北京朝阳区协同创新

北京市朝阳区协同创新

项目申报书项目名称：申报项目方向：项目申报牵头单位：项目申报合作单位：1、2.实施起止年限：年月曰至年月曰北京市朝阳区科学技术委员会制二。一年月日填写说明本申报书适用于申请北京市朝阳区科委协同创新项目。朝阳区协同创新项目是根据《北京市朝阳区科技计划项目管理办法》设定，由朝阳区政府出资支持的科技专项项目。本申报书中所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“/”或“无”表示。第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。申报书中各栏大小可随内容调整，不够时，可以自行加页。本申报书各项内容填写应当实事求是，尊重他人知识产权，遵守国家有关知识产权法规。对于伪造、篡改科学数据，抄袭他人著作、论文或者剽窃他人科研成果等科研不端行为，一经查实，将记入信用记录。本申报书正本一式三份，由项目申报单位负责人亲笔签署意见，报送区科委产业科，地址：北京市朝阳区日坛北街33号朝阳区政府中楼523房间。邮政编码：100020网址：编写内容可参考栏目括号内的说明（本申报书正本应删除说明内容）。

一、项目申报单位基本信息牵头单位信息单位名称单位类型法人代码法人代表联系电话联系人联系电话E-mail单位地址与邮编（注：以下内容企业填写，行政事业单位可不填写）主营业务注册资本职工总数人高级职称或博士以上学位人注册时间注册地点开户银行帐号以下内容为上一年度数据资产总额万元主营业务收入万元固定资产原值万元固定资产净值万元负债总额万元负债率万元净利润万元纳税地点上缴税收万元合作单位（高校或科研院所）信息单位名称

法人代码单位性质联系人所在部门E-mail联系电话法人代码单位性质联系人所在部门E-mail单位地址与邮编二、合作各方的资源优势及合作基础三、开展合作的具体内容四、合作项目要达到的目标与考核指标（项目任务应明确工作的内容与界限。项目目标包括任务完成的程度和实际效果。考核指标需从定性、定量两个部分来衡量各项研发内容完成的水平、效果等；应能够系统、完整地表达任务完成情况，具有成果的依附形式或载体，体现实际效果，可查、可测、可看。）五、项目实施经济、社会效益分析；推广应用前景分析等

八、项目负责人简况牵头单位项目负责人情况姓名性别年龄职务职称学历手机E-mail通讯地址主要业绩合作单位项目负责人情况姓名性别年龄职务职称学历电话手机电子信箱通讯地址要业绩九、项目主要参与人员简况姓名年龄学历职务（职称）专业所属单位工作分工

十、预期主要成果形式、知识产权归属与管理十一、项目经费总预算 单位：万元1、项目经费来源：年年合计区科技经费其他来源市级以上拨款牵头单位自筹合作单位自筹银行贷款其他合计2、项目经费支出：设备费区科技经费材料费区科技经费其他来源其他来源试验夕卜协费区科技经费差旅费区科技经费

其他来源其他来源会议费区科技经费国际合作与交流费区科技经费其他来源其他来源档案/出版/文献/信息传播/知识产权事务费区科技经费人员费区科技经费其他来源其他来源其他费用区科技经费间接经费区科技经费其他来源其他来源合计3、仪器设备购置费用：（单价在5万元以上，含5万元）名称型号数量金额经费来源主要用途十二、项目申报单位意见牵头单位负责人（签字）： 合作单位负责人签字：单位盖章 单位盖章年月日 年 月日十二、区科委意见主管主任（签字）： 单位盖章年月日十四、附件目录1、 各申报单位营业执照、税务登记证、法人代码