河北医大口腔内科学实习指导

口腔内科学实习指导前

言本实习指导是根据全国高等医学院校口腔医学专业统编教材《牙体\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓病学》《\t"/kecheng/2013/_blank"牙周病学》《口腔粘膜病学》第二版，结合本学科的发展、教学大纲和临床实际要求，以及本院实习室现有实习条件，参照《口腔医学实习教程》分三部分编写而成。口腔内科学是一门实践性科学，其临床工作要求有扎实的基础知识，和较强的动手能力。实习实习的目的是使学生在理解掌握理论课所学知识的基础上，掌握基本的治疗方法和操作技能。本实习指导包括牙体牙髓病、牙周病、口腔粘膜病的临床常规治疗方法。其具体内容有实习的目的、要求；基本操作方法、步骤；操作要点、注意事项等，用于指导学生在实习过程中的每一步操作。实习室学习要求学生在课前认真预习，实践操作中一丝不苟按实习指导要求进行，并与理论科讲授内容结合，独立思考，反复实践、反复练习。培养自己分析问题、解决问题和实际操作的能力。教师根据实习指导的内容指导帮助学生完成实习，达到教学大纲的要求。第一部分牙体牙髓病学目录实习一

牙体牙髓病常用\t"/kecheng/2013/_blank"器械、一般检查、病历书写（3学时)实习二

\t"/kecheng/2013/_blank"龋病损害的认识(1学时)实习三

蜡模型牙窝洞制备（5学时)实习四

离体牙窝洞制备（9学时)实习五

窝洞的隔湿、消毒与干燥、垫底及橡皮樟应用示教（3学时)实习六

窝洞的充填（3学时)实习七

牙体硬组织非龋性疾病的认识和治疗（示教光固化复合树脂、支架固位修复Ⅳ类窝洞)（3学时)实习八

髓腔应用解剖复习髓腔预备（9学时)实习九

牙髓失活术和干髓术（1学时)

牙髓塑化疗法（2学时)实习十

根管治疗术（12学时)根管预备（5学时)：前牙和前磨牙（3学时)磨牙（2学时)根管消毒（1学时)根管充填（6学时)：前牙和前磨牙（3学时)磨牙（3学时)实习十一临床见习（6学时)

实习一

牙体牙髓病常用器械、一般检查、病历书写一、

实习目的与要求1、

了解认真、仔细的临床检查是诊断和治疗口腔疾病的依据。2、

掌握口腔检查常规器械的用途和使用方法。3、

掌握口腔的一般检查方法和某些特殊检查方法。4、

认识口腔各部位正常生理解剖特征。二、

实习器材1、

口腔检查常规器械。2、

牙科手术椅、综合治疗台。三、

实习方法与步骤口腔检查常规器械为口镜、牙科探针、牙科镊子1、口镜：分为口镜头和口镜柄。镜面为圆形，有平镜和凹镜两种。平镜反映之形象真实，临床常用，必要时可用凹镜放大影像。口镜可以反映被检查部位的影像，反映不能直视的部位，如上颌牙远中面；反光和聚集光线于检查部位以增强照明；用口镜牵引唇颊，推压舌体；口镜柄还可用于叩诊。2、牙科探针：为双头，两端尖锐且弯曲程度不同，中间为柄牙科探针可用于检查牙齿各面的患龋情况；探测牙齿敏感区用皮肤粘膜的感觉功能；探查龈下\t"/kecheng/2013/_blank"牙石分布情况及充填悬突；探查髓腔情况，窝洞内药物的放置和取出。3、牙科镊子：为反角形，尖端较锐而闭合严密牙科镊子可用于夹持敷料、棉球、异物；检查\t"/kecheng/2013/_blank"牙齿松动度；其柄可用于叩诊，触诊牙龈。4、器械的使用方法：①左手握持口镜②右手握持牙科探针或镊子③器械使用时要有支点，支点愈近被检查部位愈稳。一般以右手无名指放于邻近牙上或邻近被检查部位的口外颌面部作为支点。实习步骤：（一)

查前准备：1、光源：最好为自然光，亦可借助灯光辅助，须将灯光集中于检查区。2、调节椅位：座式牙科椅：靠背上缘与患者肩部平齐，头靠位于患者的枕部，根据检查部们调节患者的头位，如检查上颌，头稍后仰，使上颌牙牙合平面与地面约成45º角，检查下颌，则使下颌牙牙合平面与地面平行。患者口腔位置与医生肘部平齐或略高。卧式牙科椅：患者半卧或平躺于椅上，上颌牙与地面成90º角，头顶靠近医生，头部由矢状位可转向侧或右侧。3、医生的位置：座式牙科椅：医生位于患者的右前方，右后方或正后方。卧式牙科椅：多由医生、助手四手操作，若以时针的字码表示位置，医生应于9：30～12：30之间，助于位于12：30～2：30之间，医生双脚应平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头部略向前倾。（二)、一般检查1、问诊：了解疾病发生的时间及发生、发展情况，治疗经过和治疗反应。问诊是诊断疾病的重要一步，应耐心细致地进行，医生应具高度同情心、态度和蔼，语言通俗易懂，简明扼要，深入细致地询问，耐心启发病人回答与诊断有关的病史，但不能暗示以免影响病史的真实性。问诊的内容包括：①主诉：病人就诊的主要原因，病变部位，病痛性质与发病时间。②现病史：详细询问从发病到就诊的全部过程，包括疾病的发病情况，病情演变，就医情况及效果。③既往史：与主诉有关的全身健康情况，一般生活情况，\t"/kecheng/2013/_blank"药物过敏史，以往患过的重要疾病及治疗效果。④家庭史：与主诉有关的遗传，家庭情况。2、望诊：①视患者一般全身情况。②视患者主诉的局部情况：口外：颌面部是否对称，有无肿胀，畸形，局部皮肤颜色有无改变，有否疤痕、窦口。口内：牙齿：数目、排列、形态、牙齿的颜色和透明度，牙齿有无龋洞或非龋性疾病。口腔卫生情况。牙龈：检查牙龈色、形、质，牙龈附着情况及附着龈宽度，有无窦口。粘膜：口腔粘膜色泽有无变化，上皮覆盖是否完整，有无起疱、斑块、舌背乳头有无增生或萎缩，舌苔的形态及颜色，唇红的色泽，我无皲裂，脱屑及痂壳，口角区粘膜有无渗出或糜烂。3、探诊：利用探针进行检查和协助的诊断方法。①龋坏和牙髓探诊：以牙科探针检查龋损及牙体硬组织缺损的范围、深度，髓腔有无穿孔，牙髓的反应性以及髓腔侧壁和髓底有无穿孔。用牙科探针的三弯端探查邻面颈部龋。②牙周探诊：利用钝头的有刻度的牙周探针探查有无\t"/kecheng/2013/_blank"牙周袋、深度和范围，利用牙科探针探查龈下牙石的数量、分布。探查时应使牙周探针与牙体长轴方向一致，按一定顺序探测，以免遗漏。③窦道或脓道探诊：利用圆钝而质软的窦道探针从窦道口插入，缓慢顺势推进，查窦道的方向，深度，判断其来源及有无脓液。1、叩诊；是用口镜柄或镊子柄叩击牙齿，根据牙齿对叩击的反应进行检查。可水平或垂直叩击，分别检查牙周膜及根尖周情况。叩诊时应先叩正常邻牙，后叩患牙。2、触诊：又名扪诊，是用手指或镊子夹持棉球按压患部，根据患者的反应和检查者的触觉来进行诊断。①\t"/kecheng/2013/_blank"根尖周病触诊：扪压相当于患牙根尖部的软组织，如有压痛，提示根尖周粘骨膜有炎症，如有波动感，提示根尖脓肿或囊肿。②牙周触诊：用镊子夹持棉球触压牙龈，观察龈沟处是否有脓液或血液溢出，以了解牙周炎症的情况。用食指触压牙齿唇颊面的牙颈部，同时让患者作各种咬合运动，手感震动较大者，提示有早接触或干扰。③检查牙齿松动度：用镊子夹持前牙的切缘，或将镊子尖端放于后牙面窝的中央，轻轻向唇舌，近远中向摇动，检查牙齿有无松动及松动程度。④腔粘膜触诊：触诊粘膜病变区的质地，有无硬结，病变范围及活动感。3、咬诊：嘱患者空咬或进行咬合运动，观察牙齿有无松动或移位，或有无疼痛，检查患牙有无\t"/kecheng/2013/_blank"牙隐裂，牙周组织及根尖周组织有无病变，及牙本质敏感症。嘱患者咬蜡片，脱色纸来检查有无早接触点或干扰存在（参考牙周检查)。4、嗅诊：牙髓坏疽后具有强烈的腐败性嗅味，坏死性龈口炎患者有典型的腐败性口臭，在临床检查中可通过医生的嗅觉检查来区别。5、染色法：用来检查牙隐裂。一般用2%\t"/kecheng/2013/_blank"碘酊或1%\t"/kecheng/2013/_blank"甲紫液，涂布疑为隐裂处，稍且用75%酒精拭洗清洁，酒精只能洗去牙表面的染料，但不能洗掉已浸入隐裂线内的染料，根据隐裂线处染色较深即可诊断。6、牙胶尖示踪法：因牙胶尖能阻挡X线，将它蘸上表面麻醉剂插入窦道来源和有无牙周袋及其深度以区别根尖周病或牙周病损。7、麻醉试法：在疼痛来源不明时，可用本法协助确定致痛部位，基于准确的麻醉可以止痛的原理，若麻醉某一个牙或某一组牙的牙髓或根周组织后，疼痛依然存在，则表明疼痛来源于其它区域。（三)牙髓活力测验：采用温度的改变或电流强度的变化，观察牙髓的反应，以帮助了解牙髓活力。1、热诊：是根据牙齿对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的方法，是一种牙髓的感觉测验，并通过测验牙髓的感觉状态来决定其正常或异常，正常牙髓20ºC～50ºC的温度，不会引起牙疼痛，10ºC～20ºC及50ºC～60ºC很少产生疼痛，而对于低于10ºC，高于60ºC的温度则会发生疼痛。其测试部位应在牙齿的唇面或颊面近颈1/3处，因该处釉质较薄，容易引起反应。①冷诊法：用钝头注射器吸取冷水，喷注于患牙和对照牙（同颌同名牙，对同名牙或邻牙)的牙面，观察其反应，测试时应按先下颌后上颌，从后向前的顺序。②热诊法：将牙胶于酒精灯上烤软但不冒烟，迅速置于对照牙牙面上测试，先做短暂的接触，如无反应再作较长时间的接触，直到出现反应，然后再以此温度和持续时间测试患牙，观察其反应。无反应：表示牙髓已坏死或虽有活力但出现假阴性反应。反应正常：短暂的轻度或中度感觉反应，表示牙髓活力正常。疼痛反应：若刺激去除后疼痛立刻消失，表示患牙有可复性\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓炎；若刺激去除后疼痛仍持续一段时间，表示患牙有不可复性牙髓炎。③电诊法：其原理是将电测验器的电流引入人体，使牙髓成为其电路的一部分，当电流通过牙髓时，就会刺激牙髓中的神经感受器，电流增另到一定强度，牙髓的神经感受器开始兴奋，产生向心性冲动，通过感觉神经传至大脑，产生反应。现有的电测器的电流强度分为手动调节和自动增加两类。测试前应向患者说明检查的目的和有质变、麻、刺痛感时即举手示意，以取得患者合作。测试时牙齿隔温并干燥，先测对照牙后测患牙，待患者取手示意时记录其读数，每牙应测2～3次，然后取其读数的平均值，比较对照牙与患牙的读数有否不同。患牙的读数明显高于对照牙表示患难与共牙牙髓反应迟钝或已坏死。患牙的读数明显低于对照牙则表示患牙牙髓处于炎症状态。（四)X线\t"/kecheng/2013/_blank"照片检查法：利用X线照片检查法可以观察患牙的龋损情况，牙根和根管情况，根尖和根尖周情况以及牙槽骨吸收情况。以上资料可帮助医生正确判断和确定治疗计划，对于诊断各种疗法的疗效和予后都是很有价值的。（五)病历书写病历书写包括项目：1、常规资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址、电话及药物过敏史。2、主诉3、现病史4、既往史5、口腔检查记录6、诊断：根据病史及检查结果，通过综合分析，做出现有疾病的诊断，包括主要疾病和次要疾病，若不能立即做出诊断，可以暂写印象。7、治疗计划：经全面检查后，根据病史及检查情况按轻重缓急，设计比较全面的治疗计划。8、病程记录：在整个疾病的治疗中，每次复诊时患者的自觉症状和检查，治疗情况应详细记录，以作下次治疗的依据。记录中注意记录日期、部位、治疗措施、药物名称、用法、用量等。实习二

龋病损害的认识一、实习目的与要求：1.认识龋病损害的特征。2.了解龋病的危害。二、实习器材：1.各类龋坏离体牙标本。2.有关龋病的挂图。三、实习方法与步骤：结合标本、挂图认识龋病损害的特征。1.通过挂图,复习牙釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋的的病理改变。

牙釉质龋：从表面至底面分为四层,相对完整的釉质表面层、病损体部、暗带、透明带(最早发生病变的部位)

牙本质龋：从表面至底面分为五层,崩解坏死层、感染层、牙本质脱矿层、硬化层、修复牙本质层。

牙骨质龋：浅碟型,早期可有表面下脱矿。有时表现分层损害。牙骨质龋向深层发展,易累及牙本质。2.通过标本，认识龋病牙体硬组织在色、形、质各方面的改变。

色改变:\t"/kecheng/2013/_blank"白垩、黄褐或黑褐色,牙釉质龋早期可呈墨浸状。

形改变:浅洞(釉质或牙骨质)、中洞(牙本质浅层)、深洞(牙本质深层)。

质改变:变松或变软。3.通过标本,认识龋病的好发牙齿、好发牙面和好发部位。

好发牙齿：下颌第一、二磨牙>上颌第一、二磨牙>上、下颌前磨牙>上颌切牙>上、下颌尖牙>下颌切牙。

好发牙面：好发牙面依顺序为牙合面、邻面、唇面、舌面。好发部位：好发部位依顺序为牙合面、邻面和牙颈部。4.不同部位龋损发展的特点。

窝沟龋：发生在后牙牙合面、磨牙颊沟和上颌前牙舌面窝等处的龋损。色素沉着常弥散，呈墨浸状。特点为口小底大，早期可为典型的潜行性龋。

平滑面龋：包括发生在近远中触点处的邻面龋和发生在牙颊或舌面、靠近釉牙骨质界处的颈部龋。特点为口大底小。

根面龋：主要发生在牙龈萎缩、根面外露的老年人牙列，多见于牙根的颊面和舌面。5.龋病的危害。

龋病表现牙体色形质改变和\t"/kecheng/2013/_blank"牙体缺损，影响美观，并出现敏感和疼痛等症状，影响进食。进一步发展可引起牙髓病、根尖周病及相应症状，并可最终导致牙齿缺失。实习三

蜡模型牙窝洞制备一、窝洞的分类、命名与结构：（一)实习目的与要求：1.掌握窝洞的定义、结构、命名与分类。2.掌握G.V.Black各类洞形结构的特点。（二）实习器材：1.各类窝洞的模型标本。2.窝洞结构的挂图。（三）实习方法与步骤：结合标本、挂图认识窝洞分类、命名与结构。1．窝洞分类：窝洞是龋洞经过手术去除龋坏组织后制备成的特定形状。（1)G.V.Black分类——这是目前常用的分类法。Ⅰ类洞：发生于所有牙齿的发育点、隙、沟裂内的龋损所制备的窝洞，以磨牙牙合面洞为典型代表。Ⅱ类洞：发生于后牙邻面的龋损所制备的窝洞，以磨牙邻牙合面洞为典型代表。Ⅲ类洞：发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的窝洞，以切牙的邻腭（舌)面洞为典型代表。Ⅳ类洞：发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的窝洞，包括因外伤引起切角缺损的窝洞。Ⅴ类洞：发生于全口所有牙齿唇（颊)、舌（腭)面近龈1/3牙面的龋损所制备的窝洞。

（2)按窝洞涉及的牙面数分类：单面洞、双面洞和复杂洞。2．窝洞命名：

依窝洞所在牙面命名，如：邻牙合面洞、牙合面洞等。3．窝洞结构：

窝洞由洞缘、洞壁、洞角构成。

洞缘：洞壁与牙面相交形成的圆缓曲线。

洞壁：围绕窝洞内侧的壁，分为侧壁和髓壁。邻面的髓壁又叫轴壁。洞角：洞壁相交形成的角，分为线角和点角，前者为二壁相交，后者为三壁相交。二、蜡模型牙上制备窝洞

(一)实习目的与要求：1、了解各类窝洞的结构特点。2、掌握蜡模型牙上制备窝洞的方法。

（二)实习器材：1、模型牙（石蜡牙)2、雕刻刀、\t"/kecheng/2013/_blank"铅笔、气吹、刻度探针。（三)实习方法与步骤：根据窝洞制备的原则在蜡模型牙上制备各类窝洞。1.Ⅰ类洞的制备（上、下第一磨牙)（1)设计外形：用铅笔分别于上、下第一磨牙的牙合面勾画出Ⅰ类洞的外形：包括牙合面窝沟做预防性扩展（上牙合第一磨牙于牙合面斜嵴两侧分别画出两个小的窝洞)；避免伤及牙尖、牙嵴；外形线应为圆缓曲线。（2)制备外形：用雕刻刀从外形线内侧由中央开始雕刻，小块去除，动作要有支点，勿伤及洞缘。窝洞深度按比例应为4～6mm。（3)修整窝洞：兼顾抗力形与固位形，底平壁直，深度4～6mm,点线角清楚而圆钝，于各牙尖下侧髓线角处做倒凹。2、Ⅱ类洞制备（包括I类复合洞)（1)设计外形：用铅笔于上颌磨牙和下颌磨牙各勾画近中或远中邻牙合面洞外形（或于颊沟画出颊牙合洞外形)，窝洞由牙合面洞和邻面洞（或颊面洞)构成。牙合面鸠尾由尾部和峡部构成：尾部位于中央窝，峡部位于颊、舌二牙尖之间，宽度以颊、舌二牙尖间距的1/4-~1/3为宜，尾部宽度须大于峡部；邻面洞为牙合端略小于龈端的梯形，侧壁敞开并位于自洁区，龈壁水平；窝洞外形曲线应圆缓。（2)制备窝洞：雕刻应从邻面洞（或颊面洞)开始．先制备邻面（或颊面洞)，侧壁敞开位于自洁区，龈壁水平（邻面洞)或与龈缘外形一致（颊面洞)，洞深4～6mm，然后从邻面洞（或颊面洞)之牙合端向牙合面雕刻制备牙合面洞。（3)修整窝洞：鸠尾尾部宽度大于峡部，峡部应位于轴髓线角靠中线侧，宽度以颊、舌二牙尖间距的1/4～1/3为宜，邻面洞（或颊面洞)顺应相应的轴面外形，侧壁敞开并位于自洁区，点线角圆钝（轴髓线角不可过锐)，于牙合面洞牙尖下侧髓线角处做倒凹。3、Ⅲ类洞制备（1)设计外形：用铅笔于左上1、3分别画出邻舌洞及邻面洞外形：邻面洞外形与邻面外形相似．为底向龈方的三角形，三壁各自与相应的牙表面平行．三壁相交呈圆钝角．外形线为圆缓曲线；邻舌洞邻面为唇端略大于舌侧的梯形，即切、龈壁向舌端微聚．在舌侧边缘嵴与舌面窝洞连接，舌面洞为鸠尾外形：尾部不超过舌面凹中线，勿伤及舌隆突，大小与邻面洞相适应。（2)制备窝洞：邻面洞制备同I类单面洞，邻舌洞制备同Ⅱ类洞，窝洞深度舌面洞稍浅于邻面洞。（3)修整窝洞：邻面洞侧壁应顺应釉柱方向，洞底与邻面外形一致略呈突面．于邻面三个点角处做倒凹；邻舌洞舌面洞底与舌面外形一致，侧壁直，鸠尾峡部宽度适当，于舌面洞切、龈髓线角处做倒凹。4.Ⅴ类洞制备（1)设计外形：用铅笔于左上3和下6颊面近龈1/3处分别画出Ⅴ类窝洞：Ⅴ类洞于磨牙似肾形．牙合端避开颊沟．龈端与颈部曲线一致．近、远中壁外形线尽量远离轴角区：前牙Ⅴ类洞呈半月形或椭圆形。（2)制备窝洞：同I类单面洞．深度后牙4-6mm,前牙略浅，近远中壁顺应釉柱方向．洞底与轴面外形一致。（3)修整窝洞：洞底与轴面外形一致，侧壁与洞底垂直，龈壁与龈缘外形一致，点线角圆钝，于牙合、龈轴线角中央做倒凹。实习四

离体牙上窝洞制备一、实习目的：

1、经模型牙制备窝洞已掌握各类窝洞结构的基础上，掌握口腔环境相似的制备洞形的方法。

2、掌握电动切削机器及其它器材的使用和保养。二、实习器材：

1、口腔检查常规器械（口镜、探针、镊子)。

2、电牙钻机、气涡轮机、车针、磨石、气吹、剔挖器。

3、仿头模、上下颌\t"/kecheng/2013/_blank"石膏模型、离体牙。三、实习方法与步骤：遵循原则和操作步骤与蜡模型牙上制备窝洞基本相同。

1．Ⅰ类洞制备（上下第一磨牙)用小号裂钻或球钻从窝洞中央钻入牙体组织，钻针达釉牙本质界下0.2-0.5mm时即向周围扩展至设计的外形线。（由于离体\t"/kecheng/2013/_blank"牙磨耗程度不一致，故要求洞深为1.5-2mm)。

2．Ⅱ类洞制备（左上5、左下6)用小号裂钻或球钻先由近中或远中点隙钻人制备邻面洞，钻针达釉牙本质界内向龈端钻去，至与龈缘平齐处钻针维持与牙体长轴平行向颊舌侧扩展至自洁区，使邻面形成一牙合端略小于龈端的盒状洞（梯形)，龈壁水平，宽度以1.5mm为宜，然后用裂钻在牙本质内0.5mm从邻面向牙合面扩展成鸠尾的尾部和峡部侧备牙合面洞。在制备下颌第一双尖牙Ⅱ类洞时．注意因其颈部较缩窄．故制备邻面洞时钻针应与邻面平行．使之由牙合端向龈端倾斜钻入，牙合面窝洞制备时，因颊侧髓角较高．牙合面窝洞洞底应与牙合面外形一致，即由颊侧向舌侧倾斜使洞的深度一致，而且不至伤及髓角。

3．Ⅲ类洞制备（左下12)前牙邻舌洞制备与邻牙合洞相似，先制备邻面洞后制备舌面洞，不同之处是窝洞深度达釉牙本质界的牙本质面即可。

4．Ⅴ类洞（左上3左下6)制备时同I类单面洞，深度达釉牙本质界下0.2~0.5mm,洞底与牙冠外形一致。附：窝洞制备常用器械的使用及保养。一、一般器械：1.口腔检查常规器械：弯盘、口镜、探针和镊子，使用参照《口腔一般检查》。2.气吹：为一气吹头连于橡皮球上，使用时挤压橡皮球，用于吹净窝洞内之唾液及牙齿碎屑，并可使用热空气。3.剔挖器：有大小不同的型号，用于去除湿性腐质。二、电牙钻机：口腔科用电机为串激型电机．转动力大，转速为4000-10000转／分，通过三弯臂接上车头，用于切割牙体组织。1．使用注意事项：①使用前检查电源电压是否与电于钻机电压一致，工作结束后应立即关闭电源或拔下插头。②电牙钻机导线不打结、松紧适度且不越出绳轮。③直车头接弯车头时应将弯车头放置到位，旋紧三瓣簧，当工作结束后应将三瓣簧松开，取下弯车头。④上好弯车头后选择合适的车针使用，勿使弯车头空转，用后取下车针。⑤注意转动方向，操作过程应间断磨除。⑥电动机应置于通风干燥处，保持车头及整个转动装置清洁，定期上油。2.常见故障及排除方法：

（1)电动机不起动：①检查电源开关及电源插头是否插紧。②保险丝是否熔断。(2)转速过慢：①机绳过紧。②润滑不良，摩擦力过大。③手机故障（直弯车头)。④顺、倒转方向不正确。

（3)\t"/kecheng/2013/_blank"发热：①电动机的电源电压过高。②持续使用的时间过长，或机绳过紧。③轴承缺少润滑油。

（4)电动机转动．手机不动：①绳轮的固定螺纹松脱。②机绳过松或越出绳轮。③手机故障。④三瓣簧未旋紧。三、气涡轮机的使用及保养

1．原理：气涡轮机是利用压缩空气，吹动车头内的微型轴承，使其高速旋转(10万~30万转/分)．用于切割牙体组织。

2．特点：

①转速快，效率高。

②切割牙体时震动小，病人不觉痛苦。

③车针接触牙体组织切割时．只需很小压力，约50~80g，若超出80g,贝切割效力低，甚至停转。

④因转速快，机头需喷水以降温。

⑤车针须是特制的钨钢针或金钢砂石针。

3.使用注意事项：

①使用前应参阅产品说明书，按说明书使用。

②使用时接上电源，用后及时断电。

③安装气涡轮机机头时应对准接头的信道管口（气管大、水管小)，旋紧套管，用后及时将车头取下擦净，无论插人或取下时均不能旋转车头。

④打开控制器开关，将空气调节旋扭旋开，使气压达到2-2.5磅即可，并将水流调成喷雾状。

⑤正确使用车针装卸器装卸车针。

⑥气涡轮机使用时应避免空转，应间歇性转动，以免加速转动部分的\t"/kecheng/2013/_blank"磨损。

⑦涡轮机机头取下时应用防尘罩保护接头部分，防止灰尘及异物阻塞。

⑧气压过高或过低、机头无喷水、机头漏油时应停止使用，进行检修。四、车针：

1．裂钻：呈圆柱状或圆锥状，依直径大小有数种型号，用以扩大洞口去除无基釉、扩展及修整洞壁及修整点线角。

2．球钻：工作端呈圆球形，多用于去除腐质，最小的球钻也可以用于修整点线角。

3．倒锥钻：工作顶端直径较大，向柄端逐渐变小，顶端及侧面均有刃可用来修整洞底和开扩洞壁，并可制备倒凹。砂石针和磨石：用以磨除牙釉质和磨改充填物。

实习五

窝洞的隔湿、消毒与干燥，垫底。一、实习目的与要求：1．了解隔湿、消毒与干燥对窝洞充填的重要性。2．堂握隔湿、消毒与干燥的操作方法。3．明确垫底的临床意义。4．掌握不同垫底和充填材料的适应证。5．掌握常用的垫底和充填的操作万法。6．了解橡皮樟隔湿术二、实习器材：1．二腔检查常规器械。2．酒精灯、气吹、棉卷、棉球。3．常用窝洞\t"/kecheng/2013/_blank"消毒药物：50％\t"/kecheng/2013/_blank"麝香草酚、棒脑酚、75％酒精。4．粘固粉充填器、玻璃板、调拌刀。5．常用垫底材料：氧化\t"/kecheng/2013/_blank"锌\t"/kecheng/2013/_blank"丁香油粘固粉、磷酸锌粘固粉、聚羧酸锌粘固粉。6．已备好窝洞的离体牙模型。7．橡皮樟隔湿器材。三、实习方法与步骤：

（一)隔湿1．目的：①防止唾液及细菌进人洞内。②使术区视野清晰便于操作。③使垫底和充填材料性能不受影响。2．方法：

（1)简易隔湿法—为目前临床常用的方法：

①隔湿上颌牙将棉卷置于患牙颊侧。

②隔湿下颌牙将棉卷置于患牙颊、舌侧。

③隔湿下颌最后一牙，尤其是远中面洞，除需将棉卷置于颊、舌侧外，于同侧上颌颊侧置棉卷，以免腮腺导管流出的唾液至下颌磨牙区。

（2)橡皮障隔湿法—为理想的隔湿方法，但目前在国内尚未普及。

（3)吸唾器法—常与简易法合用。

（二)消毒：1．目的：进一步清除窝洞内的残余感染，以免发生继发龋。2．常用的消毒药物：目前临床上常用的消毒药物有种麝香草酚、\t"/kecheng/2013/_blank"樟脑酚、75％酒精、木榴油等。3．方法：术区隔湿后以小棉球拭干窝洞，将蘸有少量消毒液的小棉球徐擦洞壁及洞底，再干燥窝洞。

（三)干燥1．目的：消除窝洞内的残留水份。2．方法：用气枪或热空气欢干窝洞。

（四)垫底：1.目的：①保护牙髓，避免充填材料的物理、化学刺激。②在过深龋坏，垫底材料垫平洞底。③垫底材料承受咬合力2．垫定方式

（1)单层垫底：①适应证：中等以上深度但未近髓的窝洞。②常用材料：磷酸锌粘固粉、聚羧酸锌粘固粉。③调拌方法：将适量磷酸锌粘固粉粉剂置于玻璃板远端，将液体置于近端，遂将粉剂分为若干份，逐份加人液体，并用调拌刀旋转式充分调匀，约1~2分钟调拌至不粘玻璃板即可使用。聚羧酸锌粘固粉调拌同磷酸锌粘固粉。④垫底方法：隔湿、消毒和干燥窝洞，用粘固粉充填器取适量已调拌好的磷酸锌粘固粉置于洞底，以充填器轻压铺平洞底．厚度应留出1~1.5mm深度；邻牙合洞邻面的垫底应选择合适的充填器将垫底材料置于轴壁上（勿使垫底材料粘于侧壁的釉质壁或龈壁的釉质壁上)。

（2)双层垫底：①适应证：己近髓的窝洞。②垫底材料：氧化锌\t"/kecheng/2013/_blank"丁香油粘固粉、氢氧化钙、磷酸锌粘固粉。③调拌法：\t"/kecheng/2013/_blank"氧化锌丁香油粘固粉调拌同磷酸锌粘固粉。④垫底方法：隔湿、消毒和干燥窝洞．取少量已调好的氧化锌丁香油粘固粉置洞内．用充填器（或丁香油棉球)铺平洞底以保护牙髓，其上行磷酸锌粘固粉垫底，在其未凝固之前进行修整，切勿将垫底材料置于侧壁、龈壁的釉质壁上。

实习六、窝洞的充填一、实习目的与要求：1、掌握充填的操作方法。2、了解支架固位修复Ⅳ类窝洞的方法。二、实习器材1、口腔检查常规器械2、粘固粉充填器2＃、3＃及雕刀l＃各1个，玻璃板，调拌刀。3、银汞合金调合器（手用)及充填器大号、小号各一个，成形片夹及成形片，银汞合金雕刻器及磨光器，砂石。4、光固化仪、自攻自断螺纹固位钉，19＃或20＃不锈钢丝，聚酯薄膜成形片，水枪，气吹。汞与银合金粉、玻璃离子粘固粉、光固化复合树脂、酸蚀剂、粘结剂。三、实习方法与步骤：1、银汞合金充填：（1)适应证：后牙I、Ⅱ类洞（2)调合法：①手工调合法：取适量汞与银合金粉（重量比为8∶5)置于臼中，用杵以120-150转/分的速度进行研磨，压力约1.5kg，直至汞与银合金粉充分调匀，约需时1分，然后置于橡皮布上，用手指揉搓挤出余汞至有握雪感，即可充填。②电动调合器法：将密闭帽状器中的汞与银合金粉混合并置于电动调合器的固定夹上，利用机器的快速振荡使汞与银合金粉充分调合均匀，一般需时20秒左右，取下帽状器将银汞合金置于橡皮布上，揉搓挤出余汞后使用。（3)充填法：牙合面洞用银汞合金输送器将调拌好的银汞合金逐份送人窝洞内，用银汞合金充填器由小号到大号，分次少量从洞底的倒凹、点线角开始，层层压紧，挤出的余汞随时除去，完成充填时银汞合金应高出洞缘；邻牙合洞充填时先按牙体大小选择合适的成形片，并将其上于成形片夹使其凸面朝向龈缘置于牙上，使成形片位于龈壁下方并与牙颈部紧密贴合，旋紧成形片夹并上楔子压紧，充填时先充填邻面龈壁，层层压紧后再充填牙合面。（4)雕刻：充填完成后取下楔子，松开成形片夹将成形片由颊、舌间拉出，以探针修整邻面避免形成悬突，用雕刻器由牙面同充填物方向雕刻成形，调整咬合。（5)磨光：银汞合金充填24小时后，完全凝固，用砂石与雕刻方向一致进行打磨，邻面可用砂纸条磨光，以防腐蚀。（6)银汞合金调合和充填\t"/kecheng/2013/_blank"/hushi/过程中的注意事项：①汞为有毒物质，调合时室内应通风，余汞应立即投人盛水器皿中，工作室可放碘片。②操作时勿使手直接接触银汞合金，窝洞也应严格隔湿、干燥，防止污染。③调合好的银汞合余勿过早挤掉余汞，以免其过早结晶硬化。④充填前应适当调磨对牙合伸长的牙尖。⑤充填时要有一定压力，此压力应看作调合的继续，可增强充填体的强度和硬度。⑥充填后应避免悬突和咬合高点的形成。⑦嘱患者24小时后方可用充填好的牙齿咀嚼。2.玻璃离子粘固粉充填（1)适应证：Ⅲ、Ⅴ类洞，颊面I类洞（2)调合法：取粉、液重量比2∶1，调合时间不超过2分钟、凝固时间约4～10分钟，调合方法同磷酸锌粘固粉。（3)充填法：隔湿好的窝洞用75％酒精消毒、干燥后，将调好的玻璃离子粘固粉置于洞内，用粘固粉充填器轻压使之充满窝洞，待初凝固后，雕刻外形，去除咬合高点，然后涂布防水剂（凡士林)于表面。3.光固化复合树脂充填（见实习七：光固化复合树脂、支架固位修复Ⅳ类窝洞)

实习七、牙体硬组织非龋性疾病的认识和治疗（示教光固化复合树脂、支架固位修复Ⅳ类洞形)。一、实习目的与要求：1、通过实习认识牙体硬组织非龋性疾病的特征及与龋病的区别。2、了解氟斑牙、\t"/kecheng/2013/_blank"四环素牙的治疗方法。3、了解牙齿感觉过敏症的治疗方法。4、熟悉光固化复合树脂修复、支架固位修复Ⅳ类洞形。二、实习器材：1、非龋性疾病挂图、离体牙标本、模型2、牙漂白用塑料托及漂白剂3、碘酚、碘\t"/kecheng/2013/_blank"甘油、50％磨香草酚、75％氟化钠甘油。4、光固化复合树脂、酸蚀剂、粘结剂。三、实习方法与步骤1、结合挂图、离体牙标本及模型认识牙体硬组织非龋性疾病的特征及与龋病的区别。2、示教：①牙齿增白脱色法。②牙齿感觉过敏症的脱敏方法。（一)牙齿发育异常：1、牙齿结构异常：①\t"/kecheng/2013/_blank"釉质发育不全：牙齿色泽和透明度改变，釉质呈不透明的白垩色，长时间呈黄褐色，严重者牙面有实质性缺损。②\t"/kecheng/2013/_blank"氟牙症：多见恒牙，患者有高氟区生活史(6～7岁前)，同期萌出的恒牙釉质呈白垩状斑块或黄褐色甚至暗棕色斑块，重者釉质可呈实质性缺损。③\t"/kecheng/2013/_blank"四环素牙：一般呈均匀黄色或灰黄色。④乳光牙：有家族遗传史，不多见。⑤先天性\t"/kecheng/2013/_blank"梅毒牙：主要见于恒牙，特征为半月形切牙、桑葚状磨牙或蕾状磨牙。2、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齿形态异常：①过大牙：②过小牙：③融合牙、双生牙、结合牙。④畸形中央尖：⑤牙内陷。3、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齿数目异常：额外牙、先天性缺额牙。4、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齿萌出异常：早萌、迟萌。（二)牙体损伤：1、牙体急性损伤①牙震荡。②\t"/kecheng/2013/_blank"牙脱位。③\t"/kecheng/2013/_blank"牙折。2、牙体慢性损伤①磨损（咀嚼磨损、非咀嚼磨损)②\t"/kecheng/2013/_blank"楔状缺损。③牙隐裂。（三)牙齿增白脱色法—属外脱色法主要用于氟斑牙、四环素牙及釉质发育不全等着色牙的增白脱色治疗。机理：用戴膜方法使漂\t"/kecheng/2013/_blank"白药物（10％过氧化脲)紧密贴于牙面，缓慢放氧以达氧化增白的目的。方法步骤：1、取印模制作模型。2、修整模型：将模型从龈缘向下延伸修整lmm,并于龈缘下0.5mm做一小沟。3、涂垫层料：于模型牙需漂白部分的牙表面涂垫层料（油泥)约0.5～1.0mm厚，注意厚度均匀一致，表面光滑。4、膜片成形：膜片于成形机加热下凸呈球状后立即下压于石膏模型上成形，待冷却后取下，于龈缘下0.5-1.0mm剪下，修整边缘至密合。5、灌药戴膜托漂白（病人自行完成)。6、对重者（牙面有实质性的缺损)，除增白脱色法外，还需用光固化复合材脂来修复牙面缺损。（四)光固化复合树脂、支架固位修复Ⅳ类窝洞（示教)一)、实习目的：1、了解酸蚀刻粘结技术。2、掌握光固化复合树脂，支架固位修复牙体缺损的方法、步骤。二)、实习器械：1、口腔检查常规器械2、粘固粉充填器、光固化仪、车针、磨石、抛光轮、聚脂薄膜、气枪、水枪3、自攻自断螺纹固位钉、19＃或20＃不锈钢丝4、光固化复合树脂、酸蚀剂、粘结剂、75％酒精。三)、实习步骤：1、检查髓腔及根尖情况（可利用X片)，有牙髓及根尖病者需首先进行彻底的牙髓治疗。2、去净腐质，于缺损周围釉质表面做短斜面以增加粘结面积，有利于增强固位力。3、隔湿：以75％酒精消毒并干燥牙面。4、酸蚀：以小棉球蘸30%-50％磷酸涂布洞缘釉质壁及洞缘外短斜面1分钟后用流水冲洗干净，气枪吹干至牙面呈白垩色。（酸蚀前应先用氢氧化钙粘固粉衬于近髓的洞底牙本质上)。5、制备钉道：以小球钻于釉牙本质界内1.5mm磨出小凹，后用钉道螺旋钻钻人约钉长的1/2～2/3.（若为自制支架，则用701号裂钻于釉牙本质界内0.5～1.0mm处钻入2mm即可)。6、螺纹钉（或自制支架)就位：螺纹钉可以用手用器械或低速电钻将其沿钉道顺转进人钉道就位，若需多根固位钉，钉间距离不小于5mm。（若为自制支架，应将19＃或20＃钢丝先插入一侧钉道，测定支架所需长度，剪断并于适当部位弯成所需角度，将弯好的支架两端分别插人两钉道内，检查其位置合适后用磷酸锌粘固粉粘固支架于钉道内)。7、充填修复：涂布粘结剂后光照20秒，选择合适颜色的光固化复合树脂，用粘固粉充填器分次少量充填，每次厚度最多不超过2mm，光照40秒。邻面用聚脂薄膜成形。8、调牙合抛光。实习八、髓腔应用解剖复习及髓腔预备髓腔应用解剖一、实习目的与要求1.认识并熟悉各类牙齿的髓腔形态和根管情况。2.了解髓腔的增龄变化。二、实习器材1．髓腔解剖挂图2.各类牙髓腔剖面标本三、实习方法与步骤（一)结合标本、挂图及模型，复习髓腔的形态及各部分名称；1、复习恒牙髓腔解剖：

（1)前牙髓腔形态：与外形相似．多为单根管，髓室与根管无明显界限，根管较粗大。①上颌中切牙：髓腔较大．近远中髓角突出，单根管，较粗大、髓室近远中径＞唇舌径，根管横断面为唇舌径稍大的椭圆形、根管向切端的延伸线在切缘的唇侧，冠︰根=1︰1.25②上颌侧切牙：髓腔外形与上颌中切牙相似，根管直径较中切牙小，根管细，冠︰根=1︰1.47③上颌尖牙：与上中切牙近似，髓室大，在近远中髓角之间尚有一更为突出的髓角。根管粗而长，唇舌径＞近远中径，冠︰根=1︰1.82

④下颌中切牙：髓腔最小，与上中切牙相似但细而扁，有时根管分为唇，舌向两个，冠︰根=1︰1.32。⑤下颌侧切牙：髓腔与下颌中切牙相似，稍大，根管近龈端1/3多向舌侧弯曲，冠︰根=1︰1.32⑥下颌尖牙：与上颌尖牙相似，较小，冠︰根=1︰1.48（2)前磨牙髓腔形态：①上颌第一前磨牙：髓室颊舌径＞近远中径，有颊、舌两髓角，颊侧高于舌侧．根管多为颊、舌两根管，颈部切面髓腔呈哑铃形，两根管之间常有交通枝相通或根管部分融合（如在根尖1/3处分为颊、舌二根管，或两根管在根尖处汇合为一根管)，故髓底位置不定，冠︰根=1︰1.51②上颌第二前磨牙：髓腔外形与上颌第一前磨牙相似，多数为单根管，冠︰根=1︰1.86③下颌第一前磨牙：多为单根管，髓腔颊舌径＞近远中径，颊侧髓角较舌侧高而大，根管向牙合端的延伸线在颊尖侧，冠︰根=1︰1.79④下颌第二前磨牙：髓腔外形同下颌第一前磨牙，多为单根管，较粗大，冠︰根=1︰1.83（3)磨牙髓腔形态：髓腔形态与外形相似．髓室大呈立方形，与根管分界明显，根管数目多而细略有弯曲，根管口清晰可见。①上颌第一磨牙：髓室与牙冠外形相似，为颊舌径＞近远中径的三角形，髓角位于各牙尖下，多数为3根管，腭侧根管粗大，近中颊为一扁根，有时含颊、舌二根管，冠︰根=1︰1.71②上颌第二磨牙：髓腔形态与上颌第一磨牙相似，根较直而聚合，冠︰根=1︰1.80③下颌第一磨牙：髓腔如匣，近中壁较远中壁宽，舌侧髓角较颊侧髓角高，一般为3根管，远中根管较粗．有时亦分为二，冠︰根=1︰1.72④下颌第二磨牙：髓腔形态与下颌第一磨牙相似，多为近、远中二根管，有时两根在颊侧融合，其根管也在颊侧融合，横断面呈“C”形或马蹄形。⑤第三磨牙变异较大。2、复习乳牙髓腔解剖：（1)乳牙髓腔形态与恒牙相似，但髓腔较大，髓角较高。（2)乳磨牙根分叉较大，根较弯曲，根管口位置不如恒牙集中，较为分散。（3)一般上下颌乳前牙均为单根管，下颌乳磨牙为二根管，上颌乳磨牙为三根管。3、复习髓腔的增龄性变化：（1)随着年龄增长，牙本质壁有继发性牙本质形成，因此髓腔体积逐渐变小，髓室顶降低，髓底升高，顶底间距离缩小。髓角变细，但高度不变。（2)年轻恒牙根管较粗大，根尖部的发育尚未完成，根尖孔呈喇叭口状；萌出3～5年后根尖孔形成。根管随年龄的增加而变细．甚至钙化闭锁。（3)牙髓组织随年龄增长发生退行性变，临床能见到X线片显示在髓室的为髓石，弥漫性钙变可阻塞根管。髓腔预备（一)一、实习目的与要求：1、熟悉前牙髓腔解剖形态。2、掌握前牙髓腔预备的方法及操作过程。二、实习器材：1、口腔检查常规器械。2、仿头模、实习用离体牙（上前牙)。3、电钻，气涡轮机，车针，气吹。三、实习方法与步骤（一)复习前牙牙体形状及髓腔解剖。（二)前牙髓腔预备：用球钻或裂钻在舌面中央钻入，方向与牙舌面垂直，钻过牙釉质到达牙本质时可以感到阻力突然减小，此时即改变牙钻方向，逐渐变为与牙长轴一致，钻入髓腔。开髓后用提拉动作，去除髓室顶，使髓室全部暴露，窝洞呈圆三角形，尖端指向根方，要使根管器械能顺利进入根管，成近似一直线通路。髓腔预备（二)一、实习目的与要求：1、熟悉双尖牙的髓腔解剖形态。2、掌握双尖牙的髓腔预备的方法及操作过程。二、实习器材：1、口腔检查常规器械。2、仿头模、实习用离体牙（双尖牙)。3、电钻，气涡轮机，车针，气吹。三、实习方法与步骤：（一)复习双尖牙的牙体形状及髓腔解剖。（二)双尖牙髓腔预备：1.上颌双尖牙：以裂钻由牙合面中央钻入，进入牙本质深层后向颊舌向扩展，即可暴露颊、舌髓角。揭除髓室顶（注意洞的近、远中径不能扩展过宽)。窝洞呈颊舌径长近远中径短的椭圆形。备洞中要注意避免邻面的过度磨损或侧穿。2．下颌双尖牙：下颌前磨牙的牙冠向舌侧倾斜，髓室不在牙合面正中央的下方，而是偏向颊尖处。开髓应于牙合面偏颊尖位置，钻开髓角后稍向舌侧扩展即可暴露全部髓腔，洞口呈圆形或椭圆形。备洞中要避免邻面颈部及舌面颈部的侧穿。髓腔预备（三)一、实习目的与要求：1、熟悉后磨牙的髓腔解剖形态。2、掌握后磨牙的髓腔预备的方法及操作过程。二、实习器材：1、口腔检查常规器械：2、仿头模、实习用离体牙（后磨牙)。3、电钻，气涡轮机，车针，气吹。三、实习方法与步骤：（一)复习后磨牙的牙体形状及髓腔解剖。（二)后磨牙髓腔预备：

1、上颌磨牙：开髓于牙合面近中舌尖髓角处钻入，然后扩向颊侧二髓角，将髓室顶完全去除。窝洞呈近中边最长、远中边次之、颊侧边短的类似三角形，各顶角应是圆钝的。

2、下颌磨牙：开髓于牙合面偏颊侧近颊尖尖顶处，再向舌侧和远中扩展，窝洞的舌侧壁略超过中央窝。揭去髓室顶，暴露根管口。（注意下颌第二磨牙有时可见马蹄形根管口，不要误认为髓底穿通)。洞口呈类似长方形，其近远径大于颊舌径，各角是圆钝的。应避免髓腔舌侧穿孔。注意：备洞时要揭全髓室顶，多根牙的髓底呈弯窿状，注意保护。实习九、干髓术、塑化治疗一、干髓术（一)实习目的与要求：1、了解干髓术的原理。2、掌握干髓术的操作步骤。3、掌握失活剂的使用方法。（二)实习器材及药物：1、口腔检查常规器械。2、仿头模、实习用离体牙。3、粘固粉充填器、剔挖器，调拌刀，玻璃板、银汞充填用全套器械，棉卷、棉球。

4、失活剂、干髓剂、甲醛甲酚，丁氧膏，磷酸锌粘固粉、汞及银合金粉。（三)实习方法与步骤：临床上进行干髓术治疗的患牙，需经牙髓失活或麻醉后，保证髓腔预备，切髓无痛，故称为失活干髓法或麻醉干髓法，前者多为临床采用。本实习以失活干髓法为例，步骤如下：1、失活牙髓：临床上患牙若为深龋，可除去大部分腐质，使牙髓暴露，暴露面相当于小球钻大小即可；若龋坏发生在邻面颈部，封药容易\t"/kecheng/2013/_blank"烧伤牙龈时，可在麻醉下从牙合面开髓。常规隔湿，擦干窝洞，暴露穿髓孔，取约小米粒大小之As2O3（约0.8mg)，置于穿髓孔处与暴露的牙髓组织密切接触。但勿加压力，上盖小棉球，以丁氧膏密封窝洞并低于正常咬合平面，以免牙髓组织受压产生剧痛。嘱患者24～48小时必须复诊。封药后可能出现数小时内的疼痛反应。不要用患牙咀嚼。2、揭髓室顶和去除冠髓：去除失活剂并去净腐质，进行髓腔预备，用锐利刮匙于根管口下方约1mm处将冠髓整齐切除。3、放干髓剂：用生理盐水冲洗髓腔，根髓断面无出血后常规隔湿，擦干窝洞后甲醛甲酚浴（FC浴)3~5分钟以处理根髓断面，取出棉球干燥窝洞，于根管口处放置干髓剂，干髓剂的体积大约等于保留根髓体积的1/4,使之与根髓断面密切接触，注意勿将干髓剂置于髓室底。4、垫底充填：磷酸锌粘固粉垫底，然后根据窝洞的情况选择合适的充填材料充填（银汞合金或后牙树脂充填)。注意事项：①封失活剂应注意窝洞要干燥、密封，避免溢出烧灼牙龈组织和口腔粘膜。②去涂失活剂时应注意勿残留于窝洞内，勿压人龈沟内，一次未失活者可重复失活。③封失活剂后数小时内可能有疼痛症状，可口服止痛药。若出现剧痛应立即取出失活剂进行安抚止痛。④嘱患者按时复诊，以免发生药物性根尖周炎。二、

牙髓塑化治疗（一)目的与要求：1．了解塑化治疗的原理。2．掌握牙髓塑化治疗的方法与操作步骤（二)实习器材及药物：1．口腔检查常规器械。2．仿头模，实习用离体牙。3．粘固粉充填器、调拌刀、玻璃板、氧化锌、磷酸锌粘固粉。4．光滑髓针、拔髓针、根管扩大针或根管锉1～2#、棉球及棉卷。5．配制塑化液的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ液，3%双氧水、生理盐水及5#5ml注射器。（三)实习方法及步骤：1．髓腔预备

见实习八2．根管准备

去除冠髓后可用探针探查根管口，向髓腔内滴加2%的氯亚明后再拔髓。根据根管粗细选择适当的拔髓针插入根管内接近根尖部，切忌勿超出根尖孔。将拔髓针轻轻旋转一周抽出，即可取出大部分牙髓。若为活髓可在局麻下或牙髓失活后拔髓，根管过细者可用小号扩大针或根管锉插入根管将牙髓锉碎，用冲洗液冲出。拔髓后的根管无需扩大，15号或更小号扩大针或根管锉能通畅到达近根尖处即可。若患牙有叩痛症状，可于髓腔内根管口处封Fc棉球，5～7天后再复诊。3．配制塑化液

按一定比例将塑化液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ液滴入浅碟状容器内摇匀即可使用。4．导入塑化液

常规隔湿消毒患牙，用注射器或镊子将配制好的塑化液放入髓腔，用光滑髓针或小号扩大针插入根管，沿根管壁旋转并上下提插利于空气的排除及塑化液的导入。然后用棉球吸出髓腔内的塑化液，如此重复3～4次。最后一次导入塑化液后不要吸出。5．封闭根管口，垫底充填

将氧化锌和塑化液调成的糊剂放置于髓室内根管口处，用蘸有塑化液的小棉球将糊剂轻轻推压使其覆盖于根管口表面。再用干棉球吸出髓室内多余的塑化液后有磷酸锌粘固粉垫底，根据窝洞的情况选择合适的充填材料永久充填。四、注意事项：1．上颌后牙塑化时，应将患者头后倾，使牙长轴与地面平行，也可先插入光滑髓针或扩大针后置塑化牙于髓腔。2．上颌后牙远中邻牙合洞牙在塑化时可先用丁氧膏做假壁或以塑化液棉捻反复擦拭根管后再用一松软饱和塑化液棉捻置留于根管中再垫底充填。3．塑化液进入根管内接近根尖孔，但不能超出根尖孔。4．对每个牙的根管都要处理，不要遗漏。5．如果患牙肿胀或漏道长久不愈，可清洗髓腔后封药1～2次，无症状后再行塑化。6．塑化时若不慎将塑化液流于口腔黏膜上，应立即用生理盐水冲洗，再涂甘油或\t"/kecheng/2013/_blank"碘甘油于损伤的黏膜上。实习十

根管治疗术一、实习目的与要求：1．掌握根管治疗器械的使用方法。2．掌握根管治疗术的操作步骤和方法。二、实习器材及药物：1．口腔检查常规器械。2．仿头模、完成髓腔预备的离体牙。3．光滑髓针、拔髓针、扩大针15号～40号、根管锉15号～40号、5ml注射器及5号注射针头、根管充填侧方加压器、刮匙及粘固粉充填器。4．玻璃板、调拌刀、根管充填糊剂、牙胶尖、磷酸锌粘固粉。5．氢氧化钙制剂、CP、Fc、木榴油、50%麝香草酚醇溶液、3%双氧水和生理盐水。三、实习方法及步骤：根管治疗术有三个环节：根管预备、根管消毒和根管充填。（一)根管预备：凡拟做根管治疗的患牙在治疗前必拍摄X光片，了解髓腔的形态，根管的数目、粗细、弯曲度、长度，以及根尖周病变情况等，以备术中参考。1．根管清理

包括去除根管内容物和根管冲洗两步。开髓、揭髓顶等髓腔预备后拔髓，如牙髓成形，根据根管的粗细选择不同的拔髓针插入根管近根尖部，轻轻旋转一周抽出从而拔出牙髓，可重复1～2次将根髓拔干净。如果\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓坏死不成形，可在髓腔内滴加2%氯亚明或3%双氧水，再选用光滑髓针或细的扩大针、根管锉等沿根管壁慢慢插入根管中轻轻捣动，通过冲洗清除。根管冲洗在根管预备中非常重要，无论在拔髓后，还是在根管预备中都需要冲洗，及时冲洗出根管内的腐败物及预备的碎屑。常用的冲洗液有5.25%次氯酸钠液或3%双氧水、生理盐水交替冲洗。冲洗方法是用弯曲的5号针头的注射器插入根管内，但不要卡紧，然后轻轻冲洗，让冲洗液有回流的空间，回流液用棉球吸收，借以观察根管内是否已冲洗干净。2．根管成形

用根管扩大针和根管锉将根管扩大，平整根管壁，清除感染牙本质，形成一个维持原根管形状、具有连续锥度的且根管冠1/2有足够宽度的形状。临床中根管预备的方法有标准法、逐步后退法和逐步深入法等。标准法：又称常规法，适用于直或较直的根管。开髓、揭髓顶，清理髓腔，先测量根管工作长度，再预备根管。根管预备时要求器械从小到大号逐号依次使用，每号钻或锉均要在根管内完全达到工作长度，以顺时针方向作1/4～1/2周旋转，逐渐推进根管深部，然后贴于一侧根管壁抽出，抽出时起锉的作用，同时也将锉下的牙本质碎屑带出。一般情况下，前牙可扩至40号，后牙根管（除上颌磨牙腭侧根管及下颌磨牙远中根管扩至40号外)可扩至25号～30号。根管工作长度的测量方法有：根管器械探测法（感觉法)、X线透视或照片法、根管长度电测法（根管测量仪)逐步后退法：是临床上常用的一种根管预备的方法，适用于直根管和轻中度弯曲根管。其操作方法为：（1)根管尖段（根管下1/3)预备：首先探查和确定根尖狭窄处。选用一根既能深入根管至牙本质牙骨质界，又稍有摩擦感的锉作为初尖锉。从细小的初尖锉开始，预弯后往返旋转法预备根管至达到工作长度。然后逐号增大器械号预备根尖部位，其间用小一号的锉作为信道清理和根尖部碎屑去除。假设初尖锉为10号，工作长度为20mm，则根尖预备的顺序为：10号

15号

10号

20号

15号

25号

20号。每根锉预备的工作长度均为20mm。25号为主尖锉，主尖锉比初尖锉大3个器械号即可。（2)根管中段（根管中1/3)预备：当根尖预备完成后，采用逐步后退法预备根管，每增大一号锉，插入根管的长度减少1mm。一般作3～4mm的后退预备。期间，每次都要用主尖锉插入到工作长度，去除牙备质碎屑，维持根管通畅。如30号（19mm)

25号（20mm)

35号（18mm)

25号（20mm)

40号（17mm)

25号（20mm)。（3)根冠段（根管上1/3)预备：可以采用手动锉逐步后退扩大法，也可应用GG钻预备。（4)根管壁的再修整：用主尖锉从工作长度开始，提拉锉磨的方法，锉平根管壁，使其成光滑连续的形态。逐步深入法：（1)确定根管入口长度并进行预备：用35号锉向根尖方不施压力地探插根管至初遇阻力时测量插入深度。如为16mm或大于之，则可视为根管入口长度。若小于16mm则根据X线判断根管弯曲或根管狭窄，若为根管弯曲，则视为根管入口长度。若为根管狭窄则用手动器械将根管扩大至35号无阻力到达16mm为止。最后用2号、3号GG钻完成预备。（2)工作长度的确定根管入口长度：根管的上2/3部分已经扩大和清理，髓腔壁和根管壁形成了较好的直信道，此时测定的工作长度较准确。（3)根尖区预备和根管壁再修整：先用35号锉抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后一次换用递减号的根管锉扩大直至根管工作长度。采用相同的方法直到根尖预备获得满意效果为止，最后预备至根管工作长度的锉比第一阶段的相应的锉大三号，或至少为25号。（二)根管消毒根管系统的复杂性，决定了根管消毒的必要性。其方法为：根管预备完成后，冲洗根冠。隔湿患牙，用棉捻或消毒纸捻擦干根管，将药液（FC、CP)蘸在棉捻或纸捻上放入根管内，其上再放一浸有药液的小棉球，然后暂封。若为非挥发性药物如氢氧化钙糊剂可用螺旋充填器送入根管深部，然后暂封。封药时间为5～7天，症状较重者可更换封药。（三)根管充填临床上基本的根管充填方法包括侧方加压充填法和垂直加压充填法。均以牙胶尖辅以根管糊剂进行根充。1．侧方加压充填法

临床上最常用的充填方法。（1)选主牙胶尖：按根管预备的长度和所预备的根管的大小选择以合适的主牙胶尖。（2)导入根管糊剂：用扩大针、光滑髓针或螺旋充填器浆糊剂送入根管内。如用扩大针蘸上糊剂至于根管口，扩大针逆时针旋转进入根管，缓缓退出，反复数次，即可浆糊剂充满根管。（3)放入牙胶尖：将选好的主尖蘸少许糊剂插入根管，用根管侧压充填器在主牙胶尖一侧牙处空间后插入副牙胶尖，如此反复操作至根管填塞紧密。充填器不能再向根管深部插入为止。（4)垫底充填：用烧热的刮匙将髓室内多余的牙胶尖切除，并擦净多余的糊剂，最后垫底充填。2．垂直加压充填法：

此方法适用于充分预备的根管，操作时先将一根合适的非标准型牙胶尖插入根管内，用携热器将根管内牙胶尖分段软化，用垂直充填器垂直加压充填时根尖1/3根管完全密合，再加入牙胶段，继续加热后加充填，直至完成，再垫底充填。3．糊剂充填：

此法常用于乳牙根管充填，常用的糊剂为：氧化锌丁香油糊剂、碘防糊剂、氢氧化钙糊剂等。用螺旋充填器或扩大针尖糊剂送入根管，尽量送至根尖后沿管壁退出，直至充满整个根管。若根充后排X线片显示根充完善，可用棉球加压并擦去髓腔内多余的糊剂，用磷酸锌粘固粉垫底，再充填。四、注意事项1．根管预备前要仔细检查根管器械有无生锈及折痕，若有则禁止使用。2．未了避免预备根管时形成台阶，扩锉根管时必须由小号至大号依次使用。3．根管扩大针进入根管后，禁用猛力及大幅度旋转。4．根管若有弯曲，扩大针或根管锉应预弯后再预备根管。且根管预备中若有阻力感，不能强行用力，否则已造成管壁侧穿、形成台阶或根尖偏移。5．若根管有坏疽性感染，应先行根管消毒后再行根管预备。6．为防治根管扩大针或根管锉误入食管、气管，操作时髓时将扩大针及手指擦干以防滑脱，或于针柄末端系一丝线。7．根管冲洗贯穿根管预备的整个过程。根管冲洗时，需将针头插入根管部分，稍加用力，但必须保持针头于管壁的间隙，以便冲洗液回流。8．根管内上药，药液不易过饱和，以免流至根尖孔刺激根尖周组织。

第二部分牙周病学目录实习一牙周病检查、病历书写及口腔卫生指导(3学时)实习一（一)牙周病的检查和病历书写实习一（二)口腔卫生指导实习二

龈上洁治术（6学时)实习三

龈下刮治术、根面平整（3学时)实习四

调牙合治疗（3学时)实习五

松牙固定术（3学时)实习六

牙周手术缝合法（3学时)实习七

临床见习（3学时)实习一牙周病检查、病历书写及口腔卫生指导实习一（一)牙周病的检查和病历书写〔目的和要求〕认识健康和病理状态牙周组织的临床表现，初步掌握牙周病的检查方法和病历书写。［实习内容］1、教师讲解和示教牙周检查的内容和方法。2、同学互相检查。［实习器械］1、口腔检查盘（包括口镜、镊子和尖探针)及口杯。2、牙周探针。3、菌斑显示剂。4、牙周炎患者X线片（全口牙根尖片、曲面断层片)。［方法和步骤］一、病史采集1、主诉：主要症状＋部位＋时间牙周病常见的主诉症状有：“\t"/kecheng/2013/_blank"牙龈出血”，“牙齿松动”，“牙齿移位出现间隙”，“牙龈肿胀”，“牙龈肿痛”，“咀嚼无力”，“咀嚼疼痛”，“牙龈烧灼感”，“口臭”等。2、现病史：从发病到本次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展、伴随症状、诊断和治疗经过及效果，以及其他情况。应注意询问以下症状：①牙龈出血；②牙床肿胀、脓肿或疼痛；③牙松动、牙移位、牙脱落情况，有无咀嚼无力；④有无口臭症状；⑤其他：有无\t"/kecheng/2013/_blank"食物嵌塞，是否有夜磨牙、紧咬牙习惯，晨起时是否感觉牙或咀嚼肌酸痛或不适，是否有吸烟、咬指甲、咬其他异物的习惯等。除上述这些症状外，还应注意询问：是否进行过牙周治疗，进行的是何种治疗及疗效如何；刷牙习惯如刷牙的频率、方法、所用牙刷及牙膏的种类；是否用其他的控制菌斑方法：牙线、牙签、牙间隙刷、含漱剂等。3、既往史：口腔病史除上述牙周病史外，还应询问口腔病的既往史，记述口腔内以往健康情况。例如：有无脓肿、溃烂等病史；是否进行过正畸治疗，正畸治疗过程时间的长短，正畸治疗终止的大概时间；曾否拔牙，拔牙的原因；曾否作过手术等等。4、系统病史：患者的全身系统病史对牙周病的诊断治疗非常重要，它有助于诊断系统病在口腔的表现，有助于发现牙周组织疾病的全身因素，并且发现那些在牙周治疗中需特别小心或需改变治疗方案的全身因素。应特别注意询问是否有血液病、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、\t"/kecheng/2013/_blank"高血压、冠心病、\t"/kecheng/2013/_blank"风湿热、\t"/kecheng/2013/_blank"风湿性心脏病或先天性心脏病、肝炎、肾病等，并询问目前正在接受何种治疗，治疗已有多长时间。还应注意询问使用抗凝药物及皮质类固醇药物治疗的剂量和时间等。二、牙周检查（一)口腔卫生及局部刺激物的检查1、\t"/kecheng/2013/_blank"牙菌斑和软垢的检查直接观察法：通过肉龈或用口镜反光观察，或使用探针尖的侧面划过牙面，来判断牙面及龈缘附近的菌斑和软垢量。菌斑量少时薄而无色，应使用气枪将牙面吹干后仔细观察。牙菌斑染色法：用菌斑显示液（碱性品红)对牙菌斑进行染色，易于观察。方法为用蘸有菌斑显示液的小棉球在每两个相邻牙之间挤压，使菌斑显示液扩散至牙面，涂布全口牙的颊、舌面，再以清水漱口，然后进行观察，着色区即为菌斑存在区。观察并记录软垢和菌斑的量及分布。检查的结果可用软垢指数和菌斑指数来表示，记录于牙周检查表中。菌斑结果的记录也可用菌斑控制记录卡，每个牙分为4个面，记录每个牙面菌斑有或无，然后计算有菌斑牙面的百分率。菌斑百分率二（有菌斑的牙面数／受检牙面数)x100%。2、牙石的检查：直接或通过口镜观察牙石在牙面上的覆盖面积，并结合使用探针，在龈沟内沿牙面从远中划向近中，以探查龈下石情况。用气枪将牙龈缘吹开，有助于观察到龈下石。有时在X线片上也可观察到邻面牙石。牙石的量可用牙石指数来表示。还应注意观察牙石在口腔中的分布情况。3、其他刺激物：不良修复体、食物嵌塞等。（二)牙龈的检查观察游离龈、附着龈及龈乳头的正常及病理性临床表现，主要观察其色、形、质、龈缘位置、牙龈出血情况、及附着龈宽度。色：正常为淡粉红色，游离龈色泽较附着龈略深。注意检查牙龈有无充血发红、瘀血暗红等病理性变化。形：正常游离龈包绕牙颈部，薄并贴于牙面，与牙面之间有龈沟；附着龈紧附于牙槽骨，表面有桔皮样凹陷小点的点彩；龈乳头充满于牙间隙。应注意检查有无游离龈缘圆钝、牙龈肿胀、肥大、增生、点彩消失等。质：正常牙龈质地坚韧、有弹性。炎症时龈组织张力减低，变松软、质地松脆。龈缘位置：正常龈缘位于釉牙骨质界冠方2一3mm。检查时应注意观察有无龈退缩，或龈缘因肿胀、增生而移向冠方，形成龈袋。牙龈出血情况：观察有无牙龈自发出血、探诊后出血。牙龈出血情况可用出血指数表示。

牙龈炎症情况也可用牙龈指数来表示。

附着龈宽度：正常附着龈宽度的个体变异较大，可为1一9mm，不同部位亦不同。附着龈宽度的检查对于牙周手术术式的选择非常重要。还应注意观察唇、颊系带附着位置有无异常。3、牙周探针探诊是最重要的牙周检查方法。

（1)牙周袋探诊l)工具：牙周探针。其顶端为钝头，顶端直径约0.5mm,探针上有刻度。常用的牙周探针有：Williams探针（刻度为1,2，3，5，7，8，9，10mm)、Michigan-O探针（刻度为3，6，8mm)、Marquis探针（刻度为3,6,9,12mm,并有颜色标记)。2)探诊技术握持探针的方法为改良握笔法②探诊时要有支点，可以是口内支点，也可以是口外支点。③探入时探针应与牙体长轴平行，其顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底。④探入力量要轻，约为20～25g。⑤以提插方式移动探针，如“走步”样围绕每个牙的每个牙面进行探查，以发现袋最深的部位及袋的形态。⑥在探查邻面时，要紧靠接触区处探入，探针可稍倾斜以便能探入接触点下方的龈谷处。⑦全口牙齿探诊时，要按一定顺序进行。3)探查的内容及结果①探诊深度（probingdepth,或牙周袋深度pocketdepth,PD)：测量袋底至龈缘的距离，即为PD，以mm为单位记录。每个牙记录六个部位：颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、中央、远中位点。也可根据条件和需要，只记录每个牙最深的位点。②附着水平（attachmentlevel,或附着丧失attachmentloss，AL)：测量袋底至釉牙骨质界的距离。测量时分步进行。首先确定釉牙骨质界的位置：在探得袋深后，探针沿牙根面退出时，用探针尖端探查釉牙骨质界的位置，然后测量釉牙骨质界至龈缘的距离。若龈缘正位于釉牙骨质界处，则此距离为AL。若龈缘位于釉牙骨质界的冠方，用探诊深度减去釉牙骨质界至龈缘的距离，即为AL；若有龈退缩，则是将探诊深度加上龈退缩的距离。记录时同样记录每个牙的六个位点，以mm为单位记录。也可根据条件和需要，只记录每个牙最重的一个位点。③其他探查内容根面情况的探查：用尖探针探查牙根面龈下牙石量的多少及分布。探诊后出血（bleedingonprobing,BOP):探诊后观察并记录牙龈有无出血。(2)根分叉病变的探查

工具：一般用尖探针。也有专门设计的弯探针（Nabers探针)，顶端为钝头，有的探针上有刻度。

方法：用探针探查多根牙的根分叉区。检查下颌磨牙时，从颊侧和舌侧中央处分别探查；检查上颌磨牙时，从颊侧中央处探查颊侧根分