2022年医学专题-第十五章-抗精神失常药

第十五章抗精神失常药学习目标1、掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制(jīzhì)、临床应用及主要不良反应。2、熟悉抗精神病药的分类及各类代表药的药理作用特点。3、熟悉抗狂躁药各类代表药的药理作用特点。4、了解其他药物特点。第一页，共三十七页。精神失常：多种原因引起(yǐnqǐ)的精神活动障碍的一类疾病。包括精神分裂症、狂躁症、抑郁症、焦虑症。治疗：药物治疗+心理治疗+工娱治疗药物：抗精神病药物或神经安定药、抗狂躁药、抗抑郁药、抗焦虑药。第二页，共三十七页。精神分裂症：最常见的一种精神病，思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实分离为主要特征。分两型：Ⅰ型：阳性症状为主—妄想、幻觉。Ⅱ型：阴性症状为主—情感冷漠(lěngmò)、主动性缺乏、思维贫乏、意志减退。第一节抗精神病药第三页，共三十七页。抗精神病药：主要治疗精神分裂症，也可治疗狂躁症。为多巴胺受体的强效拮抗剂，可引起情绪(qíngxù)冷漠、运动迟缓、运动障碍等不良反应。分类：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他。药理作用和作用机制相似。第四页，共三十七页。一、吩噻嗪类氯丙嗪又名冬眠(dōngmián)灵。应用最广的抗精神病药。作用于DA受体、a受体、M胆碱受体、5-HT受体。第五页，共三十七页。药理作用及机制(jīzhì)（一）对中枢神经系统的作用(zuòyòng)1.对精神行为的影响和抗精神病作用对中枢神经系统有较强的抑制作用，能显著的控制活动状态和狂躁状态，又不损害感觉能力。正常人服用100mg氯丙嗪后：安静，活动减少，注意力下降，感情淡漠，思维迟缓，对周围事物不感兴趣，容易入睡，容易唤醒，醒后神智清醒。此作用为氯丙嗪的安定作用，有耐受性。第六页，共三十七页。患者服用氯丙嗪后，有良好的抗精神病作用，能迅速控制狂躁状态。大剂量能消除幻觉和妄想症状，使其恢复理智，情绪安定，生活(shēnghuó)自理，此作用起效较慢，无耐受性，用药越长，效果越好。氯丙嗪能加剧抑郁症。第七页，共三十七页。抗精神病作用(zuòyòng)机制（1）阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统多巴胺受体中脑-边缘系统:控制情绪反应。中脑-皮质系统:调控认知、思想、感觉、理解和推理能力。精神分裂症：中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的D2受体功能亢进。抗精神病药：可阻断以上D2受体。同时(tóngshí)也阻断了黑质-纹状体的D2受体，引起锥体外系的副作用。（2）阻断5-HT受体非经典抗精神病药如氯氮平、利培酮通过阻断5-HT受体而发挥作用第八页，共三十七页。2.镇吐作用小剂量抑制化学催吐感受区（CTZ）的D2受体大剂量直接抑制呕吐中枢产生镇吐作用

对前庭(qiántíng)刺激所致呕吐无效对顽固性呃逆也有效----抑制CTZ旁的呃逆调节中枢第九页，共三十七页。3.对体温(tǐwēn)的调节作用抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度变化而变化，可用于人工冬眠。特点：既能降低发热者的体温，也能降低正常人的体温。第十页，共三十七页。（二）对自主(zìzhǔ)神经系统的作用阻断a受体：血管扩张，血压(xuèyā)下降，有耐受性。阻断M受体：口干、便秘、视力模糊。（三）对内分泌系统(xìtǒng)的作用阻断结节-漏斗系统的D2受体：催乳素分泌增加抑制促性腺肌丝和糖皮质激素的分泌抑制生长激素的分泌。第十一页，共三十七页。临床(línchuánɡ)应用1.精神分裂症是精神分裂症的首选药。对各种急慢性精神分裂症均可有效迅速控制其阳性症状，对躁狂、兴奋攻击状态、幻觉与妄想等的改善(gǎishàn)最为明显；对运动性木僵态也有明显疗效。对阴性症状疗效差，甚至使其加重对急性患者疗效好，慢性患者疗效差治疗性质为对症治疗，不能根治一般需长期用药以维持疗效第十二页，共三十七页。2.用于止吐和治疗顽固性呃逆治疗除晕动病外的各种呕吐3.低温麻醉和人工冬眠

氯丙嗪配合物理降温，可用于低温麻醉冬眠合剂——氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶机体体温、基础代谢及组织耗氧均降至最低提高组织对缺氧的耐受力，减轻肌体对伤害性刺激的反应氯丙嗪扩血管(xuèguǎn)，可增加器官血供，改善微循环第十三页，共三十七页。不良反应1一般不良反应阻断DA受体：嗜睡、淡漠(dànmò)、无力等阻断M受体：口干，视力模糊，便秘。阻断受体：鼻塞，体位性低血压，心动过速局部刺激性较强，静脉给药时可引起血栓性静脉炎。多采用深部肌肉注射。

第十四页，共三十七页。2.锥体外系反应

长期大量应用时最常见的不良反应，发生率与剂量、疗程(liáochéng)及个体差异有关。其发生主要与氯丙嗪阻断黑质-纹状体通路的DA受体有关。表现为:帕金森综合征急性肌张力(zhānglì)障碍

静坐不能DA功能(gōngnéng)下降，Ach功能(gōngnéng)增强所致。胆碱受体阻断药苯海索（安坦）可缓解迟发性运动障碍(不自主、有节律的刻板运动)DA受体长期被阻断,DA受体上调所致。早期发现停药可能恢复。胆碱受体阻断药使该症状加重第十五页，共三十七页。3.药源性精神异常过度镇静、意思障碍、萎靡、淡漠等。一旦(yīdàn)发生立即减量或停药。4.惊厥和癫痫:

氯丙嗪可降低惊厥和癫痫阈5.过敏反应:

皮疹、接触性皮炎，肝损害、黄疸

急性粒细胞缺乏——停药并使用抗生素预防感染。6.肝损害常为无黄疸性的肝功能障碍。一旦发现立即停药，并护肝治疗。第十六页，共三十七页。直立性低血压-----多见于治疗初期注射该药后要求患者宜卧床(wòchuánɡ)休息2h，再缓慢起立乳房肿大，泌乳、闭经(bìjīnɡ)，生长缓慢

持续性低血压休克-----多见于老年、体弱伴有高BP、动脉硬化(dòngmàiyìnghuà)的患者7.心血管系统反应:内分泌系统反应:第十七页，共三十七页。超大剂量可致昏睡(hūnshuì)、血压下降至休克水平、心肌损害。易昏迷而致死。切除毒源：采取洗胃等一般(yībān)抢救措施可应用一些兴奋大脑皮层的药物（如利他林）对严重病例，应进行血透8.急性(jíxìng)中毒:对症治疗第十八页，共三十七页。Chlorpromazine可降低惊厥阈、诱发癫痫，有癫痫史者禁用；昏迷患者（特别是用中枢抑制药后）禁用有心血管疾病(jíbìng)的老年患者慎用，以防冠心病者猝死；严重肝功能不全者禁用;青光眼禁用.禁忌症第十九页，共三十七页。结节(jiéjié)—漏斗通路氯丙嗪阻断(zǔduàn)D2受体抗精神病作用(zuòyòng)中脑—边缘通路中脑—皮质通路黑质—纹状体通路阻断受体阻断M受体锥体外系反应口干便秘视力模糊体位性低血压中枢抑制催乳素促皮质激素生长激素抑制体温调节第二十页，共三十七页。与氯丙嗪比较，抗精神病作用缓和，副作用较轻，适用(shìyòng)于精神分裂症偏执型和慢性。其他(qítā)吩噻嗪类抗精神病药硫利哒嗪（甲硫达嗪）奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪抗幻觉(huànjué)妄想作用弱，但锥体外系反应少，镇静作用强。第二十一页，共三十七页。硫杂蒽类：

10位氮被碳原子取代

泰尔登（氯普噻吨）

抗精神病作用(zuòyòng)弱，镇静作用(zuòyòng)强

有较弱抗抑郁作用

氟哌噻吨（三氟噻吨）

禁用于躁狂症病人低剂量时一定抗抑郁焦虑的效果其他抗精神病药物第二十二页，共三十七页。丁酰苯类：化学结构不同但作用相似

氟哌啶醇haloperidol

选择性阻断D2受体；

抗精神病作用及锥体外系反应很强；

心血管作用轻，对肝功影响(yǐngxiǎng)小

氟哌利多dropridol

常与芬太尼联合，用于外科麻醉特点：集镇痛、安定、镇吐、抗休克于一体第二十三页，共三十七页。氯氮平clozapine(选择性作用于D4亚型受体)

几无锥体外系反应（阻断(zǔduàn)D4亚型受体）。

抗精神病作用强。可引起粒细胞减少。五氟利多penfluridol

长效抗精神病药，抗精神病作用强，锥体外系反应常见舒必利（sulpiride，药物电休克）

锥体外系反应轻，无明显镇静作用，对植物神经影响小。有抗抑郁作用。奥氮平olanzapine(对5-HT的阻断作用大于D2)锥体外系反应轻。其他(qítā)类：第二十四页，共三十七页。第二节抗躁狂症药第二十五页，共三十七页。碳酸锂【药理作用】:锂盐可抑制脑内NA及DA的释放，并促进其再摄取，使突触间隙NA浓度降低；不影响或促进5-HT的释放。而产生(chǎnshēng)抗躁狂作用。使躁狂症患者情感、思维及言语动作等恢复正常。【临床应用】主要对躁狂症，特别是双相躁狂抑郁症疗效好。饭后服药，最好用盐水服药第二十六页，共三十七页。【不良反应】1、初期：恶心(ěxīn)、呕吐、腹泻、头晕、心悸等。嘱患者多饮水。2、后期：多尿、烦渴和尿崩样综合征甲状腺功能低下3、锂中毒：当血药浓度超过2mmol/L,出现中毒症状第二十七页，共三十七页。第三节抗抑郁症药抑郁症（Depression）主要表现为持久的情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，严重者可出现自杀念头和行为。

病因可能与脑内单胺类功能(gōngnéng)失衡有关，但5-HT缺乏是其共同的生化基础NA功能亢进-------------躁狂NA功能不足-------------抑郁

第二十八页，共三十七页。一、三环类抗抑郁症药作用机制:非选择性单胺类摄取抑制药,抑制突触前膜对NA、5-HT的再摄取，使突触间隙的NA、5-HT浓度升高(shēnɡɡāo)，促进突触传递功能第二十九页，共三十七页。米帕明（imipramine，丙米嗪）1.中枢神经系统

正常人服用后，出现困倦，头晕，血压下降等反应。连续用药后可致注意力不集中，思维能力下降等反应。

抑郁症患者服用后，出现精神振奋，情绪(qíngxù)好转等抗抑郁作用(但起效慢)。药理作用第三十页，共三十七页。2.植物神经系统

M受体阻断作用:口干、便秘、视力模糊、尿储留等3.心血管系统

a1受体阻断，降低(jiàngdī)血压,体位性低血压,心律失常;对心肌有奎尼丁样直接抑制作用.第三十一页，共三十七页。临床(línchuánɡ)应用1.各型抑郁症的治疗(zhìliáo):对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好，而对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。2.治疗遗尿症:3.焦虑和恐惧症:米帕明（imipramine，丙米嗪）【不良反应和禁忌证】前列腺肥大及青光眼患者(huànzhě)禁用。第三十二页，共三十七页。其它(qítā)三环类抗抑郁药阿米替林药理作用(zuòyòng)和临床应用与丙咪嗪相似。但是阿米替林对5-HT在摄取的抑制作用(zuòyòng)明显强于对NA的再摄取的抑制。镇静作用(zuòyòng)和抗胆碱作用(zuòyòng)也较明显。不良反应与丙咪嗪相似，但较重。多塞平作用与丙咪嗪相似，抗抑郁作用较弱，抗焦虑作用较强，镇静作用和对血压的影响较强，对心脏影响较小。第三十三页，共三十七页。二、NA摄取(shèqǔ)抑制药地昔帕明：又名去甲丙咪嗪，有很强的NA摄取(shèqǔ)抑制作用，对5-HT、DA的摄取(shèqǔ)也有一定的抑制作用，对H1有较强的拮抗作用，对a受体和M受体拮抗作用较弱。对轻度、中度抑郁症疗效好。有轻度镇静作用，缩短