糖尿病病人围手术期血糖管理课件

糖尿病患者围手术期的血糖管理于群1糖尿病患者围手术期的血糖管理于群1糖尿病定义糖尿病是由于胰岛素分泌的缺陷或／和作用缺陷所引起的一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病。长期碳水化合物以及脂肪蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心血管等组织器官的慢性进行性病变、功能衰退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱和代谢紊乱。2糖尿病定义糖尿病是由于胰岛素分泌的缺陷或／和作用缺陷所引起的分型1、1型DM：30岁以前青少年起病，胰岛素分泌绝对不足、口服降糖药无效需用胰岛素2、2型DM：40岁以上中老年发病，肥胖易患病，有遗传倾向，胰岛素相对不足、开始降糖药有效随着胰腺分泌进行性衰竭最终需要胰岛素治疗3、妊娠DM：妊娠期间发现DM4、其他特殊类型DM：eg胰腺炎、库欣综合征引起的高血糖状态3分型1、1型DM：30岁以前青少年起病，胰岛素分泌绝对不足、临床表现三多一少皮肤瘙痒其他：四肢酸痛、腰痛麻木、月经失调、便秘、视力模糊等4临床表现三多一少4糖尿病并发症急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒2、高血糖高渗状态3、乳酸性酸中毒4、感染5、低血糖反应慢性并发症1、大血管病变2、微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变3、糖尿病神经病变4、糖尿病足5糖尿病并发症急性并发症慢性并发症5糖尿病酮症酸中毒(DKA)临床症状早期表现为疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮、多尿。出现酸中毒时，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大（库斯莫呼吸），有烂苹果味。后期脱水明显、尿少、血压下降、休克、昏迷。6糖尿病酮症酸中毒(DKA)临床症状6DKA护理要点1、补液：立即建立静脉通路，通常先用NS，血糖降至13.9mmol/L时改用5%GS或GNS（每2-4g糖加1个单位胰岛素）。如病人无心衰，开始时补液速度应快，在2h内输入1000-2000ml。以后根据血压及尿量周围循环情况决定输液量和速度。第一个24h总量约4000-5000ml，严重失水时可达6000-8000ml。2.清醒病人，鼓励多饮水3、小剂量胰岛素持续微量泵泵入，根据血糖调整剂量4、纠正电解质及酸碱平衡失调5、吸氧6、准确记录出入量7、密切观察病情变化，如血糖已有下降，酸中毒已有改善，昏迷反而加重，警惕脑水肿，遵医嘱脱水利尿8、加强基础护理，保持皮肤、口腔、会阴清洁7DKA护理要点1、补液：立即建立静脉通路，通常先用NS，血糖低血糖—临床表现精神不集中，头晕、出汗、颤抖、心悸、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、四肢冰凉、收缩压轻度上升，严重时出现神志不清甚至昏迷8低血糖—临床表现精神不集中，头晕、出汗、颤抖、心悸、饥饿、焦低血糖预防1、定时定量进餐2、切勿自行加大胰岛素用量或其他降糖药剂量3、如病人食欲不振、不能进食或者严重腹泻，降糖药用减少用量4、体力活动增加时应适量加餐5、活动应在餐后30min至1h进行，避免空腹活动或注射胰岛素2h内活动6、病人外出时应随身携带糖果低血糖处理措施1、清醒病人立即口服糖块并卧床休息，30min后如无缓解继续重复进食2、严重者可静注葡萄糖3、住院期间发生低血糖应立即告知医护人员9低血糖预防低血糖处理措施9实验室检查1、尿糖(+):只提示血糖值超过肾糖阈2、血糖：正常空腹3.9-6.0mmol/L正常餐后<7.7mmol/LDM空腹>=7mmol/LDM餐后>11.1mmol/L3、糖耐量：空腹测血糖后将75g无水葡萄糖溶于300ml水中于5min喝下，从服糖第一口开始计半小时、1小时、2小时、3小时血糖OGTT2h血浆葡萄糖正常<=7.7DM>=11.14、糖化血红蛋白：反应取血前8-12周血糖总水平非糖尿病者的糖化血红蛋白水平为4-5.5%。糖化血红蛋白控制在4%～6%，表示血糖控制正常;6%～7%表示血糖控制比较理想;7%～8%表示血糖控制一般;8%～9%表示血糖控制不理想

糖化血红蛋白如果>9%，那就说明血糖控制很差10实验室检查1、尿糖(+):只提示血糖值超过肾糖阈10诊断1.DM症状+任意时间血糖>=11.1mmol/L或空腹血糖>=7.0mmol/L2.OGTT实验中餐后2h血糖>=11.1mmol/L,对于无症状需要再证实一次方可诊断11诊断1.DM症状+任意时间血糖>=11.1mmol/L或空腹围手术期手术前手术中手术后从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。周期12围手术期手术前手术中手术后从确定手术治疗时起，直到与这次手术术前护理要点

1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药，应在术前2~3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为适宜。3.平时用胰岛素者,术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.28~8.33mmol/L和尿糖（±）~（+），应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢．在手术日晨停用胰岛素．4.伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡（特别是低钾），预防感染。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。13术前护理要点

1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。131、糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下2、非精细手术的血糖控制目标为空腹血糖＜8mmol/L，随机血糖＜12mmol/L；3、精细手术则要求空腹血糖＜7mmol/L，随机血糖、餐后2小时血糖＜10mmo/L。4、对于择期手术，术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。5、对于血糖未得到控制而必须进行急诊手术者，术前需监测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等指标，应在纠正酮症酸中毒和电解质紊乱后才施行手术。严重酮症酸中毒或高渗性昏迷为手术禁忌证，待患者血糖降至13.9mmol/L、生命体征平稳后再行手术。无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊手术时，宜在血糖水平低于13.9mmol/L后才进行。

术前血糖控制范围141、糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，术中护理要点1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。2.监测并控制血糖于稳定状态，保持水、电解质平衡。在大、中型手术术中应静脉使用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0~11mmol/L。不宜低于4mmol/L或高于14mmol/L3.严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。、15术中护理要点1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻1.控制血糖，使其维持在相对正常水平。2.严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。3.给予有效、足量的抗生素，预防治疗感染。术后护理要点、161.控制血糖，使其维持在相对正常水平。术后护理要点、16术后血糖控制目标当糖尿病患者血糖≥11.1mmol/L时，伤口愈合能力将大大减弱。若术后需要重症监护的患者发生高血糖，可通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L范围内较为安全。中、小手术术后血糖控制目标一般为空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，但应注意防止低血糖发生。17术后血糖控制目标当糖尿病患者血糖≥11.1mmol/L时，那么糖尿病患者如何控制好血糖呢？18那么糖尿病患者如何控制好血糖呢？18一、医学营养治疗（即控制饮食）基础

控制总热量（主食定量）（1）计算BMI以判断患者属于标准体重消瘦还是肥胖BMI=体重（Kg）/[身高（m）]²BMI正常值为18.5-22.9消瘦值为<18.5肥胖值为>2319一、医学营养治疗（即控制饮食）基础19(2)每日总热量=标准体重（Kg）*每公斤体重所需热量标准体重=身高（cm）-105(3)换算交换份一个交换份=90kcal(4)合理分配营养碳水化合物占50-60%（5）一个交换份等于半两主食（6）三餐主食可按1/5、2/5、2/5或者1/3、1/3、1/3比例分配劳动强度消瘦标准体重肥胖卧床20-2515-2015轻体力劳动3525-3020-25中体力劳动403530重体力劳动45-504035每公斤体重所需热量kcal/d/kg20(2)每日总热量=标准体重（Kg）*每公斤体重所需热量劳动强Eg：计算一个身高为165cm的标准体重的糖尿病患者每日主食定量为多少标准体重=165-105=60Kg每日所需总热量=60*30=1800kcal交换分数=1800/90=20个交换份其中碳水化合物为20*60%=12个交换份所以每天碳水化合物为6两即三餐碳水化合物量各位2两、2两、2两21Eg：计算一个身高为165cm的标准体重的糖尿病患者每日主食二、做好健康教育a、主食以谷类食物为主，宜选用粗粮、杂粮b、花生油每天控制在两汤匙c、可以进食的蔬菜主要是淀粉含量少的蔬菜：大白菜、圆白菜、菠菜、油菜、茼蒿、韭菜、芹菜、鲜菇等。每天大约一斤。d、肉蛋类每日总量2-3两e、奶类每日总量为纯奶200ml或豆浆400ml.不能喝稀饭。f、避免进食干果、点心及动物内脏g、烹调时宜使用植物油，减少油盐使用量，采用蒸、煮、凉拌，避免煎炸。22二、做好健康教育22三、运动治疗长期坚持循序渐进以运动后出汗且不太累为宜运动最大心率为170-年龄活动在餐后30min至1.5h进行23三、运动治疗23四、药物治疗1、胰岛素(1)根据来源：动物、人、类似物(2)根据作用时间长短起效时间作用高峰持续时间Eg速效RI15min0.5-1h2-5h门冬RI短效RI20-30min2-4h6-8h诺和灵R、普通RI中效RI1.5-4h6-12h18-24h诺和灵N长效RI3-8h14-24h28-36h精蛋白锌预混RI介于短效与中效之间介于短效与中效之间介于短效与中效之间诺和灵30R24四、药物治疗起效时间作用高峰持续时间Eg速效RI15min02、口服降糖药（1）促胰岛素分泌剂A、磺脲类B、非磺脲类（2）双胍类（3）ą-葡萄糖苷酶抑制剂（4）胰岛素增敏剂252、口服降糖药25作用机制副作用用法Eg磺脲类促进胰岛素释放低血糖反应、胃肠道反应餐前30min格列本脲、格列吡嗪非磺脲类作用在胰岛β细胞膜上的KSTP降糖作用快而短，模糊胰岛素生理性分泌。用于控制餐后高血糖罕见偶有轻度低血糖餐前或进食时服用不进餐不服药瑞格列奈、那格列奈双胍类抑制肝糖原分解增加外周组织对葡萄糖的摄取与利用胃肠道反应饭后服二甲双胍ą-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的ą-葡萄糖苷酶而延缓食物中碳水化合物在此段肠腔分解为单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收减低餐后高血糖胃肠道反应明显、低血糖反应（与磺脲类或胰岛素同用时可发生）与第一口饭同服阿卡波糖胰岛素增敏剂增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗肝功损害、胃肠道反应餐前或餐时服用曲格列酮、罗格列酮26作用机制副作用用法Eg磺脲类促进胰岛素释放低血糖反应、胃肠道五、自我监测监测血糖、药物疗效、尿糖、血压、血脂、肾功、眼底等27五、自我监测27谢谢大家28谢谢大家28糖尿病患者围手术期的血糖管理于群29糖尿病患者围手术期的血糖管理于群1糖尿病定义糖尿病是由于胰岛素分泌的缺陷或／和作用缺陷所引起的一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病。长期碳水化合物以及脂肪蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心血管等组织器官的慢性进行性病变、功能衰退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱和代谢紊乱。30糖尿病定义糖尿病是由于胰岛素分泌的缺陷或／和作用缺陷所引起的分型1、1型DM：30岁以前青少年起病，胰岛素分泌绝对不足、口服降糖药无效需用胰岛素2、2型DM：40岁以上中老年发病，肥胖易患病，有遗传倾向，胰岛素相对不足、开始降糖药有效随着胰腺分泌进行性衰竭最终需要胰岛素治疗3、妊娠DM：妊娠期间发现DM4、其他特殊类型DM：eg胰腺炎、库欣综合征引起的高血糖状态31分型1、1型DM：30岁以前青少年起病，胰岛素分泌绝对不足、临床表现三多一少皮肤瘙痒其他：四肢酸痛、腰痛麻木、月经失调、便秘、视力模糊等32临床表现三多一少4糖尿病并发症急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒2、高血糖高渗状态3、乳酸性酸中毒4、感染5、低血糖反应慢性并发症1、大血管病变2、微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变3、糖尿病神经病变4、糖尿病足33糖尿病并发症急性并发症慢性并发症5糖尿病酮症酸中毒(DKA)临床症状早期表现为疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮、多尿。出现酸中毒时，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大（库斯莫呼吸），有烂苹果味。后期脱水明显、尿少、血压下降、休克、昏迷。34糖尿病酮症酸中毒(DKA)临床症状6DKA护理要点1、补液：立即建立静脉通路，通常先用NS，血糖降至13.9mmol/L时改用5%GS或GNS（每2-4g糖加1个单位胰岛素）。如病人无心衰，开始时补液速度应快，在2h内输入1000-2000ml。以后根据血压及尿量周围循环情况决定输液量和速度。第一个24h总量约4000-5000ml，严重失水时可达6000-8000ml。2.清醒病人，鼓励多饮水3、小剂量胰岛素持续微量泵泵入，根据血糖调整剂量4、纠正电解质及酸碱平衡失调5、吸氧6、准确记录出入量7、密切观察病情变化，如血糖已有下降，酸中毒已有改善，昏迷反而加重，警惕脑水肿，遵医嘱脱水利尿8、加强基础护理，保持皮肤、口腔、会阴清洁35DKA护理要点1、补液：立即建立静脉通路，通常先用NS，血糖低血糖—临床表现精神不集中，头晕、出汗、颤抖、心悸、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、四肢冰凉、收缩压轻度上升，严重时出现神志不清甚至昏迷36低血糖—临床表现精神不集中，头晕、出汗、颤抖、心悸、饥饿、焦低血糖预防1、定时定量进餐2、切勿自行加大胰岛素用量或其他降糖药剂量3、如病人食欲不振、不能进食或者严重腹泻，降糖药用减少用量4、体力活动增加时应适量加餐5、活动应在餐后30min至1h进行，避免空腹活动或注射胰岛素2h内活动6、病人外出时应随身携带糖果低血糖处理措施1、清醒病人立即口服糖块并卧床休息，30min后如无缓解继续重复进食2、严重者可静注葡萄糖3、住院期间发生低血糖应立即告知医护人员37低血糖预防低血糖处理措施9实验室检查1、尿糖(+):只提示血糖值超过肾糖阈2、血糖：正常空腹3.9-6.0mmol/L正常餐后<7.7mmol/LDM空腹>=7mmol/LDM餐后>11.1mmol/L3、糖耐量：空腹测血糖后将75g无水葡萄糖溶于300ml水中于5min喝下，从服糖第一口开始计半小时、1小时、2小时、3小时血糖OGTT2h血浆葡萄糖正常<=7.7DM>=11.14、糖化血红蛋白：反应取血前8-12周血糖总水平非糖尿病者的糖化血红蛋白水平为4-5.5%。糖化血红蛋白控制在4%～6%，表示血糖控制正常;6%～7%表示血糖控制比较理想;7%～8%表示血糖控制一般;8%～9%表示血糖控制不理想

糖化血红蛋白如果>9%，那就说明血糖控制很差38实验室检查1、尿糖(+):只提示血糖值超过肾糖阈10诊断1.DM症状+任意时间血糖>=11.1mmol/L或空腹血糖>=7.0mmol/L2.OGTT实验中餐后2h血糖>=11.1mmol/L,对于无症状需要再证实一次方可诊断39诊断1.DM症状+任意时间血糖>=11.1mmol/L或空腹围手术期手术前手术中手术后从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。周期40围手术期手术前手术中手术后从确定手术治疗时起，直到与这次手术术前护理要点

1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药，应在术前2~3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为适宜。3.平时用胰岛素者,术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.28~8.33mmol/L和尿糖（±）~（+），应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢．在手术日晨停用胰岛素．4.伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡（特别是低钾），预防感染。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。41术前护理要点

1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。131、糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下2、非精细手术的血糖控制目标为空腹血糖＜8mmol/L，随机血糖＜12mmol/L；3、精细手术则要求空腹血糖＜7mmol/L，随机血糖、餐后2小时血糖＜10mmo/L。4、对于择期手术，术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。5、对于血糖未得到控制而必须进行急诊手术者，术前需监测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等指标，应在纠正酮症酸中毒和电解质紊乱后才施行手术。严重酮症酸中毒或高渗性昏迷为手术禁忌证，待患者血糖降至13.9mmol/L、生命体征平稳后再行手术。无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊手术时，宜在血糖水平低于13.9mmol/L后才进行。

术前血糖控制范围421、糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，术中护理要点1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。2.监测并控制血糖于稳定状态，保持水、电解质平衡。在大、中型手术术中应静脉使用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0~11mmol/L。不宜低于4mmol/L或高于14mmol/L3.严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。、43术中护理要点1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻1.控制血糖，使其维持在相对正常水平。2.严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。3.给予有效、足量的抗生素，预防治疗感染。术后护理要点、441.控制血糖，使其维持在相对正常水平。术后护理要点、16术后血糖控制目标当糖尿病患者血糖≥11.1mmol/L时，伤口愈合能力将大大减弱。若术后需要重症监护的患者发生高血糖，可通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L范围内较为安全。中、小手术术后血糖控制目标一般为空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，但应注意防止低血糖发生。45术后血糖控制目标当糖尿病患者血糖≥11.1mmol/L时，那么糖尿病患者如何控制好血糖呢？46那么糖尿病患者如何控制好血糖呢？18一、医学营养治疗（即控制饮食）基础

控制总热量（主食定量）（1）计算BMI以判断患者属于标准体重消瘦还是肥胖BMI=体重（Kg）/[身高（m）]²BMI正常值为18.5-22.9消瘦值为<18.5肥胖值为>2347一、医学营养治疗（即控制饮食）基础19(2)每日总热量=标准体重（Kg）*每公斤体重所需热量标准体重=身高（cm）-105(3)换算交换份一个交换份=90kcal(4)合理分配营养碳水化合物占50-60%（5）一个交换份等于半两主食（6）三餐主食可按1/5、2/5、2/5或者1/3、1/3、1/3比例分配劳动强度消瘦标准体重肥胖卧床20-2515-2015轻体力劳动3525-3020-25中体力劳动403530重体力劳动45-504035每公斤体重所需热量kcal/d/kg48(2)每日总热量=标准体重（Kg）*每公斤体重所需热量劳动强Eg：计算一个身高为165cm的标准体重的糖尿病患者每日主食定量为多少标准体重=165-105=60Kg每日所需总热量=60*30=1800kcal交换分数=1800/90=20个交换份其中碳水化合物为20*60%=12个交换份所以每天碳水化合物为6两即三餐碳水化合物量各位2两、2两、2两49Eg：计算一个身高为165cm的标准体重的糖尿病患者每日主食二、做好健康教育a、主食以谷类食物为主，宜选用粗粮、杂粮b、花生油每天控制在两汤匙c、可以进食的蔬菜