最新糖尿病患者的合理用药课件

糖尿病患者的合理用药第四军医大学唐都医院药剂科郑瑶guchengshizhe@2型糖尿病患者的三级预防预防级别目标一级预防2型糖尿病的发生二级预防糖尿病并发症的发生三级减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率2型糖尿病心脑血管疾病防治住院患者中2型糖尿病的并发症患病率糖尿病并发症百分率（%）高血压34.2心血管病17.1脑血管病12.6下肢血管病5.2防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。CDS慢性并发症调查组报告糖尿病大血管病变的预防临床证据显示

严格的血糖控制，作用有限；因此需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常）并进行适当的抗血小板治疗。心血管病变风险因素的控制2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径糖尿病患者高血压的诊断切点非糖尿病人群（BP≥140/90mmHg）糖尿病患者收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg（<140/90mmHg）健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡生活方式的干预首选ACEI/ARB的依据对糖、脂肪和尿酸代谢无不良影响，甚而有胰岛素增敏作用，改善糖代谢具有特殊的肾脏保护作用，防止糖尿病肾病药物的联合应用为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用以ACEI或ARB为基础的降压药物可以联合使用CCB吲哒帕胺类药物小剂量噻嗪类利尿剂小剂量选择性β受体阻滞剂血脂异常甘油三酯升高及HDL-C降低常见注意事项每年应至少检查一次血脂；（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数；首要目标，降低LDL-C服用他汀类药物的指征如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或较基线状态降低30%～40%。对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl）可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性；当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L时可考虑加用贝特类药物服用贝特类药物的指征抗血小板治疗阿司匹林的有效性糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。最佳剂量为75～100mg/d剂量出血事件发生率%<100mg3.7100-200mg11.3>200mg9.8研究1在一定范围抗血栓作用并不随剂量增加而增加消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加阿司匹林的剂量作为一级预防措施的人群1.具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险既往有消化道出血病史胃溃疡近期服用增加出血风险的药物（如非甾体类消炎药或华法林）心血管风险增加的成人糖尿病患者年龄：>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素者心血管疾病家族史高血压吸烟血脂异常蛋白尿应服用小剂量（75～150mg/d）阿司匹林不推荐使用的人群男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管危险因素，10年心血管风险<5%21岁以下人群由于应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林。对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年抗血小板治疗的注意事项其他抗血小板药物可作为替代治疗药物，用于以下几类患者如阿司匹林过敏有出血倾向接受抗凝治疗近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者抗血小板治疗的注意事项妊娠糖尿病治疗药物的选择避免使用口服降糖药通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门