孔修补胃大部切除和选择性或高选迷走神经切断术迷走神经干切断家幽门成形或胃窦切除二、十二指肠溃疡的外科治疗适应证：100三、胃溃疡的外科治疗胃溃疡分型Ⅰ型—低胃酸，位于胃小弯切迹附近Ⅱ型—高胃酸，合并十二指肠溃疡Ⅲ型—高胃酸，位于幽门与应用非甾体类抗炎药物有关Ⅳ型—低胃酸，位于胃上部，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔三、胃溃疡的外科治疗胃溃疡分型101胃溃疡的外科治疗手术适应证：内科治疗无效或短期内复发者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔者；胃十二指肠复合型溃疡；不能除外恶变或已经恶变者。手术方式：穿孔修补术；胃大部切除术迷走神经切断术胃溃疡的外科治疗手术适应证：102胃大部切除术的适应证手术绝对适应证：溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。溃疡病有恶变可疑者。

胃大部切除术的适应证手术绝对适应证：103胃大部切除术的适应证手术相对适应证：多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。胃大部切除术的适应证手术相对适应证：104胃大部切除术的禁忌证单纯性溃疡无严重的并发症。年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。胃大部切除术的禁忌证单纯性溃疡无严重的并发症。105胃迷走神经切断术的适应证

胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者。胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。

胃迷走神经切断术的适应证胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡106外科治疗溃疡病的理论根据（一）

1．外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。2．切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。外科治疗溃疡病的理论根据（一）1．外科切除溃疡病灶后，根107外科治疗溃疡病的理论根据（二）3．减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸，这也可减少溃疡再发的可能。4．增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。外科治疗溃疡病的理论根据（二）3．减少胃酸的分泌，由于胃体108外科治疗溃疡病的理论根据（三）5．缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。6．胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。7．迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。外科治疗溃疡病的理论根据（三）5．缩短食物在胃内停留时间，109四、胃大部切除术胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：切除了大部分胃壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除了胃窦部减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除了溃疡本身及溃疡的好发部位四、胃大部切除术胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：110胃切除的范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。高泌酸的十二指肠溃疡与Ⅱ、Ⅲ型为溃疡切除范围应不少于胃的60%，低泌酸的Ⅰ性胃溃疡则可略小（50%左右）。解剖标志：从胃小弯胃左动脉第一降支到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支的连线。胃切除的范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3~3/4，包括胃体111溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如切除困难可考虑旷置。理由：毕Ⅱ式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如切除困112毕罗（Billroth）氏Ⅰ式

胃大部切除术

是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。

毕罗（Billroth）氏Ⅰ式

胃大部切除术是在胃大部切除113毕罗（Billroth）氏Ⅰ式

胃大部切除术

毕罗（Billroth）氏Ⅰ式

胃大部切除术

114毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术

是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术是在胃大部切除115毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术临床上应用较广，116毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

胃大部切除术117胃大部切除术的原则（一）1．胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2／3～3／4为宜。

2．吻合口大小

吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。3．吻合口与横结肠的关系胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。胃大部切除术的原则（一）1．胃切除范围胃切除太多可能影118胃大部切除术的原则（二）4．近端空肠的长度因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。5．近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。胃大部切除术的原则（二）4．近端空肠的长度因空肠近端粘119五、胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。胃迷走神经切断术按照阻断水平不同，分为三种类型：五、胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单纯性溃120迷走神经干切断术

此种术式是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除5～6厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50％）切除术。

迷走神经干切断术此种术式是最早提出来的术式。约在食管裂孔水121迷走神经干切断术缺点：1.由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。2.胃张力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓，胃内容物潴留。3.顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多，目前临术上很少应用。迷走神经干切断术缺点：122迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术123选择性迷走神经切断术

将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断,从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：①幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。

选择性迷走神经切断术将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同124选择性迷走神经切断术选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。

选择性迷走神经切断术选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术125选择性迷走神经切断术选测性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选测性迷走神经切断术126高选择性胃迷走神经切断术

此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端5～7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终末支。高选择性胃迷走神经切断术此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁127高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术128高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术的优点：1.消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。2.保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。3.保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。4.保留了胃的正常容积，不影响进食量。5.手术较胃大部切除术简单安全，操作不比选择性迷走神经切断术复杂。高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术的优点：129高选择性胃迷走神经切断术这是一种新发展起来的手术，应用日益增多。从理论上讲，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生也没有解决，所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。

高选择性胃迷走神经切断术这是一种新发展起来的手术，应用日益增130六、术后并发症各类胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症。术后早期出现的并发症如出血、感染、吻合口瘘等大多与手术操作不当有关；术后远期发生的一些并发症如碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍等则常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。六、术后并发症各类胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症。术后131胃大部切除术后并发症（一）术后胃出血胃排空障碍十二指肠残端破裂

胃肠吻合口破裂或瘘

胃大部切除术后的梗阻现象

吻合口梗阻

输入空肠袢梗阻

输出空肠袢梗阻

胃大部切除术后并发症（一）术后胃出血132胃大部切除术后并发症（二）胃大部切除术后倾倒综合症早期倾倒综合症

晚期倾倒综合症

吻合口溃疡

碱性反流性胃炎

营养障碍消瘦贫血胃大部切除术后并发症（二）胃大部切除术后倾倒综合症133输入空肠袢梗阻输入襻在吻合口处形成锐角

输入襻过长空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻

输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝输入空肠袢梗阻输入襻在吻合输入襻过长空肠系膜牵134早期与晚期倾倒症之鉴别

早期倾倒症晚期倾倒症发病率12％5．2％发作时间术后不久术后半年左右与饮食的关系食后立即发生食后2～3小时发作病发时间30～45分钟30～40分钟病程长短持续不定通常2～5年消失主要症状上腹胀闷、出汗、四肢颤斗、头晕

发热感、心跳上腹腔虚感、恶心诱发原因过量食物糖类食物缓解方法平卧休息进食特别是糖加重素因

更多的食物

运动可能的发病原理

内脏神经的机械性牵引刺激

低血糖

早期与晚期倾倒症之鉴别135七、溃疡病的并发症溃疡病急性穿孔

溃疡病大出血幽门梗阻溃疡恶变七、溃疡病的并发症溃疡病急性穿孔136第三节

胃癌及其他胃肿瘤

第三节

胃癌及其他胃肿瘤137一、胃癌在全球范围内，胃癌（gastriccarcinoma)发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女型恶性肿瘤中居第四位。我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，年平均死亡率为25.53/10万，好发年龄为50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌的治疗到目前为止，效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚，不能在其发病前加以预防；另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人，疗效自然欠佳。因此早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。一、胃癌在全球范围内，胃癌（gastriccarcinom138病因胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：地域环境及饮食生活因素；幽门螺杆菌感染；癌前病变；遗传和基因。病因胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病139胃癌的病理分型早期胃癌（胃癌仅限于粘膜或粘膜下层）Ⅰ型——隆起型，癌灶突向胃腔Ⅱ型——浅表型，又分为三个亚型Ⅱa——浅表隆起型Ⅱb——浅表平坦型Ⅱc——浅表凹陷型Ⅲ型——凹陷型胃癌的病理分型早期胃癌140胃癌的病理分型进展期胃癌癌组织超出粘膜下层进入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中晚期胃癌统称为进展期胃癌。临床分型：Ⅰ型——结节型Ⅱ型——溃疡限局型Ⅲ型——溃疡浸润性Ⅳ型——弥漫浸润型胃癌的病理分型进展期胃癌141胃癌的组织学分型世界卫生组织1979年提出的国际分类法，将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型：普通型——乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊型——腺鳞癌、磷状细胞癌、类癌、未分化癌等。胃癌的组织学分型世界卫生组织1979年提出的国142胃癌的扩散与转移直接浸润——网膜、结肠、肝、脾、胰腺等血行转移——肝、肺、胰、骨骼等腹膜种植转移——腹膜和脏器浆膜上淋巴转移——是胃癌的主要转移途径胃癌的扩散与转移直接浸润——网膜、结肠、肝、脾、胰腺等143胃的淋巴结分组①贲门右②贲门左③胃小弯⑦胃左动脉旁⑧肝总动脉旁⑨腹腔动脉旁

⑩脾门⑪脾动脉旁⑫肝十二指肠韧带内④胃大弯⑤幽门上⑥幽门下⑬胰后⑭肠系膜上动脉旁⑮结肠中动脉旁

⒃腹主动脉旁胃的淋巴结分组144不同部位胃癌各站淋巴结的划分站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）第二站（N2）第三站（N3）1，2，3，4，5，67，8，9，10，1112，13，143，4，5，61，7，8，92，10，11，12，13，14