原发性骨质疏松症的诊治及康复课件

第一页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复2TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨质松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度(mìdù)和骨质量。骨质疏松症定义(dìngyì)正常(zhèngcháng)骨第二页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复破骨细胞与成骨细胞骨骼不断进行自我更新(gēngxīn)成骨细胞-制造“新”骨破骨细胞-分解“旧”骨当破骨细胞活性>成骨细胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。第三页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复构成骨的物质减少

→骨量低下骨组织微结构破坏→骨强度下降(xiàjiàng)

骨脆性增加→易致骨折第四页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复正常CourtesyDr.A.Boyde骨质疏松严重骨质疏松

第五页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复骨质疏松症概述(ɡàishù)——流行病学资料按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示(xiǎnshì)女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50岁以上(yǐshàng)人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第六页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复7骨质疏松症临床表现疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形:严重者身高缩短和驼背脆性骨折:胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见(chánɡjiàn)部位隐蔽性潜伏性难治性ChinaGuideline2011第七页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复8骨质疏松症的严重后果——骨折(gǔzhé)定义：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力(yìnglì)骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端NIH2001第八页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复9不可控因素可控因素

人种(rénzhǒng)老龄绝经后母系家族史低体重(tǐzhòng)影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟,过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足VitaminD摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低骨质疏松症危险(wēixiǎn)因素ChinaGuideline2011第九页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复10骨质疏松骨折的临床危险(wēixiǎn)因素吸烟(xīyān)

使用糖皮质激素

类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（≥3单位/天）低BMDOsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-428

年龄（老龄(lǎolínɡ)） 性别（女性） 体重（低体重） 身高（降低） 骨折史

家族髋部骨折史很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的第十页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复骨质疏松(shūsōnɡ)的风险评估如何筛查风险人群——风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折(gǔzhé)风险预测简易工具(FRAX®)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南(zhǐnán).中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第十一页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复国际(guójì)骨质疏松症基金会（IOF）

骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高(shēnɡāo)是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。第十二页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复绝经(juéjīnɡ)后骨质疏松症演变进程健康的脊柱脊柱后凸（驼背）50岁更年期55岁以上(yǐshàng)绝经(juéjīnɡ)后期75岁以上驼背第十三页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复第十四页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复第十五页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复第十六页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复第十七页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复第十八页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复19有脆性骨折(gǔzhé)骨密度测定鉴别诊断骨质疏松症诊断(zhěnduàn)非暴力、轻微(qīngwēi)外力发生骨折世界卫生组织推荐标准其他骨代谢疾病继发性骨质疏松第十九页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复20骨质疏松症的诊断(zhěnduàn)依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测(jiǎncè)T值判断诊断依据正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨质疏松T≤-2.5，或者有脆性骨折史重度骨质疏松T≤-2.5合并一处或多处骨折ChinaGuideline2011第二十页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复21需要(xūyào)治疗的人群脆性(cuìxìng)骨折无论(wúlùn)骨密度如何

治疗有骨密度测定T≤-2.5无论是否骨折一项以上危险因素

治疗

治疗-2.5＜T＜-1无论是否骨折ChinaGuideline2011第二十一页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复22初次(chūcì)骨折骨质疏松症初级(chūjí)预防骨质疏松(shūsōnɡ)尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素ChinaGuideline,2011最终目标骨质疏松症的防治策略——骨质疏松症管理目标第二十二页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复23骨质疏松症二级预防(yùfáng)初次或者再次(zàicì)骨折已有骨质疏松症(T≤-2.5)或者已发生过脆性(cuìxìng)骨折最终目标ChinaGuideline,2011第二十三页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复治疗(zhìliáo)原则早期诊断、早期治疗的原则；基础治疗、药物治疗、康复治疗、防跌倒(diēdǎo)宣教与运动治疗，四者相结合的综合治疗的原则；长期治疗的原则。第二十四页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复25基础措施——骨健康(jiànkāng)基础补充剂(钙+维生素D)调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)预防跌倒（加强保护措施）药物干预——1.抑制破骨细胞活性：双磷酸盐（福善美福美加）、降钙素；2.雌激素，3.促骨形成：甲状旁腺激素（PTH）等。康复治疗骨质疏松的防治(fángzhì)策略ChinaGuideline2011第二十五页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复2013年中国居民膳食(shànshí)营养素钙参考摄入量人群EAR1（平均需要量）RNI1（推荐摄入量）AI2（适宜摄入量）UL1（可耐受最高摄入量）0岁~—a200(AI)30010000.5岁~—250(AI)40015001岁~50060060015004岁~65080080020007岁~8001000800200011岁~100012001000200014岁~80010001000200018岁~650800800200050岁~80010001000200065岁~80010001000200080岁~800100010002000孕妇(早)+0b+08002000孕妇(中)+160+20010002000孕妇(晚)+160+20012002000乳母+160+200120020001.中国(zhōnɡɡuó)营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量2013.p：1-36.2.孙长颢,等.营养与食品卫生学(第7版).2012..p84.第二十六页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复钙具有多种生理功能；我国居民普遍钙缺乏，18-49岁人群96%钙摄入量不足；居民人群的钙摄入推荐为800mg/d，而疾病人群的钙摄入量则有所增高，1200mg-1500mg/d；基于(jīyú)临床研究结果，充足的钙剂补充是保证健康人群和骨质疏松患者骨骼健康的重要基石。

（中国居民营养与健康状况监测2010-2014，摘自2015年中国营养科学(kēxué)大会报告。）第二十七页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复成年居民人群和疾病(jíbìng)人群的钙摄入水平推荐800mg1200mg2013版中国(zhōnɡɡuó)居民膳食营养素参考摄入量成年人年龄在[18,50)岁范围内为800mg/d12009年中华医学会骨质疏松(shūsōnɡ)骨折诊疗指南推荐骨质疏松患者摄入钙1200mg/d31.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量2013.p:1-36.2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.2011,4(1):2-17.3.中华医学会骨科学分会.中国骨肿瘤骨病.2009,8(5):287-291.4.AmericanCollegeofRheumatology20101000mg2011年原发性骨质疏松症诊疗指南：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg/d2居民人群骨松高危人群骨松骨折人群1200-1500mg2010年ACR指南患者接受任何剂量或疗程（无需>3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙1200-1500mg/d4激素使用人群第二十八页，共四十页。28原发性骨质疏松症的诊治及康复误区：食物能补充我们足够的钙吗？常见食物的含钙量(每100克的含量，单位：毫克)

青豆

200

大豆

191

豆腐

164每天吃豆制品一斤二两

海带

348

紫菜

264

虾皮

991每天吃海带一斤

牛奶

104鸡蛋黄

112

每天吃牛奶/鸡蛋两斤

瘦猪肉

6

瘦牛肉

9

每天吃肉30斤

碳酸钙两片=1200毫克因此(yīncǐ)，必须口服钙片治疗！第二十九页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复误区：长期(chángqī)补钙会导致肾结石?

一项发表在新英格兰医学杂志的涉及45,619名40-75岁队列的前瞻性研究结果显示，每日钙摄入量1050mg以上相比每日钙摄入量600mg者，发生肾结石的相对危险度可以降低34%（具有统计学差异）。另外有研究证实在特发性高尿钙合并肾草酸钙结石的病人当中，正常的膳食钙摄入同时(tóngshí)限制动物蛋白和盐的摄入可提供比传统低钙膳食更好的预防复发作用研究者认为补充的钙剂可能与胃肠道草酸盐结合，减少草酸盐的吸收，从而有助于防止草酸钙结石形成第三十页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复31维生素D推荐补充(bǔchōng)剂量普通成年人：200IU（5μg）/d老年人：400~800IU（10~20μg）/d治疗骨质疏松可以达到的剂量：

800~1200IU/d理想补充(bǔchōng)效果的判断：血清25OHD≥30ng/ml(75nmol/L)中国居民(jūmín)膳食营养素参考摄入量ChinaGuideline2011注意定期监测血钙和尿钙第三十一页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复影响钙吸收最主要的因素是体内的维生素D单纯补钙，吸收率大约10%充足的活性维生素D辅助下，钙吸收率增加至60-75%定期监测血钙和尿钙，作为调整用药及钙剂量的重要(zhòngyào)参考CompanyLogo为什么需要(xūyào)配合服用维生素D制剂？？第三十二页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复食物——富含足够的维生素D太阳光

——维生素D可以由紫外照射的皮肤（阳光直射）合成维生素D家族成员有很多，其中最重要的成员是D2和D3肝肾(ɡānshèn)功能正常的成人，在充足的阳光照射下，维生素D可以转化为活性维生素D2或D3CompanyLogo如何(rúhé)选择维生素D制剂？？第三十三页，共四十页。原发性骨质疏松症的诊治及康复康复(kāngfù)治疗脉冲电磁场治疗(zhìliáo)运动疗法体外冲击波低强度脉冲式超声波第三十四页，共四