婴幼儿泌尿系统结石课件

婴幼儿泌尿系统结石

诊疗方案

李小青西安市儿童医院肾脏内科2008年9月12日1三鹿奶粉泌尿系结石三聚氰胺2三聚氰胺（cyanuramide），分子式C3H6N6。又称蜜胺、2，4，6-三氨基-1，3，5-三嗪。白色单斜棱晶体。3动物实验证实：肾小管晶体形成蓄积形成泌尿系结石如出现梗阻血BUN、Cr↑5结石成分分析：由三聚氰胺与尿酸的聚合体组成。67氮原子↑↑蛋白质↑↑凯氏定氮法（Kjeldahlmethod）名不见经传的三聚氰胺，由于其分子中含氮原子比较多，于是就派上“大用场”。810临床表现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；

急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；

尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；

肉眼或镜下血尿；

可有高血压、水肿、肾区叩击痛。

12实验室检查：尿常规：肉眼或镜下血尿；尿红细胞形态：非肾小球源性血尿；14肉眼血尿当尿中红细胞>2.5109/L(1000ml尿液中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。确诊靠显微镜检查。15镜下血尿新鲜清洁中断尿液10ml，离心15min(1500r/min),取沉渣镜检，当：

RBC3个/HP或

>8106/ml(8000/ml)

为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。16尿红细胞形态

正常红细胞：大小形态与正常RBC相似

轻微变形：小红细胞

影形红细胞球形红细胞帽盔状红细胞

严重变形：芽胞状红细胞5%为肾小球性

面包圈样（环状）靶样穿孔状17实验室检查：血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐比值：一般正常；甲状旁腺激素测定：一般正常。

18因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点：20一般性特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。

21鉴别诊断

血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。

结石的鉴别：

急性肾衰竭的鉴别：除外肾前性及肾性肾衰竭。

23结石的鉴别：

结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。

24内科保守治疗：1、补液、碱化尿液，促进结石的排出。2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。3、危重症治疗

26合并急性肾衰竭的治疗：

首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症等危及生命的情况。27高钾血症：心电图：血钾>5.5mmol/L，T波开始增高，呈高耸；

>6.5mmol/L时，QRS增宽；不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞；心室纤颤或停搏。神经系统：感觉异常、麻木。反应迟钝、软弱无力等。28代谢性酸中毒：

表现为呼吸深长、昏睡、意识障碍。心肌收缩力减弱循环方面血压下降甚至休克伴发室性心律失常30代谢性酸中毒治疗：PH＜7.20、HCO3-＜

15mmol/L或有症状时应纠正。一般使血HCO3-

＝17mmol/L为宜。5%NaHCO3(ml)＝(17－所测HCO3-浓度)×0.85×Wt(Kg)31氮质血症：

血清肌酐(Scr)≥176μmol/L血尿素氮(BUN)≥15mmol/L每日Scr增加≥44～88μmol/L或BUN增高≥3.57～7.5mmol/L32氮质血症临床表现：

可出现多系统症状:神经系统:嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。消化系统:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。血液系统:贫血和各种出血，如皮肤瘀斑、鼻出血、胃肠道出血。33氮质血症治疗：

应供热卡至少55～60cal/(kg·d)；宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物；蛋白应限于0.5~1.0g／(kg·d)，且选用优质蛋白。34

保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超（尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。35腹膜透析指证：

1无尿24h,或少尿2d2血钾≥6.5mmol/L

血BUN≥28.5mmol/L或明显酸中毒尿毒症症状：恶心、呕吐、意识障碍4336腹膜透析注意事项：

1环境干净，操作无菌2注意液体交换频率及量

防治并发症337腹膜透析液量：

①小剂量开始：10ml/kg/次；②留腹30min；③留置时间逐渐延长，最长至3.5hrs；④逐渐增加剂量：20ml/kg/次→30ml/kg/次；

一般透析3-5d患儿尿量增加，肾功恢复，水电解质趋于平衡。38腹膜透析并发症：

①感染：切口处、隧道、腹膜；首选：甲硝唑+头孢类抗生素②透析液出入不平衡：透析管折叠或纤维素包裹；给予肝素500u/L或尿激酶封管③腹痛：透析液温度；主张干性加热④超滤不理想：自身腹膜功能问题者选择血透39腹膜透析禁忌症：

1严重的心肺疾病2腹壁缺陷

近期腹腔手术史严重腹腔感染难治愈者4340血液净化治疗：

①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN≥28.56mmol/L(80mg/dl)或每日升高>10.7mmol/L(30mg/dl)；③Scr≥442μmol/L(5mg/dl)；④高钾血症，K+≥6.5mmol/L；

⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤12mmol/L，纠正无效。41外科治疗：

经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。42随诊尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。43宣教要点首先应立即停止给婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。密切观察婴幼儿，如出现不明原因哭闹、呕吐、发热、尿液混浊、血尿、少尿或无尿等现象，应立即到医院就诊。无症状或症状较轻的婴幼儿预后较好。因结石呈松散或泥沙样，结石直径<4mm时，家长通过给婴幼儿多饮水，勤排尿等方法，结石可自行排出。44如结石较大不能自行排出，可采取综合治疗手段将结石排出。结石导致急性肾功能衰竭的患儿，如及时就诊，一般可以恢复。459.16公布22家企业产品有污染截止目前为止，各省市阳性结石率不同：5%-20%不等。面临着大量病人筛查任务。461轻