2022年医学专题-第九节-第二讲-类风湿关节炎

第九篇结缔组织(jiédì-zǔzhī)病和风湿性疾病

第二章类风湿关节炎

（RheumatoidArthritis，RA)胡绍先学时(xuéshí)数：2学时(xuéshí)第一页，共三十八页。1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。2、了解RA的病因(bìngyīn)、发病机制。讲授(jiǎngshòu)目的和要求第二页，共三十八页。讲授主要(zhǔyào)内容概述病因发病机制病理(bìnglǐ)临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗第三页，共三十八页。RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至(shènzhì)残废。60%～70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）。RA呈全球性分布。患病率：我国为0.32%～0.36%，欧美白人1%。

概述第四页，共三十八页。（一）感染因子：可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。活化(huóhuà)B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。分子模拟(molecularmimicry)（二）遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明与RA的发病、发展有关。病因第五页，共三十八页。机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体Th细胞活化分泌细胞因子

B细胞活化浆细胞分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物关节炎等。抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎。滑膜细胞出现不正常凋亡(diāowánɡ)过程。发病(fābìng)机制第六页，共三十八页。滑膜炎（synovitis）→关节炎急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏(pòhuài)血管炎（vasculitis）→关节外病变病理第七页，共三十八页。正常滑膜炎第八页，共三十八页。发病见于成人任何年龄(niánlíng)，80%发病于35～50岁。女性多见，男:女=3:1多数缓慢而隐匿起病。病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。临床表现

第九页，共三十八页。关节(guānjié)表现

晨僵(morningstiffness)

是病情活动指标之一。疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。关节肿胀(swelling)

因关节腔内积液、关节周围(zhōuwéi)软组织炎症或滑膜肥厚引起。关节畸形(jointdeformity)第十页，共三十八页。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜第十一页，共三十八页。颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压。肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀(zhǒngzhàng)。颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。特殊关节(guānjié)表现第十二页，共三十八页。关节功能(gōngnéng)状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与(cānyù)其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。第十三页，共三十八页。1.类风湿结节(rheumatoidnodules)提示RA病情活动。2.类风湿血管炎可出现(chūxiàn)在任何系统。3.肺•肺间质病变•结节样改变•胸膜炎关节(guānjié)外表现类风湿皮下结节第十四页，共三十八页。4.心脏(xīnzàng)损害：心包炎是最常见心脏(xīnzàng)受累的表现。5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。第十五页，共三十八页。8.血液系统贫血、白细胞减少、血小板减少Fetly综合征（Fetlysyndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.干燥(gānzào)综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）约30%～40%患者有继发性SS。第十六页，共三十八页。实验室和其他(qítā)检查血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。活动期患者(huànzhě)血小板增高。红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标。C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标。第十七页，共三十八页。自身抗体(kàngtǐ)检查类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。临床工作中多检测IgM型RF，见于(jiànyú)约70％的患者，其数量与RA的活动性和严重性呈比例。

RF也出现在多种其他疾病，5％的正常人可以出现低度的RF。

第十八页，共三十八页。抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(yīnzǐ)(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高，达90％以上。有助于RA的早期诊断。抗角蛋白抗体谱

第十九页，共三十八页。名称(míngchēng)阳性率（%）特异性（%）RF60～7886AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296类风湿关节炎的自身(zìshēn)抗体第二十页，共三十八页。其他(qítā)免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出现(chūxiàn)各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体均有升高，少数有血管炎者出现低补体血症。

第二十一页，共三十八页。关节滑液(synovialfluid)•正常关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多。•正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC2000×106/L～75000×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差。类风湿结节(jiéjié)的活检其他辅助(fǔzhù)检查

第二十二页，共三十八页。关节X线检查—关节病变的分期(fēnqī)

I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查(jiǎnchá)第二十三页，共三十八页。关节(guānjié)影像X线ECT第二十四页，共三十八页。肺间质病变(bìngbiàn)第二十五页，共三十八页。

美国风湿病学会1987年的RA分类标准。一些早期或不典型(diǎnxíng)的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。

诊断(zhěnduàn)标准第二十六页，共三十八页。RA分类(fēnlèi)标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续(chíxù)1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。第二十七页，共三十八页。鉴别(jiànbié)诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)其他病因(bìngyīn)的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎第二十八页，共三十八页。治疗目的①减轻关节肿痛和关节外的症状；②控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累(shòulěi)关节的功能；③促进已破坏的关节骨的修复。措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键。第二十九页，共三十八页。一般性治疗(zhìliáo)休息急性期关节(guānjié)制动恢复期关节功能锻炼物理疗法

第三十页，共三十八页。药物(yàowù)治疗

(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛(zhǐtònɡ)作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)。种类：非选择性COX抑制剂:消炎痛（吲哚美辛）等选择性COX-2抑制剂:西乐葆（塞来昔布）等不良反应第三十一页，共三十八页。（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD)能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏(pòhuài)，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。早期、联合应用DMARD控制RA活动性和防止关节破坏。起效较慢。第三十二页，共三十八页。常用(chánɡyònɡ)的DMARD种类甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)来氟米特(1eflunomide)羟氯喹(hydroxychloroquine)金制剂(goldsalts)青霉胺(penicillamine)雷公藤总苷(tripterygiumglycosides)硫唑嘌呤(azathioprine)环孢素(ciclosporin)肿瘤坏死(huàisǐ)因子(TNF)拮抗剂第三十三页，共三十八页。（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能(gōngnéng)。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。不良反应。(四)实验性治疗第三十四页，共三十八页。外科疗法(liáofǎ)：滑膜切除术、人工关节置换术。其他治疗：包括物理、康复、职业训练、心理等治疗。第三十五页，共三十八页。预后

影响预后的因素：①疾病的自然病程规律。②治疗的早晚和治疗方案的合理性。死亡(sǐwáng)原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。第三十六页，共三十八页。1、如何诊断类风湿关节炎？2、RA有哪些特殊临床表现？3、什么(shénme)是RA