超声科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（非均匀性脂肪肝误诊为肝肿瘤）

超声科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日非均匀性脂肪肝误诊为肝肿瘤近年随着国家对医疗卫生建设投入的加大，基层医院的医疗设施有了较大改善，B超走进了基层医院，成为了肝胆疾病诊断工作的首选。非均匀性脂肪肝是脂肪肝的一种特殊类型，是由多种原因（如：长期过量饮酒、肥胖、蛋白质缺乏、妊娠、慢性肝病、糖尿病、心力衰竭、药物作用、脂肪代谢障碍等）引起的肝细胞内蓄积中性脂肪过多，且呈不均匀浸润状态的一种病理改变，在临床上较少见，其具体的发病机制目前仍不十分清楚，其肝细胞内脂肪呈不均匀分布，部分肝细胞内存在着大量的脂肪颗粒，部分肝细胞内脂肪含量较少或正常，脂肪含量不同的肝细胞之间就形成明显差别，在B超上的声像显示不同。但由于技术水平与临床经验不足等多种原因，临床上会出现误诊病例，本文所述为1例B超检查非均匀性脂肪肝误诊为肝肿瘤。【一般资料】张**，女，41岁，【主诉】202*年4月因肝区不适一个月，乏力，腹胀、消化不良来院就诊。【个人史及既往病史】嗜酒、嗜烟、喜食高脂类。既往无病史记录。2010年4月二胎产下双胞胎，未进行哺乳。【体格检查】体温36.7，呼吸15次/分，脉搏72次/分，血压150/98mmHg。皮肤及巩膜黄染，肝区有轻微压痛及轻度叩痛，身高：162CM，体重：77KG。【辅助检查】B超检查：所用超声仪为MedisonSA-8000彩色三维B超诊断仪，探头频率为3.5兆赫。检查结果为：肝脏体积增大，实质呈细小致密光点，远场衰减，左内叶与右前叶交界处，见2.1×1.2×1.5cm低弱回声区，边界较模糊。肝脏右叶呈增强光团，大小约4.3x1.7cm，呈带状，内部光点细而均匀，周边无晕环，后方无衰减，与周围组织分界不清。B超诊断提示肝肿瘤。血常规检查：RBC4.5×1012/L，Hb：139g/L，WBC：4.7×109/L。白细胞分类计数：中性杆状核粒细胞1.4%，中性分叶核粒细胞55.7%，嗜酸性粒细胞0.1%，嗜碱性粒细胞0.51%，淋巴细胞42.1%，单核细胞1.3%。尿常规检查未见异常。肝功能检查异常项目：ALT：140，AST：187，TBILI：28，DBILI：7.8，IBILI：19.6，ALP：205。血清胆红素轻至中度升高血清碱性磷酸酶水平可以升高。血三脂检查：血胆固醇10.5mmol/L，甘油三酯3.1mmol/L，血清高密度蛋白胆固醇1.19，血清低密度蛋白胆固醇4.65血葡萄糖测定10.1，血清总胆汁酸19.2。甲胎蛋白AFP：358ug/L。CT扫描：常规CT扫描未排出肝肿瘤。【初步诊断】①肝肿瘤；②高脂血症；③高血压。【最终诊治结果】患者于诊断后二天转到上级医院进一步确诊，经医大一院肝穿刺活检，证实为脂肪肝。在上级医院确诊后，按脂肪肝诊断采取了以降脂为主的综合治疗措施。到2013年1月，经四次电话随访，患者身体已康复，临床症状消失，先前超声检查出的两处肝内异常“肿块”已缩小。【误诊分析】因脂肪堆积在肝脏内成团块状等多种分布，在声像图上表现为类圆形、长条形、片状、节段性等不规则的高或低回声区，出现“肝岛”现象，与肝内占位性病变在B超上的表现酷似，因而被易误诊为肝肿瘤。本例非均匀性脂肪肝在B超检查时被误诊为肝肿瘤，分析其误诊原因：一是因为局灶性脂肪肝临床较少见，影像学医生对该病认识不足，而对肝肿瘤敏感过高，故第一反应为肝肿瘤。二是对非均匀性脂肪肝与肝肿瘤的鉴别诊断知识面掌握不足，发现肿块后没有进一步对其血管情况、对周围组织的挤压及推移情况进行细心反复观察与分析。三是B超医生只局限在B超层面的检查，没有结合临床及病史进行综合分析判断。【非均匀性脂肪肝与肝肿瘤的超声区别】非均匀性脂肪肝的超声像图与肝肿瘤虽然有相似之处但也有以下几个方面的区别：一是非均匀性脂肪肝是局灶性脂肪肝的“肿块”无包膜，周边无声晕。而肝肿瘤当其直径<3cm时常常包膜完整，在二维超声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节，包膜的厚度估测<0.5mm，包膜比较光滑均匀，形态规则，呈圆形或椭圆形。体现小肝癌膨胀性生长的特点。但声像图上的包膜在结节两侧始终显示中断，此为大界面的回声失落效应。肝癌体积很大时，其包膜一般模糊不清。但也有癌结节直径大于5cm以上时包膜仍然非常完整，此时，其内侧回声多伴声晕表现。二是非均匀性脂肪肝有内部回声的区别：癌结节内部回声高低不一，且具多变倾向。除均匀低回声结节以外，其他各种癌结节回声均属不均匀分布。癌结节可表现为：低回声结节、高回声结节、混合性结节等回声结节等。三是非均匀性脂肪肝血管的表现不同，脂肪肝肝岛中血管通行正常，对周围结构无推移挤压现象，B超显示为正常组织的低回声区或脂肪浸润的强回声团内见有血管穿行，且血管无受压、浸润、移位、变形。肝肿瘤及其周围血供丰富，肝肿瘤可见异常增生的血管，瘤内血管表现为树干状、彩点状或彩色镶嵌的“簇状”斑块即常说的呈现“蜘蛛网”。四是占位效，肝肿瘤必然出现对周围组织的挤压及推移。【非均匀性脂肪肝误诊因素分析】基层临床医生误诊非均匀性脂肪肝为肝肿瘤的因素有：一是在诊断上过于依赖于超声诊断。二是对甲胎蛋白诊断肝肿瘤的临床意义不完全清晰。虽然甲胎蛋白是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用，但甲胎蛋白测定值为358ug/L，呈弱阳性，弱阳性可见于某些生理或其它因素影响导致的升高，如妊娠妇女均可出现升高，一般产后半年可复正常。有资料显示，孕期双胞胎甲胎蛋白水平常高于单胎水平，并且产后不哺乳可延迟甲胎蛋白恢复到正常的时间，在临床有诊断意义的甲胎蛋白升高一般常为正常的2倍以上。该病例即为双胎不哺乳患者，甲胎蛋白水平稍高应为特殊生理过程。三是没有将临床症状与体征、实验室检查结果、影像学检查资料综合在一起进行分析判断，只是过于侧重影像学检查。该病例体型肥胖，体重指数为29.34，并且血三脂全面超标，已经告诉我们存在严重高脂，给了我们一定脂肪肝的提示，只要认真分析会得出正确结论。四是胆肝功能的异常掩盖了脂肪肝。一股的脂肪肝不出现实验室改变，但中重度脂肪肝会导致肝功能异常，并且脂肪肝时由于脂肪囊肿的破裂及肥大的脂肪细胞压迫胆道，常导致胆汁排泄不畅而出现黄疸。【小结】超声声像图表现上非均匀性脂肪肝与肝肿瘤有一定的相似之处，但也存在着很大区别，B超医生要