内科学心律失常

17/17第三章心律失常第三节房性心律失常房性期前收缩定义：房性早搏(atrialprematurebeats)简称房早，是早于基础心律(多为窦性心律)而提前出现的房性异位搏动，亦称为房性期前收缩(atrialprematurecontractions)。病因心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病和肺源性心脏病，甲状腺功能亢进者部分房性期前收缩见于心脏正常者，易发生在紧张、焦虑或饮酒后。临床表现心慌、心悸、心跳停顿是房性期前收缩的常见症状，部分患者可无任何不适，心脏听诊可闻及心律不齐，提前出现的心搏伴有第一心音增强，之后出现较长的间歇。心电图特点P’波提前出现与其前窦性心律的P波形成配对间期诊断心慌、心悸伴有心跳停顿者应疑诊为房性期前收缩，心电图表现是确诊的可靠方法。治疗房性期前收缩应重视病因治疗和消除诱因。偶发房性期前收缩或症状不明显者，不必使用抗心律失常药物。症状明显、房性期前收缩较多或诱发房性心动过速甚至心房颤动者，可使用类或类抗心律失常药物治疗。预后房性期前收缩为良性心律失常，不引起严重的血流动力学障碍，其预后取决于原发疾病。房性心动过速定义：房性心动过速(atrialtachycardia)为连续发生的3个或以上的快速心房激动，其频率多为120-220次/分，简称房速。房速的发生机制多为房内折返、自律性增多和触发活动。病因器质性心脏病是房速的常见病因。心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、慢性心包炎、肺源性心脏病等导致心脏高压、扩大、慢性缺血和炎性瘢痕是房速发生的重要基质。外科手术中心房切开或补片是术后房速发生的重要原因。部分房速发生于心脏结构和功能正常者，房速常位于心房的特殊部位，如肺静脉口部、心耳、Koch三角和冠状静脉窦，病因尚不完全清晰。临床表现房速的临床表现取决于心动过速的心室率、持续时间以及是否并存器质性心脏病。短阵发作者，多表现为阵发性心慌、胸闷；持续发作、心室率快或并存束支阻滞者，有明显的血流动力学影响，除心慌、胸闷、血压下降外，重者可引起心绞痛，诱发或加重心功能不全；持续无休止发作的房速可引起心动过速依赖性心肌病，表现为心脏扩大、射血分数下降和慢性充血性心功能不全。心电图特点房速的P’波的形态异于窦性P波，频率多为120-220次/分。单源性房速其P’波形态类同，和aVL导联P’负向，提示房速起源于左房；V1导联P’负向，提示房速起源于右房；,、aVL导联的P’波正向或负向，提示房速起源于心房上部或下部。多源性房速其P’波形态有2种或以上，各形P’波频率或间期不同，当P’形态有3种或以上时，又称为紊乱性房速。诊断依据房速的临床表现和心电图特点可明确诊断。部分房速频率较快或并存功能性束支阻滞，P’波可重叠于T波或QRS波群中，此时应与其他室上性心动过速或室性心动过速鉴别(参见本章第六节)。通过记录食管心电图可清晰显示P'波，或者静脉注射ATP或腺苷，如出现房室传导阻滞而心动过速不终止，则可诊断房速。治疗房速发作期的治疗：对于心脏结构和功能正常的患者，可选择胺碘酮150mg)或普罗帕酮(70mg)静脉注射。继之静脉滴注维持治疗，多数房速可在频率减慢的基础上恢复窦性心律。也可选择维拉帕米或地尔硫卓静脉注射，抑制房室传导而使房速频率减慢，终止部分触发活动引起的房速而转为窦性心律。伴有心功能不全的房速或多源性房速，应选择胺碘酮或洋地黄类药物静脉注射。以减慢心室率或转复为窦性心律。预防房速复发：在病因治疗和消除诱因的基础上。对房速发作频繁的患者，可选择a类、c类、类或Ⅳ类抗心律失常药物口服治疗，以预防房速复发。长期口服抗心律失常药物尤其是Ⅰ类、Ⅲ类，有致心律失常作用，临床应用中应镇重。射频消融治疗：单源性房速频繁发作或持续无休止发作者，射频消融可作为一线治疗，达到根治房速的目的。预后无器质性心肌病的房速预后良好。器质性心脏病伴有心脏扩大和心功能不全的房速，预后较差，且取决于原发病和心功能状态。心房扑动定义：心房扑动(atrialflutters)简称房扑，是一种心房激动频率达250-350次/分的快速房性心律失常。房扑可表现为阵发性和持续性发作，部分患者房扑和心房颤动交替出现，称为不纯性房扑。病因持续性房扑尤其是不纯性房扑常发生于器质性心脏病，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进性心脏病、先天性心脏病(如房间隔缺损修补术后)、心肌病、肺源性心脏病等。阵发性房扑可发生于心脏结构正常的患者，心脏外科手术后1周、饮酒过量等也常发生阵发性房扑。房扑常发生于心房的特殊部位，折返激动是主要的发生机制。围绕三尖瓣环逆钟向或顺钟向折返的房扑临床上最常见。也称为典型房扑；因三尖瓣环与下腔静脉之间的右心房狭部是折返环的关键部位，故又称为狭部依赖性房扑；围绕上腔静脉、界嵴、肺静脉前庭以及二尖瓣环折返的房扑较少见，称为非典型房扑。临床表现房扑的临床表现取决于房扑持续时间和心室率快慢，以及是否存在器质性心脏病。阵发性房扑其症状较轻，多为阵发性心慌或胸闷，但如果房扑室率快(如房扑1:1传导或并存预激综合征)、并存器质性心脏病(如二尖瓣狭窄)，则可诱发心源性休克或急性肺水肿。持续性房扑心室率不快时症状也较轻，因运动时心室率成倍增加，故多数患者有运动耐量降低。并存器质性心脏病，尤其是有心脏扩大或心功能不全的患者，持续性房扑可诱发或加重心功能不全。持续性房扑偶可形成附壁血栓，引起血栓栓塞。心电图特点典型房扑：窦性P波消失，代之以振幅、间期较恒定的房扑波，频率为250-350次/分，多数患者为300次/分左右，房扑波首尾相连，呈锯齿状，房扑波之间无等电位线。非典型房扑：折返环多位三尖瓣环之外的心房特殊部位，房扑波频率为250-350次/分，形态恒定，但不同于典型房扑。不纯性房扑的房扑波频率较快，多为350次/分以上，房室传导比例不固定，心室率不规整，短时间内可转化为心房颤动。治疗控制心室率：房扑急性发作或持续性发作其心室率较快、引起症状明显者，宜选择房室交界区阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(首选维拉帕米)或β受体阻滞剂，以减慢心室率、缓解症状。对并发心功能不全的患者应选择洋地黄类药物来控制心室率和改善心功能。转复窦性心律：病情稳定或房扑心室率得到有效控制的患者，可选择静脉或口服Ⅲ类、Ⅰa类和Ⅰc类药物来转复窦性心律，Ⅲ类药物中胺碘酮最常用，而静脉注射伊布利特其转复为窦性心律的成功率较高。对于房扑1:1传导或并存心室预激者，心室率极快，易引起急性肺水肿或心源性休克而危及患者生命。此时首选体外同步心脏电复律，其成功率几近100%。射频消融治疗：复发的阵发性房扑和持续性房扑，药物治疗无效或不能耐受药物的毒副作用，可选择射频消融治疗，狭部依赖性房扑消融的成功率可高达95%。预防血栓桂塞可选择口服阿司匹林或华法林预防。预后心脏结构和功能正常的患者预后良好。与器质性心脏病相关或并存的房扑。其预后取决于病因和心功能状态。心房颤动定义：心房颤动(atrialfibrillation}简称房颤，是一种心房激动频率达350-600次/分的快速性心律失常。依据房颤的发作特点分为初发(首次发作)、阵发(反复发作，可自行终止)、持续(经过治疗可转复窦性心律)和永久(难以转复和维持窦性心律)性房颤。一般将房颤发作在72小时以内者称为急性房颤，超过72小时则称为慢性房颤。病因器质性心脏病是房颤的常见病因，尤其是对心房产生影响并使其扩大。容量和压力升高、急慢性缺血、炎症浸润等病变的心脏病易发生房颤，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、心肌病、冠心病、慢性心包炎、心衰。甲状腺功能异常、酒精性心肌损害也可引起房颤，部分房颤原因不明，称为特发性房颤。房颤的发生机制非常复杂，涉及心房的特殊结构(如肺静脉前庭和近心房段)、心房自主神经节的功能，以及心房电重构和结构重构等。心房或其特殊部位的异常电活动触发或驱动心房是阵发性房颤的主要机制。心房内复杂的多发子波折返(multiplewaveletre-entry)是房颤的维持机制。临床表现房颤的临床表现与其发作的类型、心室率快慢、心脏结构和功能状态，以及是否形成心房附壁血栓有关。急性房颤心室率常较快，心慌、胸闷、急促等症状明显，并存器质性心脏病者，可诱发或加重心功能不全，甚至诱发急性肺水肿(如二尖瓣狭窄患者)。急性房颤很少发生附壁血栓而引起血栓栓塞。慢性房颤心室率不快者症状常较轻微，可有心悸、胸闷、运动耐量下降，并存器质性心脏病者，可诱发或加重心功能不全。心衰并存房颤，则房颤是心源性死亡和全因死亡的重要危险因素。慢性房颤易形成左房附壁血栓，血栓栓塞，尤其是脑栓塞是重要的致残和致死的原因。心脏听诊可发现心率快慢不一、心音强弱不等、节律绝对不规整、心率快于脉率〔脉搏短绌〕心电图特点窦性P波消失:可见快速而不规则的房波，称为房颤波或f波，频率达350-600次/分，V1导联较为清晰。急性房颤的f波较为粗大，甚至表现为“不纯性扑动或颤动”。QRS波群节律不规则：QRS波群节律不规则使R-R间期绝对不等。QRS波群形态多正常，也可发生功能性束支阻滞(或称室内差异传导)，而使QRS波群宽大畸形，常发生在长R-R间期之后。动态心电图可发现房颤患者夜间心室率较慢，甚至出现长达2秒以上的心室停搏。诊断依据房颤症状和心脏听诊可以拟诊房颤，心电图表现是确诊的依据。部分阵发性房颤，体表心电图不易捕捉其发作。动态心电图记录有助于诊断。治疗在控制相关疾病和改善心功能的基础上控制心室率，转复和维持窦性心律，预防血栓栓塞是房颤的治疗原则。控制心室率(室率控制)：急性房颤或慢性房颤心室率过快时，控制心室率是缓解症状、改善心功能的重要措施。部分急性房颤随着心室率减慢、血流动力学改善，可转变为窦性心律。特发性房颤或心功能正常者，可首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米，静脉注射之后可口服维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂维持，慢性房颤可将室率控制在60-70次/分，轻微活动不超过90次/分。房颤并发心功能不全者，宜选用洋地黄类药物。转复和维持窦性心律(节律控制)：阵发性房颤反复发作者，可选用Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类药物口服维持窦性心律，其中胺碘酮疗效最好，但长期使用有明显的毒副作用如甲状腺损害。持续性房颤、病史短于1年、左心房增大不明显(≤45min)、无心房附壁血栓者。可考虑复律和维持窦性心律治疗。复律治疗可选择Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药物。药物复律无效者可选择体外同步复律。复律成功后应口服Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药物维持窦性心律。射频消融治疗：在电解剖标测指导下的射频消融术治疗阵发性房颤的成功率达70%-90%,慢性房颤的成功率达60%-70%。防治血栓栓塞：慢性房颤采用室律控制或复律治疗(前3周)和转复为窦性心律后4周内，均需预防血栓栓塞。常用药物有阿司匹林300mg,每天口服1次，主要适合低危患者；对于高危患者，尤其是有血栓栓塞病史、左心房有附壁血栓、心衰、并存糖尿病等，宜选用华法林治疗，所用剂量应将凝血酶原时间国际标准化比值(internationalnormalizedratio，IN)维持在2.0-3.0之间。第四节房室交界性心律失常定义：房室交界性心律失常包括房室交界性期前收缩、房室交界性逸搏和逸搏心律、非阵发性房室交界性心动过速、房室结折返性心动过速。房室交界性期前收缩房室交界性早搏(atrioventricularjunctionalprematurebeats)简称交界性早搏，是早于基础心律(多为窦性心律)而提前出现的房室交界区的异位搏动，亦称为房室交界性期前收缩。心电图特点P波位置不固定。治疗交界性期前收缩的治疗主要是针对病因或诱因。对于期前收缩频发且症状明显者，可口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗。预后交界性期前收缩的预后良好。房室交界性逸搏和逸搏以律定义：房室交界性逸搏(AVjunctionalescapebeats)或逸搏心律(AVjunctionalescaperhythm)是严重缓慢性心律失常(窦性心动过缓和高度或完全性房室传导阻滞)时出现的延迟搏动或缓慢性心律，是房室交界区次级节律点对心动过缓或停搏的替代反应，常不独立存在。病因类同病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞。临床表现患者可有心动过缓的相关症状和体征。治疗针对病因和原发的缓慢性心律失常。预后取决于病因和原发的缓慢性心律失常。非阵发性房室交界性心动过速定义：非阵发性房室交界性心动过速(nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia)是由于房室交界区的自律性增加或形成触发活动，而引起的一种呈短阵或持续发作的心动过速。病因洋地黄中毒是最常见的病因，也常发生于一些器质性心脏病，如急性心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心脏外科手术后.亦可偶见于正常人。治疗由于不会引起明显的血流动力学异常且通常能自行终止，非阵发性房室交界性心动过速本身不需要特殊处理，治疗上主要是针对基本病因。洋地黄中毒引起者，应马上停用洋地黄药物，同时给予氯化钾。房室结折返性心动过速定义：房室结折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachyeardia，AVNRT)是指发生在房室结及其周围区域的折返性心动过速，是最常见的阵发性室上性心动过速。房室交界区存在解剖性或功能性、两条或多条传导速度和不应期不同的传导径路是AVNRT发生的电生理基础。传导速度快但有效不应期长的一条径路被称为快径路，传导速度慢但有效不应期短的一条径路被称为慢径路，快、慢径路及其周围组织构成AVNRT的折返环。正常情况下窦性冲动沿快径路下传，P-R间期正常。当适时的房早下传时遇到快径路不应期，只能改由慢径路下传。由于慢径路传导缓慢。当激动传到两条径路的共同下端时，原先处于不应期的快径路已有足够的时间恢复兴奋性，激动随通过快径路传回心房，产生心房回波。此时，慢径路亦脱离了不应期、恢复了应激性，能够使激动再次下传，如此反复折返便产生了心动过速；其折返方向为慢径路前传，快径路逆传，因此也称为慢快型或常见型AVNRT。如果折返方向相反则称为快慢型户AVNRT；少数AVNRT其两条折返径路均为慢径，称为慢慢型AVNRT。后两型也称为少见型AVNRT。心电图特点心电图表现为:心动过速多由房性或交界性期前收缩诱发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速R-R周期规则，心室率在150-250次/分之间QRS波群形态和时限多正常，少数因发生功能性束支传异阻滞而使QRS波群宽大畸形P’波呈逆行性(、、aVF导联倒置)，慢快型AVNRT其P’多埋藏在QRS波群中无法辨认，少数位于QRS波群终末部分，P’波与QRS波关系固定，R-P’间期<70ms，R-P’间期<P’-R间期；快慢型AVNRT其P’位于下一QRS波群之前，R-P'间期>P’-R间期；慢慢型AVNRT其P’位于QRS波群之后，R-P’间期<P’-R间期，但R-P’间期>7Om迷走神经刺激可使心动过速终止诊断有阵发性心悸症状且发作表现为突发、突止的特点，应考虑AVNRT。对于发作短暂而常规心电图难以捕捉者，应行24小时动态心电图检查以明确诊断。部分患者需进行食管心脏电生理检查，其诊断依据为:经食管心房刺激可诱发和终止心动过速S1-S2期前收缩刺激可显示“房室结双径传导诱发的心动过速符合AVNRT的心电图特点治疗复律治疗急性发作期的处理主要是恢复窦性心律，缓解患者症状。应依据患者的基础心脏状况、年龄、既往发作情况以及对心动过速的耐受程度，作出适当的处理。对于心功能和血压正常的患者，可以首先尝试迷走神经刺激的方法。颈动脉窦按摩(患者取仰卧位，先按摩右侧，无效再按摩左侧，每次5-10秒，切勿同时按摩双侧)、按压眼球、Valsaval动作(深吸气后屏住呼吸、再用力作呼气动作)、咽喉刺激诱导恶心、将面部浸于冷水中等可终止心动过速或影响房室传导。初次尝试若无效可以在血流动力学稳定的前提下选用静脉抗心律失常药。对血流动力学不稳定的患者，可以直接进行电复律。腺昔和钙通道阻滞剂：腺苷为首选治疗药物(6-12mg静脉注射)，其起效快，半衰期短(小于6秒)，不良反应有头晕、恶心、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。通常很快消失。腺苷无效可静脉注射维拉帕米(首次5mg，无效时间隔10分钟再静脉注射5mg)或地尔硫卓(0.25-0.35mg/kg)。上述药物的疗效可达90%以上。洋地黄和β受体阻滞剂：静脉注射洋地黄可终止心动过速发作，如静注毛花苷丙。首次0.4-0.8mg，以后每2-4小时增加0.2-0.4mg，24小时总量不超过1.6mg。目前洋地黄已较少应用，但对伴有心功能不全者仍作首选。β受体阻滞剂也能终止心动过速，宜选用短效药物如艾司洛尔50-200μg/(kg·min)。心衰、支气管哮喘患者应避免使用。根治治疗射频消融术治疗AVNRT安全、有效，且能根治心动过速，应作为药物无效患者的一线治疗。第五节预激综合征要点预激综合征的病理基础是心房和心室之间存在房室旁路，心室预激、房室折返性心动过速、房扑和房颤是最常并发的快速性心律失常。房室折返性心动过速是房室旁路和房室结-希普系之间发生的折返性心动过速，分为顺向型和逆向型，前者类同AVNRT，后者类同室性心动过速。预激综合征并发房扑和房颤，心房激动可经房室旁路快速传导引起极快的心室率，尤其房室旁路前传能力强时可蜕变为心室颤动。射频消融可根治预激综合征，是心动过速发作频繁、症状明显患者的一线治疗。定义：是指起源于窦房结或心房的激动在经正常的房室传导系统下传激动心室的同时快速通过房室之间的异常通路提前激动一部分或全部心室，引起特殊心电图改变并易伴发快速性心律失常的一种临床综合征。临床表现突发突止心电图特点心室预激：显性房室旁道可引起心室预激。心电图表现为:窦性心律的P-R间期<0.12秒QRS波群增宽，起始部粗钝或有挫折，称为delta波(又称预激波)，QRS波群时限>0.11秒P波至J波的间期正常心室预激明显时伴有继发性ST-T波改变，ST段向预激波的相反方向偏移,T波低平或与QRS波主波方向相反诊断预激综合征的诊断应依据临床和心电图(发作和非发作心律失常)表现来确定。0-AVRT，尤其是无心室预激的心电图表现(隐匿性房室旁路)，应与AVNRT鉴别，食管心脏电生理检查有助于明确诊断:经食管心房刺激可诱发和终止心动过速S1-S2期前收缩刺激无“房室结双径传导”诱发的心动过速符合O-AVRT的心电图特点O-AVT并发功能性束支阻滞、A-AVRT,显性房室旁路并发房扑或房颤时，均表现为宽QRS波群心动过速，需与室性心动过速鉴别。治疗仅有心室预激的心电图表现而从未有心律失常发作及猝死家族史的患者，无需特殊治疗。心动过速发作期的治疗O-AVRT的治疗类同AVNRT。A-AVRT可选用静脉注射普罗帕酮或胺碘酮，如无效宜及时选用同步电复律。显性房室旁路并发房扑或房颤，如果血流动力学状态稳定，可选用静脉注射普罗帕酮或胺碘酮；如果无效或血流动力学状态不稳定，宜及时选用同步电复律。洋地黄、维拉帕米等抑制AVN-HPS途径的药物，会加速房扑或房颤时的心室率，应避免使用。射频消融治疗是根治预激综合征的有效方法，其成功率高、并发症少、复发率低，已成预激综合征的一线治疗方法。适用于心动过速发作频繁、症状明显的患者。预后仅有O-AVRT发作或经射频消融治疗的患者预后良好。少数未经有效治疗且房室旁道传导能力强，既往有房扑或房颤发作的患者，有猝死的潜在危险。第六节室性心律失常要点室性心律失常主要有室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。室性期前收缩表现为提前发生的宽大畸形的QRS波群，恶性室性期前收缩可触发室性心动过速并能增加病死率;室性心动过速是连续3个或3个以上的快速心室激动，可短阵或持续发作，产生明显的血流动力学影响和严重的临床症状，器质性心脏病并发室性心动过速常是心脏性猝死的高危因素;心室扑动和心室颤动是致死性心律失常，是心脏性猝死的直接原因。室性心律失常的治疗原则是终止心律失常和预防心脏性猝死。抗心律失常药物仅适合急性期终止室性心动过速，治疗室性期前收缩以预防诱发室性心动过速、心室扑动和心室颤动，长期治疗不能提高生存率。射频消融是特发性和部分心肌梗死后单形性室性心动过速的有效治疗方法;体外电复律和除颤是洽疗血流动力学不稳定室性心动过速、心室扑动和心室颤动的首选措施;植入型心律转复除颤器是治疗恶性室性心律失常、预防心脏性猝死的有效方法。室性心律失常(ventriculararrhythmia)主要表现为快速性心律失常。包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。缓慢性室性心律失常不独立发生，如室性逸搏或室性逸搏心律，主要并存于严重窦性心动过缓或心脏停搏，以及高度或完全性房室传导阻滞。室性期前收缩定义：室性期前收缩(prematureventricularbeats)，又称室性一早搏(prematureventricularbeats),是早于基础心律(多为窦性心律)提前出现的室性冲动，可单独出现，也可成对出现。室性期前收缩是最常见的室性心律失常，可触发室性心动过速和室性扑动或颤动。病因各种器质性心脏病：如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心脏瓣膜病引起的心室扩张或肥厚、心肌炎和心肌病、高血压性心室肥厚、先天性心脏病外科修补术后，以及各种原因引起的心衰。可见于心脏结构和功能正常者：心脏结构和功能正常的患者也常发生室早，常起源于右心室流出道、左心室流出道或主动脉窦、左心室间隔部。紧张、焦虑、疲劳、饮酒是常见的诱因。药物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，三环类抗抑郁药物的毒副作用，某些抗生素(如红霉素)也可引起室性期前收缩。电解质紊乱如严重低钾或低镁血症。临床表现部分偶发性室性期前收缩没有明显不适或仅有原发疾病的症状。频发室性期前收缩多有心慌、心悸、心跳停顿、咽喉牵拉不适等。长期频发室性期前收缩可引起心脏扩大和心功能不全的临床表现。心脏听诊可闻及提前出现的心搏，第一心音增强，之后出现长间歇。室性期前收缩引起挠动脉搏动减弱或消失。心电图特点体表心电图室性期前收缩的典型特征：为提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限多超过0.12秒，其前没有相关的P波。ST段和T波常与QRS波群主波方向相反，代偿间歇完全。频发室性期前收缩：常呈现联律出现，最多见的表现为二联律，即每个窦性心搏后出现一个室性期前收缩，也可为三联律或四联律，即表现2个或3个窦性心搏后出现一个室性期前收缩。室性期前收缩可单个出现，也可连续两个出现。称为成对或连发室性期前收缩。室性期前收缩出现在两个窦性心搏之间，其后无代偿间歇，则称为插入性或间位性室性期前收缩。起源于相同部位的室性期前收缩在同一导联上形态相同，称为单形性或单源性室性期前收缩。同一导联形态不同者提示室性期前收缩为多源性，或称为多形性室性期前收缩。单源性室性期前收缩其配对间期常相同，配对间期很短(≤300ms)或发生在前一心搏的T波之上(RonT现象)，尤其是伴有急性心肌缺血时易触发恶性心动过速或心室颤动。室性心动过速或心室颤动室性期前收缩可触发室性心动过速或心室颤动，这类室早常称为恶性室性期前收缩，易发生在急性心肌缺血、严重心功能不全、严重电解质紊乱(低钾、低镁)、心脏骤停复苏后等危重情况下，多表现为成对、成串或短阵室性心动过速，或频发、多源室性期前收缩。动态心电图动态心电图可客观评价室性期前收缩的数量、表现形式，是否触发心动过速，以及与患者临床症状的关系。诊断依据症状和心脏听诊可拟诊室性期前收缩，心电图表现是确诊依据。部分偶发或间断发作的室性期前收缩，需记录动态心电图以协助诊断。治疗室性期前收缩的治疗应在控制病因和消除诱因基础上，依据不同的临床情况采取下列治疗方法。无器质性心脏病患者：无器质性心脏病患者发生的室性期前收缩，如为偶发或单源性且症状不明显者，多不宜使用抗心律失常药物治疗或给予β受体阻滞剂治疗。频繁室性期前收缩伴有明显症状者，可考虑口服普罗帕酮、美西律等，也可使用胺碘酮治疗，但应注意副作用。器质性心脏病：如冠心病陈旧性心肌梗死、心肌炎等，尤其是并发左室射血分降低和慢性充血性心衰者，室早是这类患者心脏性猝死的独立危险因素，而长期使用类抗心律失常药物并不能降低死亡率，应避免使用。胺碘酮对这类患者有良好的治疗效果。但长期服用其副作用发生率高。已有的研究表明，长期使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物，通过改善心功能而减少或抑制室性期前收缩，可明显减少心源性死亡率。急性心肌缺血或梗死：易发生恶性室性期前收缩，目前不主张预防使用抗心律失常药物，应尽早实施再灌注治疗。如果在实施再灌注治疗前已发生频发、多源性室性期前收缩，或在心室颤动除颤后仍然有频发室性期前收缩，此时应静脉注射胺碘酮150mg,继之静脉滴注(lmg/min)维持，同时应注意补钾、补镁和尽早使用β受体阻滞剂。起源于特殊部位的室性期前收缩：如右心室流出道、主动脉窦部、左心室间隔部等，症状明显且药物治疗效果不好者，可考虑射频消融治疗。心肌梗死后或扩张性心肌病发生的室性期前收缩，尤其是左室射血分数明显降低(≤35%)，心脏性猝死发生率高，应植入ICD或实施具有转复除颤功能的心室同步起搏器ICD-D治疗。可有效提高生存率。预后偶发单源性室性期前收缩，其预后取决于原发心脏疾病。无器质性心脏病的频发室性期前收缩，尤其是超过2万次/24小时，可引起心脏扩大，控制室性期前收缩后心脏结构可恢复正常。器质性心脏病伴有心功能不全者，室性期前收缩是心脏性猝死的危险因素。室性心动过速室性心动过速(ventriculartachycardia)简称室速，是起源于希氏束分叉以下的连续3个或3个以上的快速心室激动，频率多为100-250次/分。自然发作后30秒内自行终止者称为短阵室速，超过30秒或需药物、电复律终止者称为持续性室速。病因室速的病因类同于室性期前收缩。临床表现室速的临床表现取决于心动过速的频率、发作持续的时间、是否存在器质性心脏病和心功能不全。非持续性室速症状较轻，类同于室性期前收缩。持续性室速其频率不快(≤160次/分)或持续时间不长，且心功能正常者，其症状多类同于阵发性室上性心动过速。当室速频率快、持续时间长，或并存心室扩大和心功能不全者，常有严重的血流动力学影响，可诱发或加重心功能不全、急性肺水肿、心源性休克。部分多形性室速、尖端扭转性室速发作后很快蜕变为心室颤动，可导致心源性晕厥、心脏骤停、其至引起心源性猝死。心脏听诊可闻及心率快、心音低钝。偶可闻及第一、二心音分裂(房室分离所致)和强弱不等。心电图特点典型特征室速频率多为100-250次/分，节律规则或轻度不齐。QRS波群宽大畸形，时限≥0.12秒，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反。QR波群可为单一形态(单形性室速)或多种形态(多形性室速),P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，如能分辨P波，则多与QRS波群无关而呈现室房分离，此时P波偶可传导至心室而引起正常的QRS波群，称为心室夺获，或夺获心室波与室速波共同形成一个介于两者之间的QRS波群，称为心室融合。特殊类型室速的心电图特点左心室特发性室速(ILVT)流出道特发性室速：尖端扭转性室速(torsadesdepoints，TDP)诊断依据室速的临床表现和心电图特点部分患者易于明确诊断，不少情况下需与宽QRS波群型室上速的心电图鉴别。虽然QRS波群宽大、畸形是室速的重要特征，但室上性心动过速如AVNRT、O-AVRT伴功能性束支阻滞。经房室旁路前传的A-AVRT和房速、房扑或房颤等均可表现为宽QRS波群心动过速。心电图表现是鉴别这类心动过速的重要方法。必要时需记录食管心电图以辅助诊断。支持室速的心电图特征有:室房分离、心室夺获或室性融合波、胸导联同向性(即胸导联QR波群全部向下呈QS形态，或全部向上呈R波形态)。支持室上性心动过速伴功能性束支阻滞的心电图特征有:心动过速由房性期前收缩诱发、P波与QRS波群关系肯定且并存二度型或型房室传导阻滞、QRS波群呈典型左或右束支传导阻滞图形，迷走神经刺激可终止心动过速则支持AVNRT或O-AVRT的诊断。Verckei等认为心动过速时aVR导联QRS波群形态对室速的诊断具有良好的特异性和敏感性。治疗终止室速并转复窦性心律、预防室速复发和防治心脏性猝死是室速治疗的重要原则。控制心室率和终止室速稳定的持续性室速：对于血流动力学稳定的室速，首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止心动过速。与器质性心脏病有关的室速，可静脉注射胺碘酮15Omg，然后1mg/min静脉滴注维持6小时，然后O.5mg/min静脉滴注维持24-48小时;利多卡因50-100mg静脉推注，如无效10分钟后可重复50-1OOm，负荷量<30Omg，有效后1-4mg/min静脉维持。与洋地黄类药物中毒有关的室速，在停用洋地黄、补充钾和镁m.的同时，静脉注射苯妥英钠l00mg，如无效5-10分钟后重复，负荷量<300mg/h;左室特发性室速可静脉注射维拉帕米5-1Omg，流出道特发性室速可静脉注射普罗帕酮1.5-2.0mg/kg,如无效15-20分钟后可追加35mg,总量<280mg，有效后可0.5-1mg/min静脉滴注维持。不稳定的持续性室速:血流动力学不稳定的室速首先考虑同步电复律，1OO-2OOJ同步电复律的即刻成功率超过95%。复律成功后可静脉应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药，以防止室速短时间内复发。尖端扭转性室速：继发性长QT综合征并发的尖端扭转性室速，在病因治疗的同时提高基础心率、静脉注射硫酸镁等，可终止和预防短时间内复发。先天性长QT综合征并发的尖端扭转性室速，可选择β受体阻滞剂治疗。预防室速复发治疗原发病和改善心功能，去除诱因。非持续性室速患者，如心脏结构和功能正常且无临沫症状时，大多数不需要治疗；器质性心脏病合并的非持续性室速，症状明显者可选择β受体阻滞剂、ACEI治疗。稳定的持续性室速，尤其是单形性室速或特发性室速，可选择射频消融治疗。预防心脏性猝死已有的临床多中心试验研究证明，长期口服类抗心律失常药物不能有效预防室性心律失常患者的心脏性猝死。治疗原发病和改善心功能，ACEI、β受体阻滞剂、胺碘酮可降低室速患者的心脏性猝死率，ICD是预防心脏性猝死最有效的方法。预后无器质性心脏病且室速得到有效控制，预后良好。器质性心脏病患者室速的预后较差。心室扑动和心室颤动心室扑动(ventricularflutter)和心室颤动(ventricularfibrillation)简称室扑和室颤，是指心室发生快速无序的激动，致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，均为功能性的心脏停搏，是致死性心律失常。病因室扑和室颤是心脏性猝死的常见原因(约占80%)，多见于器质性心脏病患者如冠心病、心肌病、心肌炎和其他器质性心脏病，尤其并发心功能不全时也可发生。先天性离子通道疾病如长QT综合征，Brugada综合征、短QT综合征等，常发生室扑和室颤。严重缺血缺氧、预激综合征合并房颤伴有快速心室率、电击伤、洋地黄中毒、抗心律失常药物的致心律失常作用、酸碱失衡和水电解质紊乱等，均可导致室扑和室颤。少数患者原因不清晰，称为特发性室颤。室扑和室颤的发生机制尚不清晰，室性期前收缩、室速是触发因素；心脏电生理和解剖异常，如心肌梗死、心室肥厚以及各种心肌病变等，是室扑和室颤形成和维持的基质。大多数研究支持室扑和室颤的电生理机制是折返激动，折返环路、激动方向、大小和部位不断改变是其电生理特点。临床表现发病突然，表现为意识丧失、抽搐、呼吸停顿，直至死亡。体检无心音、无大动脉搏动、血压测不出、明显发绀和瞳孔散大等。心电图检查心电监护导联表现为P波、QRS波群、ST段和T波无法分辨，仅见相对规则、振辐相等的正弦样波，称为室扑波，频率200-250次/分；持续时间较短，多于数秒内蜕变成形态、振幅和间隔绝对不规则的震颤波，称为室颤波，频率在250~500次/分；持续时间较短，如不及时抢救，一般心电活动在数分钟内快速消失。诊断依据临床表现即可诊断室扑和室颤，并马上实施救治。心电图是确诊依据。治疗对于院外患者：目击者应马上实施徒手心肺复苏;对于住院患者，应马上体外非同步电击除颤和心肺复苏治疗(参见“心脏性猝死”)。预防心脏性猝死：心肺复苏成功的患者，应积极治疗原发病和改善心功能，并考虑植入ICD以预防心脏性猝死的发生。预后室扑和室颤是最严重的心脏事件，绝大多数患者发病后不能自行终止，其生存依赖于及时有效的心肺复苏。因此在院外发生的室扑和室颤仅有30%可能幸存，幸存者中约50%在院期间发生死亡，另30%在随访3年中会发生死亡。但随着ICD的普遍使用，已经明显改善了幸存者的长期存活率。第七节心脏传导阻滞要点窦房传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞是较为常见和具有临床意义的心脏阻滞。房室传导阻滞的阻滞程度可分为一度(时间延迟)、二度(部分冲动传导中断)和三度(全部冲动传导中断)。一度和二度为不完全性房室传导阻滞，三度为完全性房室传导阻滞。室内阻滞是发生在希氏束分又以下部位的传导阻滞，表现为右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滞。单一的束支或分支阻滞仅有心电图异常，常无明显的临床症状。二度型和三度房室传导阻滞常需心脏起搏治疗。房室传导阻滞定义：房室阻滞传导（atrioventricularblock）使之冲动从心房传导至心室的过程中出现异常延迟或不能抵达心室。其阻滞程度可分为一度（时间延迟）、二度（部分冲动传导中断）和三度（全部冲动传导中断）；一度和二度为不完全性房室传导阻滞，三度为完全性房室传导阻滞。房室传导阻滞的部位可以是房室结、希式束或左、右束支。病因部分正常人或运动员可发生一度或二度I型房室传导阻滞，多与迷走神经张力升高有关，通常发生在夜间。引起房室传导阻滞的常见原因:先天性房室传导阻滞孤立性先天性房室传导阻滞合并其他心脏畸形的先天性房室传导阻滞Kearnes-Skyre综合征(线粒体DNA发生突变所致的一种线粒体脑肌病)原发性房室传导阻滞Lev病(心脏纤维支架的钙化与硬化)Lenegre病(传导系统本身的原发性硬化变性疾病)继发性房室传导阻滞急性心肌梗死冠状动脉痉挛心肌炎心肌病急性风湿热心内膜炎主动脉瓣狭窄伴钙化心脏肿瘤(特别是心包间皮瘤)高血压病先天性心脏病外科手术损伤射频消融损伤电解质紊乱药物作用(如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺等)Chagas病(原虫感染性心肌炎)Lyme病(螺旋体感染性心肌炎)黏液性水肿等临床表现一度房室传导阻滞通常无症状二度房室传导阻滞因可引起心搏脱漏，患者可有心悸症状三度房室传导阻滞其症状的严重程度取决于心室率的快慢，常见的症状有疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰等。当一、二度房室传导阻滞突然进展为三度房室传导阻滞，因心室率过慢或出现长停搏(>3秒)可导致脑缺血而出现暂时性意识丧失、晕厥，甚至阿-斯综合征发作，严重者可发生碎死。心脏听诊时，一度房室传导阻滞因P-R间期延长，第一心音强度减弱。二度型房室传导阻滞因P-R间期逐渐延长，第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。二度型房室传导阻滞P-R间期正常，第一心音强度恒定，但有间歇性心搏脱漏。三度房室传导阻滞因房室分离，第一心音强度不等，偶尔听到响亮亢进的第一心音(大炮音);第二心音可呈正常或反常分裂。当心房与心室同时收缩时，颈静脉可出现巨大的a波(大炮波)。心电图特点一度房室传导阻滞P-R间期大于0.20秒，每个P波后都有一个下传的QRS波群，QRS波群形态和时限正常，则发生传导延缓的部位多在房室结；若QRS波群表现为束支传导阻滞图形，则发生传导延缓的部位可能在房室结和(或)希氏束及束支。二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞可分为I型和型。二度型又称为莫氏型或文氏(Wenchebachblock)房室传导阻滞。心电图表现为:P-R间期进行性延长直至P波受阻不能下传心室，这种现象周而复始，称为