病史、病历、注意事项

病史、病历、注意事项病史采集

病史采集是基本功病史采集是鉴别诊断学病史采集是临床思维的具体表现◎病史采集是基本功1、病史采集的内容2、病史采集的方法3、病史采集的注意事项1、病史采集的内容一般项目主诉现病史（起病情况、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况）既往史个人史婚姻史月经史家族史2、病史采集的方法态度要认真、亲切、耐心以病情主题为线索，灵活启发防止暗示性套问不断分析、综合、归纳病人的各种症状间的内在联系，做出初步诊断3、病史采集的注意事项危重病人的处理语言通俗易懂（术语、方言）可靠性（直接询问病人或最直近的人）一手资料必须亲自问诊得到◎病史采集是鉴别诊断学

临床常见症状：

☆发热

☆疼痛（头、胸、腹）☆腹泻☆呼吸困难☆黄疸

☆咳嗽与咯痰☆抽搐

☆咯血☆意识障碍

☆恶心与呕吐

☆呕血与黑便发热□病因（1）感染性发热（2）非感染性发热（无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌与代谢障碍、散热减少、调节中枢功能失常、植物神经功能紊乱）□问诊要点（1）时间长短、起病缓急、有无恶寒、寒战、出汗（2）体温变化规律并分析热型（3）伴随症状（意识障碍—中枢，腹泻—肠道感染，皮疹—麻疹、猩红热）（4）传染病接触史、饮食不洁史、手术史、等，注意季节与地区腹泻□病因（1）急性腹泻急性肠疾病（肠道感染、细菌性食物中毒）、急性中毒、急性全身感染、其他（变态反应性疾病、内分泌、药物副作用）（2）慢性腹泻消化系统疾病（肠源性、胃原性、胰源性、肝胆原性）全身疾病（内分泌代谢障碍、过敏、神经官能症、其他如放射性肠炎）□问诊要点（1）季节及流行病学调查（2）发病情况、诱因、缓解因素、病程、诊疗经过（3）既往史、个人史（4）伴随症状中度脱水——霍乱、沙门菌食物中毒发热——菌痢、肠结核、败血症、甲状腺危象里急后重——痢疾、肠癌皮疹——麻疹、伤寒、过敏性紫癜关节痛——溃疡性结肠炎，克隆病体重进行性减轻——癌，吸收不良综合征腹部包块——肿瘤、结核、血吸虫肉芽肿进食数小时呕吐、腹泻、腹痛——食物中毒广谱抗生素，黄绿水样便，有蛋花样粘液或洗肉水样便——伪膜性肠炎吐泻均剧，不腹痛不里急后重，米泔水便——霍乱◎病史采集是临床思维的具体表现问诊的过程是一个疾病的诊断过程问诊的过程是一个寻找治疗最佳方案的过程

※建立中医思维

临床思维，是一种基于学科理论的思想方法，是连接理论与实践的桥梁。西医表现为严密的逻辑思维。中医则讲究灵活的辩证思维。中医学具有环境—形神医学模式整体方法、辨证论治和系统方法是中医学的基本哲学方法。整体观念、阴阳学说及五行学说

※无数临床实践证明，放弃几千年行之有效的思维方法，单纯从微观的病原、病灶着眼施治，抛弃中医重视研究患者在宏观条件下的个体反映，是不能提高中医疗效的。

※提高中医思维能力的方法：读经典，多临床，跟名师，新教法，厚文化，精技能

病史采集题考核样题试题：简要病史：女性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

要求：请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，回答你如何进行询问患者现病史及相关病史内容。时间：5分钟；分值：100分。

答：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因（2）头晕、头痛的特点：性质、程度、具体部位及发作时间（3）伴随症状，如恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等（4）发病以来的一般情况：体重、饮食情况、二便情况等（5）结合中医“十问”，记录目前情况2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果（2）应用过何种治疗及效果

二、相关病史1.药物过敏史：有无药物过敏2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素提示：本病考虑高血压病例题1(sp病人)您是一位普外科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。病例简介病人，男性，54岁生命体征：T：37.8℃P：90次/分R：20次/分BP：120/70mmHg实验室检查：（在门诊做过的）血常规Hb：11g/L；WBC：12.9×10q/L

尿常规：0-1WBC/HPF；Pr:（－）；葡萄糖：（－）

检查者任务（20分钟内完成1-3条）进行重点问诊；进行重点查体（不要重复检查生命体征）与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；离开检查室后完成相应的答卷；序号问诊内容项目分值1检查者自我介绍；12解释自己的职务和作用；13询问病人的姓名；14主诉：右下腹痛；15起病时间：渐起1天，加重6小时；26病情进展：开始满腹隐痛，上腹胃区不适；17病情进展：现在局限在右下腹；28伴随症状：发热，自觉稍热，但未量体温；19伴随症状：恶心，厌食，昨日午餐后半小时呕吐1次；110伴随症状：昨日至今腹泻3次；211加重因素：咳嗽，加压腹痛；212减轻因素：休息静止；113重要阴性症状：无尿痛，血尿；214重要阴性症状：无腰背痛；215重要阴性症状：无排气排便停止，无血便；216无外伤史；117讨论初步诊断；118与病人讨论下一步的治疗计划。1序号重点问诊技巧项目分值收集资料的技巧1.（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束）12.（问题类型）从一般到特殊的提问13.（问题类型）无诱导，连续，责难提问14.引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）15.有小结（主体之中）16.有过渡语（主体之中）17.有结束语1交流技巧8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）19.不出现难堪的停顿（进度）110.给予患者赞扬性肯定或鼓励111.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释1医患关系沟通技巧12.友好的眼神，大方的体语113.衣冠整洁，举止端庄114.谦虚礼貌，尊重病人115.有同情心，使病人感到温暖1病例书写评分标准：（满分60分）

主诉：病人下腹痛1天，加重6小时。（5）现病史：该患者于1天前开始出现腹部胀痛，疼痛位置不固定，以左上腹为重，伴有恶心。患者未给予重视（在家口服“胃复安”无缓解），昨日中午进食后约30分钟呕吐一次，为胃内容物，之后腹泻了3次，呈稀便，无粘液浓血，排便后腹痛无减轻，约21时许自觉发热，测体温37.9℃，在家口服“654-2”无缓解。今晨3时许，自觉疼痛难以忍受，由家属陪同送入我院来查明病因，并寻求进一步治疗。（15）既往史：既往健康，无肝炎，结核，阑尾炎史，无外伤史。（5）个人史：病人是教师，无烟酒嗜好。（5）体格检查T：37.8℃P：90次/分R：20次/分BP：120/70mmHg叩诊，左右肾区（－），右下腹叩痛（﹢）；右下腹触诊—明显压痛，反跳痛（﹢），肌紧张（﹢）；（10）初步诊断：（5）阑尾炎诊断依据：（5）进一步检查：（5）手术前各项检查治疗原则及用药：手术治疗（5）

例题2(sp病人)

您是一位心血管内科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。

病例简介

病人，女性，54岁

生命体征：T37.1℃P80次／分R16次／分BP140/100mmHg

检查者任务

（20分钟内完成1-3条）

1、进行重点问诊；

2、进行重点查体（不要重复检查生命体征）；

3、与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；

4、离开检查室后完成相应的答卷；序号问诊内容项目分值1检查者作自我介绍；12检查者介绍自己职务及职责；13检查者询问或使用病人姓名；14现病史：发病：头痛、头胀1个月；25持续时间：持续性；16性质和程度：闷胀痛；27部位：头顶部；18放射痛：无；19诱因：情绪激动；210缓解因素：血压控制后头痛、头胀略有缓解，但在情绪激动及熬夜时还时有发生；211治疗经过：曾到“哈尔滨市电机厂医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给予倍他乐克（每日2次，每次25mg）口服；212一般情况：尚可；113过去史：无高血压、糖尿病病史；214个人史：吸烟史无215饮酒史无；116家族史：其父亲、两个姐姐、一个哥哥均患“高血压病”，父亲在40岁左右发现高血压，73岁时因“冠心病、心肌梗死”去世；两个姐姐、一个哥哥均在20岁左右发现高血压；母亲73岁时因“胰腺癌”去世；217总结＋过渡语1序号重点问诊技巧项目分值收集资料的技巧1.（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束）12.（问题类型）从一般到特殊的提问13.（问题类型）无诱导，连续，责难提问14.引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）15.有小结（主体之中）16.有过渡语（主体之中）17.有结束语1交流技巧8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）19.不出现难堪的停顿（进度）110.给予患者赞扬性肯定或鼓励111.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释1医患关系沟通技巧12.友好的眼神，大方的体语113.衣冠整洁，举止端庄114.谦虚礼貌，尊重病人115.有同情心，使病人感到温暖1病例书写评分标准：（满分60分）主诉：头痛、头胀1个月（5）现病史：患者1个月前于情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无头晕、耳鸣，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，无牙痛、咽痛及眼痛，持续半天未见好转，遂到“长春市*****医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与“倍他乐克”（每日2次，每次25mg）口服至今。1个月来间断测量血压，血压波动在140-170/90-110mmHg之间，最高达170/110mmHg，头痛、头胀较前略有缓解，但在情绪激动及熬夜时还时有发生。发病以来无头晕及视物旋转，无视物模糊及耳鸣，无言语不清，无肢体麻木、乏力及活动障碍，无黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸及呼吸困难，无腰疼、浮肿，夜尿增多及尿色改变等症。病程中饮食正常，睡眠良好，大便正常。体重无明显改变。（15）既往史：平素身体健康，否认肾脏病等疾病史。否认外伤及手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划进行预防接种。（5）个人史：（5）体格检查T37.1℃，P80次／分，R16次／分，BP140/100mmHg查体（10）初步诊断：高血压病3级极高危险组（5）诊断依据：（5）进一步检查：（5）心功能等各项理化检查治疗原则及用药：保守治疗（5）病历书写

病历书写反映了一名医生的真实水平

1、病历书写的内容2、病历书写的注意事项（1）内容的真实性（2）查体必须认真（3）认真书写，（4）规范病史采集的技巧（十问歌）（5）病程记录要及时，三级医师查房记录，完整地分析（6）不要有刮痕，不要过后篡改病例，当时改后签名（7）定量表述与模糊表述（8）项目的完整性（体格检查）

十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六问胸，七聋八渴具当辨，九问旧病十问因，再兼眼药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见再添片语告儿科，天花麻疹全占验。实习注意事项

1、遵守法律、法规，依法行医非法行医罪十年以上有期徒刑医疗事故罪3年以下有期徒刑，可缓刑故意伤害罪8年（切卵巢、输卵管结扎、切子宫）侮辱尸体罪眼角膜、肾脏销售假药罪伪证罪◎学生注意：（1）眼勤、心勤、手别勤（多看、少动）（2）不能单独签字，不能独立值班，不要自己从事重大医疗行为（3）注意提醒老师跨学科会诊也是法律要求2、注意人文关怀（学会如何与患者相处，沟通是缓解医患矛盾的重要手段。）3、语言和蔼，不能冷硬顶推托4、注意观察病情，相信患者说的5、注意：胸卡、白大衣、头发、首饰、戒指、耳环、鞋、打手机、吃东西、高声嬉闹、上班打游戏等6、注意劳动纪律：迟到、早退，请假制度

（1）不放寒暑假

（2）考研、找工作等最多累计4周假期（先请假，提供请假凭证）（3）请假规定：1天——带教老师批准，

2天——带教老师签署意见，科主任批准，告知辅导员

7天——带教老师和科主任同意，学生报告辅导员和学院

7天以上——学院报教务处审批后方可准假。（4）请假超过1个月，毕业考试前1个月补实习，费用自理超过1/3,延期毕业，补实习，1年后毕业。（5）处理规定：旷实习5-10天——校内警告

11-20严重警告

21-30记过

30-退学7、有眼里件，多帮老师干活，打扫卫生，到水，等8、注意安全（人身安全、医疗安全）电、火、赌、黄、偷、水、斗9、今年实习，涉及轮转，须填写2个鉴定和总结毕业考试1.毕业成绩毕业成绩实行1：2：3：4的比例原则：由原来的理论考核占毕业成绩的65%，实践技能占25%，改为现在的综合成绩中，毕业实习前技能考核，占10%；毕业实习出科综合考核，占20%；毕业考试占70%（其中，理论考核占30%，中医临床技能多站式考核占40%）。改变以前一张试卷定终生的考核方式。2.多站式考核临床技能多站式考核主要是评价学生临床实践能力：包括临床思维能力、操作技能、诊断技巧、治疗处理、临床辅助检查等综合能力。基本原则：全面化、客观化、标准化。考站设计共11站，根据专业方向不同选取其中9站。附表不同专业方向考核项目专业方向病史采集体格检查病历书写心肺复苏理化检查分析中医简答穿刺术骨外技能针推技能妇儿技能影像中医考站△△△△△△△△△//比例5%20%20%10%5%5%10%10%15%结合考站△△△△△△△△△//比例5%20%20%10%5%5%10%10%15%骨伤考站△△△△△△/△△/△比例5%10%20%10%5%5%20%20%5%

大医精诚

张湛曰：夫经方之难精，由来尚矣。今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊脉以审之。而寸口关尺有浮沉弦紧之乱，腧穴流注有高下浅深之差，肌肤筋骨有厚薄刚柔之异，唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉。若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾而望其生，吾见其死矣。故医方卜筮，艺能之难精者也。既非神授，何以得其幽微。世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。

凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈侧隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。自古名贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也，损彼益己，物情同患，况于人乎。夫杀生求生，去生更远。吾今此方，所以不用生命为药者，良由此也。其虻虫、水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之。能不用者，斯为大哲亦所不及也。其有患疮痍下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧、凄怜、忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。

夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然。宽裕汪汪，不皎不昧。省病诊疾，至意深心。详察形候，纤毫勿失。处判针药，无得参差。虽曰病宜速救，要须临事不惑。唯当审谛覃思，不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。又到病家，纵绮罗满目，勿左右顾眄；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍羞迭荐，食如无味；醹醁兼陈，看有若无。所以尔者，夫一人向隅，满堂不乐，而况病人苦楚，不离斯须，而医者安然欢娱，傲然自得，兹乃人神之所共耻，至人之所不为，斯盖医之本意也。

夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，衔耀声名，訾毁诸医。自矜已德。偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。老君曰：人行阳德，人自报之；人行阴德，鬼神报之。人行阳恶，人自报之；人行阴恶，鬼神害之。寻此二途，阴阳报施岂诬也哉。所以医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心，于其运道中，自感多福者耳。又不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求，自炫功能，谅非忠恕之道。志存救济，故亦曲碎论之，学者不可耻言之鄙俚也。甲型H1N1流感

2009.5.77:30，全球共有24个国家官方报告发现有实验室确证的A(H1N1)型流感病毒感染病例共计2064例，死亡44例。（中国病理生理学会危重病医学专业委员会）（全球最新疫情统计）

2009.4.30将甲型H1N1流感纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防控制措施（卫生部）。2009.5.3对甲型H1N1流感密切接触者实施隔离观察情况日报告和零报告制度（卫生部）。2009.5.6温家宝部署疫情防控，安排50亿专项资金。流感病毒：最早是在1933年由英国人威尔逊·史密斯发现的，他称为H1N1。H代表血凝素；N代表神经氨酸酶。数字代表不同类型。从5月1日开始，世界卫生组织使用“A（H1N1）型流感