血管活性药物在感染性休克中的应用课件

血管活性药物在感染性休克中的应用四川大学华西医院感染性疾病中心马元吉2012年5月11日血管活性药物在感染性休克中的应用四川大学华西医院感染性疾病中2内容

相关概念、发病机制病理生理及临床表现血管活性药物的应用

缩血管药物的应用

扩血管药物的应用2内容相关概念、发病机制3相关概念

感染（Infection）全身炎症反应综合征（SIRS）

体温心率呼吸频率/PaCO2

白细胞水平

脓毒症（Sepsis）

Infection→SIRS

严重脓毒症（SevereSepsis）

Sepsis＋器官功能障碍/组织灌注不良/低血压脓毒性休克（SepticShock）

SevereSepsis＋充分液体复苏后仍持续低血压多器官功能不全综合征（MODS）3相关概念感染（Infection）4活性氧蛋白水解酶促炎介质—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF

肽类，胺类，粘附分子感染炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬，血小板，内皮细胞炎症介质局部炎症正反馈形成恶性循环全身性炎症反应综合征（SIRS）MODS严重发病机制：炎症失控学说4活性氧感染炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬，炎症介质局部5炎症失控学说抗炎反应促炎反应轻度感染，炎症局限抗炎反应促炎反应严重感染，炎症失控5炎症失控学说抗炎反应促炎反应轻度感染，炎症局限抗炎反应促炎6病理生理

特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足后果：微循环障碍器官功能障碍本质：氧输送不足和氧耗增加氧输送氧耗6病理生理特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足氧输送氧耗7微循环障碍理论与临床表现

休克早期（痉挛期、缺血缺氧期）

儿茶酚胺、病原体毒素等致毛细血管前括约肌α受体兴奋

→大多有交感兴奋的症状，脉压小休克中期（扩张期、淤血缺氧期）

组胺、缓解肽、NO等扩张血管、降低α受体兴奋性

→低血压、酸中毒休克晚期（麻痹期、衰竭期）

→DIC、多器官功能不全/衰竭

7微循环障碍理论与临床表现休克早期（痉挛期、缺血缺氧期）

8独立预后指标IntensiveCareMed.2005.31(8):1066-71预后不良：MAP＜

65mmHg

SvO2

＜

70%

CVP＜

8mmH2O8独立预后指标IntensiveCareMed.2009预后N180372020107IntensiveCareMed.2009.35(7):1225-33

器官血流自主调节：MAP60-65mmHg9预后N180372020107IntensiveCare10感染性休克的治疗原则

针对病因治疗：抗感染治疗

早期：1h内

恰当：基于本地耐药监测的经验治疗（之后根据培养结果目标治疗）针对发病机制治疗：缓解失控的炎症

小剂量糖皮质激素

重组人活化蛋白C

乌司他丁+胸腺肽针对病理生理治疗：增加氧输送、降低氧耗氧输送氧耗10感染性休克的治疗原则针对病因治疗：抗感染治疗

11氧输送（Hb结合O2+溶解O2）Hb×1.34×SaO2氧输送（DO2）＝动脉血氧含量（CaO2）×全身血流量前负荷（左室舒张末期压）

后负荷（外周血管阻力）

心肌收缩能力（每搏输出量×心率）氧输送：肺通气、肺换气、Hb运输O2、Hb释放O211氧输送（Hb结合O2+溶解O2）Hb×1.34×SaO12针对病理生理治疗提高氧输送：提高SaO2：氧疗提高Hb：酌情输RBC悬液

提高前负荷：液体复苏调节后负荷：血管活性药物改善心功能降低氧耗：镇静镇痛12针对病理生理治疗提高氧输送：降低氧耗：13血管活性药物：缩血管药物

去甲肾上腺素（NE）

激动小动脉α受体→外周血管阻力增高、血压升高多巴胺（DA）

小剂量：激动多巴胺受体→肾、肠血管扩张

中剂量：激动β1受体、促进去甲肾上腺素释放→血压升高，但外周血管阻力未变

大剂量：激动α受体→外周血管阻力增高、血压升高血管加压素（AVP）

激动血管平滑肌V1受体→外周血管阻力增高、血压升高13血管活性药物：缩血管药物去甲肾上腺素（NE）

14

阿托品、山莨菪碱

阻断M胆碱受体，使血管（尤其是微血管）平滑肌松弛，解除血管痉挛硝酸甘油

直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少血管活性药物：扩血管药物14阿托品、山莨菪碱

阻断M胆碱受体，使血管（尤15缩血管药物：使用时机应具备以下三条：充分补液

30min内输注1000ml晶体或300-500ml胶体

也许更多

MAP＜65mmHgCVP

8-12mmH2O：缩血管药物

＜8mmH2O：继续补液，缩血管药物

＞12mmH2O：改善心功能CritCareMed.2008.36(1):296-32715缩血管药物：使用时机应具备以下三条：CritCare16MAP≥65mmHg：越大越好？CritCareMed.2000.28(8):2729-32CritCare.2009.13(3):R9216MAP≥65mmHg：越大越好？CritCare17多种休克患者

总体病死率：NE组和DA组无差异

多中心RCT

低容量性休克

心源性休克

感染性休克

28天病死率

NE组：48.5%

DA组：52.5%NEnglJMed.2010.362(9):779-89

17多种休克患者

总体病死率：NE组和DA组无差异多中心R18多种休克患者

总体副作用：和NE组相比，DA组心律失常更多去甲肾上腺素（N=821）多巴胺

（N=858）P心律失常12.4%24.1%＜0.001心肌梗死3.0%2.2%0.29皮肤局部缺血4.1%6.5%0.09动脉闭塞2.4%2.7%0.12肾脏替代治疗7.4%7.3%无需肾脏替代治疗天数（随访28天）14.0±12.3d12.8±12.4d0.07NEnglJMed.2010.362(9):779-89

18多种休克患者

总体副作用：和NE组相比，DA组心律失常更19多种休克患者

亚组病死率：感染性休克NE组和DA组间无差异NEnglJMed.2010.362(9):779-89

N=1044N=1679N=280N=26319多种休克患者

亚组病死率：感染性休克NE组和DA组间无差20感染性休克

Meta分析：和NE组相比，DA组病死率更多CritCareMed.2012.40(3):725-3020感染性休克

Meta分析：和NE组相比，DA组病死率更多21感染性休克患者存在相对AVP缺乏Circulation1997;95:1122-112521感染性休克患者存在相对AVP缺乏Circulation22VASST试验：小剂量AVP对感染性休克的影响

多中心RCT

入选：感染性休克且需NE≥5μg/min维持血压者分组：AVP组：0.01-0.03U/min

NE组：5-15μg/min

若AVP0.03U/min、NE15μg/min时MAP未达65-75mmHg，

则加用开放标签的升压药（不用AVP）使MAP达标NEnglJMed.2008.358(9):877-87

22VASST试验：小剂量AVP对感染性休克的影响多中心R23VASST试验：基线NEnglJMed.2008.358(9):877-87

23VASST试验：基线NEnglJMed.200824VASST试验

总体病死率：AVP组和NE组无差异28天病死率

NE组：39.3%

AVP组：35.4%90天病死率

NE组：49.6%

AVP组：43.9%NEnglJMed.2008.358(9):877-87

24VASST试验

总体病死率：AVP组和NE组无差异2825NEnglJMed.2008.358(9):877-87

VASST试验

总体副作用：AVP组和NE组无差异25NEnglJMed.2008.358(9):26NEnglJMed.2008.358(9):877-87

定义：严重休克：入组时NE≥

15μg/min

较重休克：入组时NE=5~14μg/minVASST试验

根据疾病严重程度分层的病死率26NEnglJMed.2008.358(9):27VASST试验

根据Scr分层IntensiveCareMed.2010.36(1):83-91

27VASST试验

根据Scr分层IntensiveCar28Non-AKIRiskInjuryFailureVASST试验

对肾功能的影响IntensiveCareMed.2010.36(1):83-91

P=0.02AVPNE28Non-AKIRiskInjuryFailureVASS29VASST试验

根据Scr分层的病死率IntensiveCareMed.2010.36(1):83-91

P=0.01160/15553/5362/6882/9725/24N28天病死率29VASST试验

根据Scr分层的病死率Intensive30VASST试验

Risk层效果IntensiveCareMed.2010.36(1):83-91

NEAVPP=0.00730VASST试验

Risk层效果IntensiveCar31联合使用NE和AVP前瞻性对照研究：28天病死率无差异

使用AVP可减少NE剂量IntensiveCareMed.2010.36(1):57-65前瞻性对照研究：副作用无差异31联合使用NE和AVP前瞻性对照研究：28天病死率无差异

32NE较DA安全合并急性肾损伤：小剂量AVP联合NE较单用NE更具优势较轻的感染性休克：小剂量AVP联合NE较单用NE有一定优势小剂量AVP可减少NE使用剂量潜在的加重微循环障碍的风险、血压回升≠休克逆转缩血管药物32NE较DA安全缩血管药物33缩血管药物：用法用量充分补液、MAP未达标、CVP不高时使用去甲肾上腺素（NE）

NE0.3mg/kg+NS定容至50ml

1ml/h（0.1μg/kg.min）起始，每10min调节1次多巴胺（DA）

DA3mg/kg+NS定容至50ml

2ml/h（2μg/kg.min）起始，每10min调节1次，最大20ml/h

血管加压素（AVP），配合去甲肾上腺素使用

垂体后叶素30U+NS定容至50ml

1ml/h（0.01U/min）起始，每10min调节1次，最大3ml/h33缩血管药物：用法用量充分补液、MAP未达标、CVP不高时34扩血管药物：阿托品类药物无RCT历史对照研究：充分补液后使用阿托品类药物爆发性流行性脑膜炎病死率

1955-1959年：66.9%

1965-1971年：12.4%

中毒性菌痢病死率

1958年之前：20-30%

1965-1971年：0.5%Resuscitation.1983.10(3):149-5134扩血管药物：阿托品类药物无RCTResuscitatio35扩血管药物：硝酸甘油CritCareMed.2010.38(1):93-100硝酸甘油组N=35安慰剂组N=35P小微血管平均血流指数2.712.710.80中微血管平均血流指数3.002,860.21大微血管平均血流指数3.003.000.06病死率34.3%14.2%0.09RCT，感染性休克实现血流动力学复苏后35扩血管药物：硝酸甘油CritCareMed.20136扩血管药物

阿托品类药物：有一定效果但需要更多的依据

充分补液后试用

山莨菪碱：10-20mgiv，每10min一次，直至阿托品化或休克缓解硝酸甘油：

不支持改善微循环，增加病死率风险36扩血管药物阿托品类药物：37

感染性休克的特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足

感染性休克的本质：氧输送不足、氧耗增加

感染性休克的治疗：抗感染治疗、缓解失控的炎症、增加氧输送并降低氧耗缩血管药物的应用：潜在的加重微循环障碍的风险、血压回升≠休克逆转

推荐充分补液后MAP未达标且CVP不高时使用

NE较DA安全

小剂量AVP联合NE在某些情况下具有一定优势扩血管药物的应用：阿托品类药有一定效果但需要更多依据，充分补液后试用小结37感染性休克的特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足

38

谢谢38血管活性药物在感染性休克中的应用四川大学华西医院感染性疾病中心马元吉2012年5月11日血管活性药物在感染性休克中的应用四川大学华西医院感染性疾病中40内容

相关概念、发病机制病理生理及临床表现血管活性药物的应用

缩血管药物的应用

扩血管药物的应用2内容相关概念、发病机制41相关概念

感染（Infection）全身炎症反应综合征（SIRS）

体温心率呼吸频率/PaCO2

白细胞水平

脓毒症（Sepsis）

Infection→SIRS

严重脓毒症（SevereSepsis）

Sepsis＋器官功能障碍/组织灌注不良/低血压脓毒性休克（SepticShock）

SevereSepsis＋充分液体复苏后仍持续低血压多器官功能不全综合征（MODS）3相关概念感染（Infection）42活性氧蛋白水解酶促炎介质—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF

肽类，胺类，粘附分子感染炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬，血小板，内皮细胞炎症介质局部炎症正反馈形成恶性循环全身性炎症反应综合征（SIRS）MODS严重发病机制：炎症失控学说4活性氧感染炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬，炎症介质局部43炎症失控学说抗炎反应促炎反应轻度感染，炎症局限抗炎反应促炎反应严重感染，炎症失控5炎症失控学说抗炎反应促炎反应轻度感染，炎症局限抗炎反应促炎44病理生理

特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足后果：微循环障碍器官功能障碍本质：氧输送不足和氧耗增加氧输送氧耗6病理生理特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足氧输送氧耗45微循环障碍理论与临床表现

休克早期（痉挛期、缺血缺氧期）

儿茶酚胺、病原体毒素等致毛细血管前括约肌α受体兴奋

→大多有交感兴奋的症状，脉压小休克中期（扩张期、淤血缺氧期）

组胺、缓解肽、NO等扩张血管、降低α受体兴奋性

→低血压、酸中毒休克晚期（麻痹期、衰竭期）

→DIC、多器官功能不全/衰竭

7微循环障碍理论与临床表现休克早期（痉挛期、缺血缺氧期）

46独立预后指标IntensiveCareMed.2005.31(8):1066-71预后不良：MAP＜

65mmHg

SvO2

＜

70%

CVP＜

8mmH2O8独立预后指标IntensiveCareMed.20047预后N180372020107IntensiveCareMed.2009.35(7):1225-33

器官血流自主调节：MAP60-65mmHg9预后N180372020107IntensiveCare48感染性休克的治疗原则

针对病因治疗：抗感染治疗

早期：1h内

恰当：基于本地耐药监测的经验治疗（之后根据培养结果目标治疗）针对发病机制治疗：缓解失控的炎症

小剂量糖皮质激素

重组人活化蛋白C

乌司他丁+胸腺肽针对病理生理治疗：增加氧输送、降低氧耗氧输送氧耗10感染性休克的治疗原则针对病因治疗：抗感染治疗

49氧输送（Hb结合O2+溶解O2）Hb×1.34×SaO2氧输送（DO2）＝动脉血氧含量（CaO2）×全身血流量前负荷（左室舒张末期压）

后负荷（外周血管阻力）

心肌收缩能力（每搏输出量×心率）氧输送：肺通气、肺换气、Hb运输O2、Hb释放O211氧输送（Hb结合O2+溶解O2）Hb×1.34×SaO50针对病理生理治疗提高氧输送：提高SaO2：氧疗提高Hb：酌情输RBC悬液

提高前负荷：液体复苏调节后负荷：血管活性药物改善心功能降低氧耗：镇静镇痛12针对病理生理治疗提高氧输送：降低氧耗：51血管活性药物：缩血管药物

去甲肾上腺素（NE）

激动小动脉α受体→外周血管阻力增高、血压升高多巴胺（DA）

小剂量：激动多巴胺受体→肾、肠血管扩张

中剂量：激动β1受体、促进去甲肾上腺素释放→血压升高，但外周血管阻力未变

大剂量：激动α受体→外周血管阻力增高、血压升高血管加压素（AVP）

激动血管平滑肌V1受体→外周血管阻力增高、血压升高13血管活性药物：缩血管药物去甲肾上腺素（NE）

52

阿托品、山莨菪碱

阻断M胆碱受体，使血管（尤其是微血管）平滑肌松弛，解除血管痉挛硝酸甘油

直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少血管活性药物：扩血管药物14阿托品、山莨菪碱

阻断M胆碱受体，使血管（尤53缩血管药物：使用时机应具备以下三条：充分补液

30min内输注1000ml晶体或300-500ml胶体

也许更多

MAP＜65mmHgCVP

8-12mmH2O：缩血管药物

＜8mmH2O：继续补液，缩血管药物

＞12mmH2O：改善心功能CritCareMed.2008.36(1):296-32715缩血管药物：使用时机应具备以下三条：CritCare54MAP≥65mmHg：越大越好？CritCareMed.2000.28(8):2729-32CritCare.2009.13(3):R9216MAP≥65mmHg：越大越好？CritCare55多种休克患者

总体病死率：NE组和DA组无差异

多中心RCT

低容量性休克

心源性休克

感染性休克

28天病死率

NE组：48.5%

DA组：52.5%NEnglJMed.2010.362(9):779-89

17多种休克患者

总体病死率：NE组和DA组无差异多中心R56多种休克患者

总体副作用：和NE组相比，DA组心律失常更多去甲肾上腺素（N=821）多巴胺

（N=858）P心律失常12.4%24.1%＜0.001心肌梗死3.0%2.2%0.29皮肤局部缺血4.1%6.5%0.09动脉闭塞2.4%2.7%0.12肾脏替代治疗7.4%7.3%无需肾脏替代治疗天数（随访28天）14.0±12.3d12.8±12.4d0.07NEnglJMed.2010.362(9):779-89

18多种休克患者

总体副作用：和NE组相比，DA组心律失常更57多种休克患者

亚组病死率：感染性休克NE组和DA组间无差异NEnglJMed.2010.362(9):779-89

N=1044N=1679N=280N=26319多种休克患者

亚组病死率：感染性休克NE组和DA组间无差58感染性休克

Meta分析：和NE组相比，DA组病死率更多CritCareMed.2012.40(3):725-3020感染性休克

Meta分析：和NE组相比，DA组病死率更多59感染性休克患者存在相对AVP缺乏Circulation1997;95:1122-112521感染性休克患者存在相对AVP缺乏Circulation60VASST试验：小剂量AVP对感染性休克的影响

多中心RCT

入选：感染性休克且需NE≥5μg/min维持血压者分组：AVP组：0.01-0.03U/min

NE组：5-15μg/min

若AVP0.03U/min、NE15μg/min时MAP未达65-75mmHg，

则加用开放标签的升压药（不用AVP）使MAP达标NEnglJMed.2008.358(9):877-87

22VASST试验：小剂量AVP对感染性休克的影响多中心R61VASST试验：基线NEnglJMed.2008.358(9):877-87

23VASST试验：基线NEnglJMed.200862VASST试验

总体病死率：AVP组和NE组无差异28天病死率

NE组：39.3%

AVP组：35.4%90天病死率

NE组：49.6%

AVP组：43.9%NEnglJMed.2008.358(9):877-87

24VASST试验

总体病死率：AVP组和NE组无差异2863NEnglJMed.2008.358(9):877-87

VASST试验

总体副作用：AVP组和NE组无差异25NEnglJMed.2008.358(9):64NEnglJMed.2008.358(9):877-87

定义：严重休克：入组时NE≥

15μg/min

较重休克：入组时NE=5~14μg/minVASST试验

根据疾病严重程度分层的病死率26NEnglJMed.2008.358(9):65VASST试验

根据Scr分层IntensiveCareMed.2010.36(1):83-91

27VASST试验

根据Scr分层IntensiveCar66Non-AKIRiskInjuryFailureVASST试验

对肾功能的影响IntensiveCareMed.2010.36(1):83-91

P=0.02AVPNE28Non-AKIRiskInjuryFailureVASS67VASST试验

根据Scr分层的病死率IntensiveCareMed.2010.36(1):83-91

P=0.01160/15553/5362/6882/9725/24N28天病死率29VASST试验

根据Scr分层的病死率Intensive68VASST试验

Risk层效果IntensiveCareMed.2010.36(1):83-91

NEAVPP=0.00730VASST试验

Risk层效果IntensiveCar69联合使用NE和AVP前瞻性对照研究：28天病死率无差异

使用AVP可减少NE剂量IntensiveCareMed.2010.36(1):57-65前瞻性对照研究：副作用无差异31联合使用NE和AVP前瞻性对照研究：28天病死率无差异

70NE较DA安全合并急性肾损伤：小剂量AVP联合NE较单用NE更具优势较轻的感染性休克：小剂量AVP联合NE较单用NE有一定优势小剂量AVP可减少NE使用剂量潜在的加重微循环障碍的风险、血压回升≠休克逆转缩血管药物32NE较DA安全缩血管药物71缩血管药物：用法用量充分补液、MAP未达标、CVP不高时使用去甲肾上腺素（NE）

NE0.3mg/kg+NS定容至