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文档简介

PAGE6癌痛规范化治疗示范病房申报书申报单位（盖章）：申报科室：申报日期：XX省卫健委

一、医院基本概况医院名称级别类别医院地址邮政编码负责项目院领导职务办公电话职务办公电话传真电话号码科室申报科室科室药剂科科室护理部科室麻醉科科室科室医院是否下XX立项目小组医院文件编号医院创建癌痛规范化治疗示范病房实施方案（制度建立、管理评估、人员参与等方面）：二、申报科室（一）科室概况科室名称□肿瘤科□疼痛科□其他（请注明）科室负责人电话号码项目负责人电话号码项目开展时间医师副高及以上：人；中级：人；初级：人进修人员数量医师/2015年护士副高及以上：人；中级：人；初级：人护士/2015年科室住院患者人次/2015年住院收治中晚期肿瘤患者人次/2015年科室门诊量人次/2015年门诊癌痛患者诊疗量人次/2015年（二）疼痛医生及护士疼痛医生姓名职务职称执业证书号码开始从事癌痛治疗时间（年/月/日）疼痛护士姓名职务职称执业证书号码开始从事癌痛护理时间（年/月/日）（三）相关培训（参加的项目可以不填写编号）项目来源名称编号承担/参加国家级医学继续教育项目其他其他（癌痛相关）（四）科室学习、患者宣教情况是/否是/否科室定期组织医生护士学习印制癌痛规范化治疗手册病区走廊张贴创建公示栏病床旁有疼痛评分表患者出院后进行随访定期开展患者宣教讲座科室定期开展质控工作（五）科研情况近3年发表论文医疗篇护理篇科研篇其中，癌痛治疗相关论文（请用参考文献格式书写）：（六）癌痛患者病历清单病案号姓名性别年龄诊断入院时间出院时间备注备注：①请提供2015年1月后的所有癌痛患者住院病历清单。②如有癌痛多学科会诊病历，请备注。不备注视为无癌痛多学科会诊记录。③可单独附页。三、药剂科（一）基本情况科室负责人电话号码负责癌痛药物用药指导的临床药师姓名工作年限（二）阿片类镇痛药品及解救药品通用中文名剂型规格2014年2015年目前医院门诊总用量申报科室门诊用量医院住院总用量申报科室住院用量（三）其他情况是/否是/否临床药师参与项目病区备用麻精药品临床药师定期分析用药情况建立疼痛患者门诊病历门（急）诊癌痛患者开具麻醉、精一类药品控缓释制剂，每张处方最多能开具几日用量？日住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品，每张处方能开具几日用量？日四、麻醉科科室负责人 电话号码科室开展麻醉工作年限是否配备有与麻醉科业务相适应的麻醉、监护与急救设备□是□否科室独立开展全身麻醉数量例/2015年科室独立开展神经阻滞麻醉数量例/201

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