下午-4-深部浸润结节型子宫内膜异位 症的诊断及直肠子宫内膜异位症的手术治疗

深部浸润结节型子宫内膜异位症的诊断及直肠子宫内膜异位症的手术治疗暨南大学医学院第二附属医院深圳市人民医院妇科﹑计生科马利国20211213深部浸润结节型〔DeepInfiltrativeEndometriosis,DIE〕的定义最早于1913年就有描述传统的分型：

a.表浅型：浸润深度小于或等于1mmb.中度型：浸润深度在2-4mm之间

c.深度型：浸润深度大于或等于5mm目前DIE定义：指任何子宫内膜异位病灶在腹膜下浸润深度超过5mm的子宫内膜异位症DIE的发病率可高达33%以上DIE病变是盆腔子宫内膜异位症的延续，DIE可以位于膀胱子宫凹陷、直肠子宫凹陷和盆腔侧壁，但病变主要位于直肠凹陷周围，如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠膈、阴道穹窿、直肠或结肠。因此一般临床上所说的DIE多指子宫颈前方部位的内异症病灶，个别病例病灶向后穿透直肠壁，向两侧可浸润压迫输尿管，重者可致梗阻。DIE

Pathogenesis早期的研究认为阴道直肠膈型内异症可能是来源于苗勒氏管遗迹化生而来(Donnez)近年研究的结果更倾向于是逆流经血中内膜干细胞种植浸润生长所致(Vercelli)机制不明,多种学说均有缺陷DIE最主要临床病症：①疼痛②不孕③结节及包块④对周围器官压迫浸润所致的继发病症，如排便、排尿异常等疼痛产生的机制：内脏及躯体神经均受累①深部病灶对周围神经末梢的刺激②粘连所致的牵痛③子宫受刺激的收缩痛④经血刺激、巧囊张力高的胀痛⑤微环境改变、前列腺素升高、血管充血等诊断DIE病人时注意的几个问题DIE病人疼痛的程度特点:病症与体征不一定成比例出现主观疼痛轻重的差异与以下因素有关：①个体痛阈差异②病变程度差异③病变部位、范围差异④治疗措施差异⑤病人心因差异详细倾听病人疼痛的特点与月经期的关系：经前、经期、经后性交痛的特点、性交痛发生的频率、体位与疼痛的关系经期大便习惯的细微变化，里急后重，严重病人经期出现便血现象，经期不能端坐变化等经期体温的变化随着疼痛程度加重是否出现胃肠迷走神经张力高的病症药物与病症缓解的关系物理检查时注意的几个问题仔细观察宫颈位置，后穹窿是否光滑、有无结节、色泽，必要时在月经近净或刚干净时再次观察后穹窿结节的颜色，后穹窿是否宽大、上吊呈穹顶状，触痛情况一定要行三合诊检查。后盆腔腹膜是否柔软、有无结节，仔细分辨双侧骶韧带是否挛缩、上吊、变硬、结节、触痛情况，双侧附件区是否有包块，仔细分辨有无直肠子宫凹陷内结节痛灶、大小,子宫后壁及直肠之关系，指套有无血染术前麻醉后再次检查十分必要必要的辅助化验及检查CA-125经阴道彩超〔有限〕经直肠彩超MRIIVP或/和膀胱镜下逆行输尿管造影膀胱镜检查，必要时活检纤维结肠镜及肛镜检查，必要时活检DIE的治疗方案妊娠是最好的方法，遗憾的是妊娠率太低药物治疗，应用广泛，但只能使活动期病变暂时处于静止期，复发率很高〔40%～100%〕，并不能治愈DIE型子宫内膜异位症(腺瘤样变、上皮多间质少、激素受体表达差〕手术切除是DIE型内异症治疗的最终有效手段，手术复杂困难，但效果可靠，有效率77～88%，复发率仅30～40%〔2～6年〕PaoloVercellint,MdetalTheJournaloftheAmericanAssociationofGynecologicLaparoscopisis2004,11153-59

常用的手术有①子宫切除和/或卵巢切除②病灶的切除或剔除③子宫骶骨韧带切除、骶神经切断〔LUNA〕④骶前神经切断PresacralNeurectomy⑤子宫悬吊术UterineSuspension少见的手术有①直肠病灶铲除、切除修补术②直肠及乙状结肠局部切除吻合术③输尿管切除吻合术④输尿管切除膀胱植入术⑤腹膜病灶切除、修补术⑥特殊部位病灶切除〔剖宫产瘢痕、阴道侧切伤口、肛门括约肌、膈肌、阑尾〕DIE手术治疗的理念既往理念：子宫切除和/或卵巢切除现代理念：单纯完整或完全一次切除所有DIE病灶DIE手术要求及必备条件必须是疼痛性病灶征得患者的理解和同意要求一次完全切除病灶手术术者必须具备较丰富的开腹手术经验，特别理解重度盆腔子宫内膜异位症盆腔脏器的解剖学变化规律，以减少副损伤熟练掌握妇科腹腔镜的手术技巧〔包括副损伤后修补〕同时最好是盆腔子宫内膜异位症的专科医生必要时需胃肠外科、泌尿外科医生协同手术

子宫内膜异位症患者中侵及肠道的病变发生率为5.3～12%，其中累及直肠、乙状结肠者占70～93%。

ThomassinI,BazotMetal.AmJObstetGynecol2004;190:1264-1271DaraiE,MarpeauOetal.FertilSteril2005;84:945-950DaraiE,AckermanGetal.SurgEndosc2007;21:1572-1577

WeedJC,RayJEetal.ObstetGynecol,1987;69:727-730

ChapronC,FauconnierAetal.HumReprod.2003;18:760-766直肠子宫内膜异位症的手术治疗肠道子宫内膜异位症分级Ⅰ级：病灶浸润表浅的浆肌层Ⅱ级：病灶浸润局部全层肠道壁并可达粘膜层Ⅲ级：病灶浸润整个节段肠道壁全层Ⅳ级：病灶浸润整个区段肠道对于累及结直肠的内异症病灶手术切除有效吗？A.Stepniewska,P.Pominietal,Italy,Laparoscopictreatmentof

bowelendometriosisininfertilewomen

HumanReproduction,Vol.24,No.7pp.1619-1625,2021DIE型不孕患者分为三组Ａ组：病变累及结直肠并行结直肠切除吻合术Ｂ组：病变累及结直肠但切除不彻底Ｃ组：DIE型但未累及肠道比较三组患者术后妊娠情况患者分组妊娠方式例数怀孕个数总妊娠率（％）术后受孕时间(月)流产个数A组（部分肠切除组）Spontaneousconception301235.423.20IUI500IVF1351B组（残留肠道病灶）Spontaneousconception23720.547.21IUI300IVF1310Ｃ组（无肠道病灶）Spontaneousconception342469.6124+1异位妊娠IUI641IVF640A.Stepniewska,P.Pominietal,HumanReproduction,Vol.24,No.7pp.1619-1625,2021三组患者术后妊娠情况A、B、C三组比较，P<0.05作者年限研究设计例数妊娠率*(%)Ferreroetal2009Prospective3357.6Stepniewskaetal2009Retrospective4835Daraietal2005Retrospective2245.5﹡Kecksteinetal2005Retrospective3650Fleischet2005Retrospective1723Kohetal2002Retrospective2148Redwineetal2001Retrospective2843Possoveretal2000Retrospective1553.3Jerbyetal1999Retrospective742.9*妊娠率包含自然受孕及人工辅助受孕手术切除结直肠异位病灶后妊娠情况结论：彻底切除深部结节病灶及结直肠病灶的手术对生育功能无不良影响，并能够提高妊娠率。

建议彻底切除!手术切除结直肠异位病灶后疼痛的转归〔VAS评分〕症状作者随访时间(月)例数(n)消失(%)减轻(%)无变化(%)加重(%)痛经Darai*24.461494380Dubernard*22.549573540Seracchioli*36216224140性交痛Darai24.457513793Dubernard22.543513792Seracchioli36186117220排便痛Darai24.4312655136Dubernard22.5272256157Seracchioli3615802000肠管绞痛Darai24.45143331410Dubernard22.5404240135Seracchioli3612504280下腰痛Darai24.4405527153Dubernard22.5305723200Seracchioli3613543880虚弱无力Darai24.44523551111Dubernard22.53424531212*SurgEndosc(2007)21:1572-1577;

*HumanReproductionVol.21,No.5pp.1243-1247,2006

*BJOG.2007V114N7:889-895

症状作者随访时间(月)术前疼痛强度评分术后疼痛强度评分Ｐ值痛经Darai*24.47.5±2.81.8±2.6<0.0001Dubernard*22.58(0-10)0(0-10)<0.0001Seracchioli*369(0-10)4(0-10)<0.05性交困难Darai24.45.6±3.11.8±2.6<0.0001Dubernard22.56(0-10)0(0-10)<0.0001Seracchioli368(0-10)3(0-9)<0.05排便痛Darai24.43.4±2.81.7±2.80.0004Dubernard22.51.5(0-10)0(0-8)<0.0001Seracchioli367(0-9)2(0-5)<0.05肠管绞痛Darai24.44.5±3.51.9±2.8<0.0001Dubernard22.56(0-10)0(0-8)<0.0001Seracchioli365(0-9)1(0-8)<0.05下腰痛Darai24.44.5±4.11.4±2.7<0.0001Dubernard22.53.5(0-10)0(0-9)<0.0001Seracchioli365.5(0-9)1(0-8)<0.05虚弱无力Darai24.44.8±3.72.2±3.1<0.0001Dubernard22.55(0-10)0(0-10)<0.0002*SurgEndosc(2007)21:1572-1577;

*HumanReproductionVol.21,No.5pp.1243-1247,2006

*BJOG.2007V114N7:889-895

结论:2～3年的随访说明，彻底切除深部结节病灶及结直肠病灶能明显消除及缓解痛经、性交痛，改善消化道病症，提高生活质量。

手术切除结直肠异位病灶后疾病复发情况作者随访年限术式例数临床复发率(%)P值Fedeleetal（2004）>1年保守手术联合肠段切除30100.02未行肠段切除5838Vagnalietal（2005）>1年保守手术彻底手术9310.70.03残留病灶2222.7BrouwerandWoodsANZJ.Surg.2007;77:562-571不同术式例数复发率(%)直肠浅表切除1822.2肠壁病灶挖除585.17节段切除及吻合1372.19总计2134.69不同术式对肠道内异症复发的影响1995年～2005年213例结直肠异位症手术，随访68个月P=0.007，log-ranktest结论：手术的彻底性明显影响复发率结论：切除的彻底性是影响术后复发的关键因素。大家共忧——并发症发生率0～15.5％目前尚无这类手术并发症的统一定义发生率差异之大原因有四：

A.文献报道样本数量差异大

B.并发症无统一定义切口血肿、疝、盆腔积液、术后肺炎等归类不一

C.一例病人承载多学科、多种手术，而非一两种术式：内生殖器官、肠道、泌尿器官及盆底腹膜

D.不同术者手术技巧及经验存在明显差异作者年限研究设计例数主要并发症发生率(%)Mereuetal2009Prospective19210.4Pereiraetal2009Retrospective1687.6Brouweretal2007Retrospective2137.0Ribeiroetal2006Prospective1255.6Dubernardetal2006Prospective

Questionnaire5815.5Kecksteinetal2005Retrospective2026.9Daraietal2005Prospective4010Campagnaccietal2005Retrospective70Langebrekkeetal2006Retrospective80作者年限并发症率(%)样本量盆腔手术史率(%)

并发症例数Duepreeetal2002术中5166.7术中11.8

膀胱损伤1

输尿管损伤1

直肠损伤3

术中输血1术后术后7.8

输卵管积脓1

吻合口漏1

顽固性腹泻1

肺炎1Dubernardetal200615.55850

直肠阴道瘘6

血腹1

尿腹1

盆腔脓肿1并发症详解一〔中等样本量〕并发症详解二〔大样本量〕2007年RichardBrouwerandRodneyJ.Woods,DepartmentofColorectalSurgery,StVincent’sHospital,Melbourne,Victoria,Australia,ANZJ.Surg.2007;77:562-571

本研究特点：

1995年～2005年随访5年大样本：213例结直肠子宫内膜异位症手术所有手术由同一名肛肠外科医生加数位妇科内镜医生完成

79.8％微创手术完成结直肠手术：表浅切除18例，病灶挖除58例，肠段切除及吻合137例同时完成562个其他手术

总并发症发生率为7％

同时进行手术例数(%)子宫骶骨韧带切除术99（47）道格拉斯腔及盆腔病灶切除术95（44）输尿管切除术90（42）粘连松解术45（21）阴道结节切除术41（19）子宫切除术25（12）输卵管卵巢切除术24（11）子宫＋附件切除术18（9）卵巢异位囊肿穿刺术18（9）输尿管松解术16（8）卵巢切除术14（7）阑尾切除术13（6）膀胱结节切除术10（4）放置输尿管支架9（4）盘状回肠造瘘术7（3）术中取卵（IVF）7（3）小肠切除术6（2）膀胱镜5（2）区段结肠切除4（2）其他（腹壁、盲肠、圆韧带、膈肌异位症、肌瘤剔除）16（8）213例结直肠异位症手术同时进行562种其他手术并发症：

3例盆腔积液

2例吻合口狭窄

2例膀胱功能异常

2例盆腔血肿

1例