临床生化检验全面质量控制课件

第二节临床生化检验全面质量控制

1

教学目标和要求

掌握临床生化检验全面质量控制的主要内容；血标本采集前、采集中和采集后应注意的事项；室内质控和室间质评的方法，判断指标和失控处理的程序。

熟悉分析仪器的性能检查，PT方案及其作用，室间质评的组织方式及质控品的应用事项。

了解分析仪器的日常管理和日常工作监测。2

临床生化检验全面质量控制（totalqualitycontrol，TQC）是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保证。

全面质量控制3

专业化发展

1947年Bclk和Sundeman首先调查发现不同实验室对同一份标本的实验结果有惊人的误差。

1950年Lery和Jennings就将工业质控图移植临床生化实验室，此后，质控图和数理统计一直成为临床生化检验质量控制（QC）的重要手段。

1953年世界上出现了商品性的控制血清。

1954年发展到国与国之间的质量调查。

60年代初已发展为全面质量控制。

1974年在日本召开了第一次临床生化检验质量控制国际专题讨论会。

随后WHO和国际临床生化学会都设有质控领导机构，向各国提供标准品和控制物，领导和管理国际性的质量控制工作。4

近年发展

近年来，许多国家已实行了实验室许可证制度；设立了能力比对分析（proficiencytesting，PT），现已成为全球性室间质量保证系统（externalqualityassurancesystem，EQAS）的主要内容。目前，实验室全程计算机管理，远程实验诊断系统得到了发展；由于循证检验医学的兴起，强调了试验方法的溯源性及用正确方法进行试验方法的评价；全面的室内质控制度和以教育和改善质量为目的的室间质评方案已日渐丰富和完善。5

一、影响测定结果的常见因素

分析过程分析前分析中分析后 标本因素生物学采样理化 人为因素工作态度工作能力环境影响 实验因素方法学试剂质量实验用水标准品质控品仪器

管理因素人员配置操作规程质量措施7

二、全面质量控制的内容

全面质量控制的内容主要包括标本分析前的质量保证、分析中的质量控制和分析后的质量评估三个主要过程的质控。

8（二）分析中的质量控制

内容主要包括：

①标本的正确处理和应用②项目操作规程的建立③室内质控和结果分析④登记和填发报告等10

（三）分析后的质量评估

内容主要有：

①运送实验报告②室内质控的数据管理③参加室间评质④病人投诉调查⑤临床信息反馈等11

图全面质量控制实验保证体系分析后质量评估分析中质量控制

病人准备检查病人申请检验标本采集标本运送标本处理人员素质工作环境实验用水实验室管理仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价建立操作规程室内质控及分析标本分析测定临床医师反馈信息室内复查保留标本随时复查运送报告病人投诉室间质评登记填发报告分析前质量保证分析中质量控制12

主要用血液作标本，其他体液如尿液、脑脊液、胸腹腔积液、精液和各种分泌液等也常用。14一、血标本采集前应注意的（一）生理因素的影响

（二）饮食和药物的影响

（三）采血时间的影响15

表其它几种生理因素对血清一些物质的影响

卧位变立位（增高%）

强烈运动

绝经期增高（%）增高（%）下降（%）

丙氨酸氨基转移酶ALT741—12天冬氨酸氨基转移酶AST531—11酸性磷酸酶ACP—11——碱性磷酸酶ALP73—25总胆固醇TCH73—10白蛋白Alb5—42总蛋白TP73—0.7甘油三酯TG6———

物质缩写17表其它几种生理因素对血清一些物质的影响卧位变立位物质缩写（增高%）

强烈运动绝经期增高（%）增高（%）下降（%）尿素BU—3——肌酐CR—17——尿酸UA—4—10磷P3+—12—10铁Fe3+——11—钾K+——8—总胆红素TBI——4—淀粉酶AMY6———载脂蛋白A1APOA1———418

（二）饮食和药物的影响

香料的影响，对测定儿茶酚胺代谢物有影响，

碳水化合物影响，摄入的质和量可以影响病人的糖耐量试验等。

食谱的影响，如葡萄糖、甘油三酯、碱性磷酸酶、磷酸盐等。

药物的干扰，如胆碱类药、激素类药、利尿剂等都可引起血清ALT和AST活性的升高。因此应尽可能在试验前停药，不能停药者应加以注明。19

（三）采血时间的影响

无论从生理的可控因素，还是从饮食和药物的影响来看，采血时间宜在早晨空腹6～12小时后进行，这样血浆组成物质的浓度相对比较稳定，其分析的结果才具有代表性。20二、血标本采集时应注意的事项

（一）血标本采集的方法

（二）溶血的影响与防止21

（一）血标本采集的方法

标本可从静脉、动脉和毛细血管采取，应用最多的是静脉采血。动脉采血主要用于血气分析。毛细血管采血目前国内应用较少。采血的器材和操作步骤均应严格遵守无菌手续。静脉采血的部位，成人多用肘前静脉；肥胖者也可用腕背静脉；幼婴儿可用颈静脉。动脉采血成人可从桡动脉、肱动脉或股动脉采血，大多用股动脉；新生儿一般通过插入脐动脉的导管采脐动脉血。在测定血液pH及气体时，要求以密闭手续采血，尽量避免血液与空气接触，并尽快送检。22表4-3某些物质在红细胞内外液中的浓度（单位：酶用U/L，其他为mmol/L）物质细胞内液细胞外液

物质细胞内液细胞外液

Na+16.0140.0K+100.04.4Cl-52.0104.0Ca2+0.55.0UA0.190.35BUN2.32.8CR0.160.10TCH3.595.02

Glu4.15.0P3+0.811.03Mg2+5.52.2HCO19.026.0ALT160.024.0AST

988.025.0ACP2003.0LDH58000.0360.0

24

防止溶血的办法有：

①抽血器和容器必须干燥洁净，因为红细胞遇水即会溶血，应尽量使用一次性抽血器。

②不用或短时间使用止血带，忌长时间压迫血管。

③抽血后取下针头再将血液沿容器壁徐徐注入容器内，切勿用力过猛。

④若需血浆可用抗凝管作容器，应轻轻倒转容器与抗凝剂混匀，切勿用力振摇。25

采血后处理

应尽快分离血清（浆），一般不应超过2小时，并及时测定，必要时可置冰箱保存。血清中多数代谢物和酶在室温下6小时，或4℃加塞存放24小时，无明显变化。要保存更久则应冰冻或冰冻干燥，冰冻半年后，一般代谢物变化较小，但酶的变化却较大，值得注意。27四、其它体液标本采集的注意事项

常用的几种其它体液，收集方法和注意事项见表。

28

表常用的其他几种体液标本收集的注意事项标本类型检测项目注意事项24h尿总蛋白、尿素、肌酐、激素及电解质等防容器污染，防精液、前列腺液、月经血和阴道

分泌物污染，并加防腐剂，即时送检脑脊液蛋白质、葡萄糖、氯化物、酶（AST、ALT、LDH、CK）、谷氨酰胺等用腰穿、池穿或侧脑室穿刺收集，应尽量避免凝固（可用100g/LEDTA抗凝）和混入血液，送检不超过1h腔积液蛋白质、葡萄糖、乳酸、酶（AMY、ALP、LDH、腺苷脱氨酶和溶菌酶等）、氨在无菌条件下行穿刺收集，并用1/10标本量的106mmol/L柠檬酸钠抗凝，立即送检精液精浆果糖、酶（α-葡萄糖苷酶、ACP、顶体酶、LDH等）用手淫法或电按摩法收集。收集前要禁欲3～7d，收集后在25～35℃保温，送检不得超过2h泪液乳铁蛋白、溶菌酶、LDH、MDH、用毛细管或滤纸片取样法收集非刺激泪液标本唾液尿素、肌酐、激素、电解质、清蛋白、酶（AMY、溶菌酶、）治疗药物监测先嘱温水嗽口，静止5-10min，用刺激或无刺激方法收集，应防口服残药污染，经离心后取上清液分析29第三节分析仪器的质量保证

一、分析仪器的性能检查

二、分析仪器日常工作状态监测

三、分析仪器的质量管理30

目前，在临床生化检验中，几乎所有项目的检验结果都由分析仪器测定，尤其是生化自动分析仪的普遍使用更是如此。因此，分析仪器的质量保证就显得格外重要，它直接关系到测定结果的可靠性。31一、分析仪器的性能检查

（一）波长校正（二）线性检查（三）杂光检查（四）稳定性检查（五）重复性检查（六）灵敏度检查

32

（一）波长校正分析仪器在更换光源灯、重新安装、搬运或检修后，以及仪器工作不正常时，都要进行波长校正。就是正常工作的仪器，每隔一个月也要检查一次波长，必要时进行校正，这样才能保证读数与通过样品的波长符合，保证仪器的最大灵敏度。33

（二）线性检查

线性检查包括仪器线性及测定方法线性两个方面的检查。线性误差表现为溶液的浓度与吸光度不成线性关系，出现正偏离或负偏离的现象。这种偏离，按比耳定律的现象来自两个方面。

一是溶液本身不符合比耳定律，这种现象叫做化学偏离；二是仪器本身各种因素的影响，使吸光度测定值与浓度之间不成线性关系，这种现象叫做仪器偏离。34

仪器线性偏离的因素

仪器偏离的因素很多，有:

杂光有限宽带检测器噪声环境条件的变化波长的变动比色杯的误差辐射光的非平行性检测器本身的非线性等

35

仪器线性检查常用一种在一定波长范围内即在一定浓度范围内确知其服从比耳定律的有色物质，配成不同浓度的溶液，来检查仪器本身是否能如实地反映有色物质的浓度变化。

这种检查方法与任何被测物质呈色反应等方法学上的问题无关，因此它不受某种分析方法本身误差的影响。36线性检查方法常用的方法是用0.8、1.6、2.4、4.0mg/L伊文氏蓝浓度系列来检查。波长用610nm。

用测得的吸光度对浓度作图，在理想情况下应是一条直线。37

（三）杂光（杂散光）检查

在吸光度测定中，凡检测器感受到的不需要的辐射都称为杂光。杂光对吸光度测定法的准确性有严重的影响，但却往往被忽视。它可以引起对比耳定律的显著偏离，在紫外区测定而吸光度较高时非常明显。38

杂光的来源有：

①室内光线过强而漏入仪器，仪器暗室盖不严。

②仪器本身的原因，如单色器的设计、光源的光谱分布、光学原件的老化程度、波带宽度、以及仪器内部的反射及散射等。

③样品本身的原因，如样品有无荧光、样品的散射能力强弱等。39

杂光检测方法1．紫外光区的杂光监测可用10±0.1g/L的碘化钠溶液，以蒸馏水校零，在240nm处测定的吸光度应大于2.00。也可用12g/L的氯化钾溶液，在220nm处测其透光度，以蒸馏水校零，即为杂光量。

杂光量，一般应小于1%T。40

2．在可见光区杂光监测可使用谱钕滤光片或硫酸镍法检查。先用谱钕滤片校正波长，然后用黑纸片挡住比色杯光路（进口仪器带有比色杯样黑色标注）之后调整0%T，再用空气做空白调100%T。插入谱钕滤光片，在585nm处测定，其测定值即为杂光水平。

杂光量，一般应小于1%T。41

（四）稳定性检查

当电源电压在220-230V范围内变化时，仪器读数漂移不应超过透光度标尺上限值的±1.5%。

42

检查方法：

将分光光度计及附件接于0.5KVA以上的可调变压器，先调电压为220V，波长固定在650nm，在光路比色杯装以空白液，调读数为90%T处，再将电压升至230V及降至190V，观察透光度的漂移值。

若介于88.5～91.5%T之间为合格。在电源电压不变的条件下，在3分钟内其读数漂移不应超过标尺上限值的±0.5%。43

（五）重复性检查

在波长、工作状态、电源电压、比色杯等合格的前提下，可进行重复性检查。在用交流电源供电时，仪器对一种溶液重复测定的读数值差应小于或等于标尺上限值的1%。44

检查方法：

试剂：重铬酸钾溶液（180mg铬/L）将分析纯重铬酸钾于120℃～150℃烘干2小时，干燥器中冷却。精称509.1mg于1000ml容量瓶中，以蒸馏水溶解并加至刻度，混匀。应用液：30、60、90、190mg铬/L。试验方法：波长440nm，将应用液各浓度管连续测3～5次，各浓度管中最大差值误差小于1%T为合格。45

（六）灵敏度检查

将重铬酸钾液配制成30和32.5mg铬/L及120和122.5mg铬/L的4种应用液（浓度差两组各为2.5mg铬/L）。波长440nm，以水校零点，将上述应用液连续测3次吸光度，2.5mg铬/L浓度差的吸光度值差不小于0.01。例如，30mg铬/L的吸光度值为0.06，32.5mg铬/L为0.08。0.08－0.06＝0.02,因0.02大于0.01，故仪器灵敏度符合要求。46二、分析仪器日常

工作状态监测

(一)监测方法

（二）监测的意义47

(一)监测方法

在可见光区范围内，用一种有色溶液检查仪器是否处于较好的工作状态（包括波长、杂光水平等）。常用的为硫酸镍水溶液，该液在440nm～700nm之间有吸收峰，峰值在510nm。

硫酸镍溶液的制备：将硫酸镍溶于0.1%的硫酸中，用量的多少以在510nm处所测得的透光度达80%T为准（以0.1%硫酸校零点）,配好后密封备用。48

检查方法

检查时，在400、460、510、550及570nm处测定硫酸镍溶液的透光度值，记录并保存。待一定时间后用该溶液再检测。比较前后两次的数据，即可知仪器的工作状态。每天监测均应任选一法校正波长。49

（二）监测的意义

监测杂光

监测带宽

监测波长

50

监测杂光

在400、700nm处的测定可以监测杂光，这些波长处的测定值升高说明杂光增加，其中任一值增加3%就需要进行检修。

51

监测带宽

510nm处的测定值可以监测带宽，这个波长的测定值减小说明带度加大。光源强度减弱或波长不准可以产生这种结果，如降低2%T，对于带宽为20nm的仪器就需要修理了。52

监测波长

460与550nm处的读数主要作为监测波长之用，称二次波长校正。这两个波长的读数相互关联，一个升高另一个就降低。如460nm的测定值（透光度）降低，而550nm的测定值升高，说明透过比色杯样品的波长小于波长度盘指示的波长。反之，如460nm的测定值升高，而550nm的测定值降低，说明透过比色杯样品的波长大于波长度盘指示的波长。

53

杂光增强的原因

仪器工作状态测定后，波长与杂光符合要求时，记录并保存各项数据，以备以后测定时对比。一般应每月监测一次。当400nm及700nm处杂光增强时，可能的原因包括：

①激发光源陈旧，变黑或表层模糊不清。②透镜有灰尘。③色散元件失效等。如510nm处透光度减弱，可能原因为光源灯丝故障，比色池出光缝失灵或光栅损坏。54三、分析仪器的质量管理

1．建立仪器的相关记录

2．建立仪器的操作程序

3．建立仪器的检定与校准程序

4．仪器的比对55

1．建立仪器的相关记录

临床生化实验室应具有和所开展的项目相适应的检验仪器，应该保存每一台仪器对临床生化检验有重要意义的记录，如

唯一标识仪器用途使用说明书工作条件工作状态适用范围故障出现及维修记录等56

2．建立仪器的操作程序

根据不同的目的，按说明书的要求，建立仪器的操作程序，并在实际操作中严格按操作程序实施。

57

3．建立仪器的检定与校准程序

对本实验室的相关仪器如分光光度计、量具、自动生化分析仪以及其它测定仪器等要定期按要求进行检定和校准如对自动化分析仪、分光光度计的摩尔吸收系数ε的定期校准。所有校准和检定都应有时间、结果、变更和频度的记录和说明。58

4．仪器的比对

对具有两台以上同类仪器，并有相同检测项目的实验室，应进行仪器间的比对实验，以确保结果的一致性。59第四节临床生化实验质量一、室内质量控制

二、室间质量评价

三、能力比对分析60

一、室内质量控制

临床生化实验室常规开展的室内质控（Internalqualitycontrol，IQC），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。61

（一）控制物

1．控制物的选择

控制物又称质控品，质控品是保证质控工作的重要物质基础，根据质控品的物理性状分冻干质控品、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值可分为定值和非定值质控品。各实验室可根据各自的情况选用以上一种质控品作为室内质控品，62

质控品应具有的特征是：

①人血清基质，分布均匀。②无传染性。③添加剂和调制物的数量少。④瓶间CV%酶类应小于2%，其它应小于1%。⑤冻干品复溶后稳定，2-8℃时不少于24小时， -20℃时不少于20天；某些不稳定成分（如 BIL，ALP等）在复溶后4小时的变异应小于2%⑥在实验室的有效期应在一年以上。⑦合理的成本。63

2．质控品的正确使用和保存

①严格按质控品说明书操作。

②冻干质控品的复溶要确保溶剂的质量。

③冻干质控品复溶的加量要准确一致。

④冻干质控品复溶应轻轻摇匀切忌震摇。

⑤质控品应按规定方法保存不用超期品。

⑥质控品要与标本同样测定条件下测定。64

3．最佳变异和常规变异的设定

最佳变异(optimalconditionsvarianceOCV)表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平。常规变异(routineconditionsvarianceRCV)表示实验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。

二者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控工作的基础工作。65

４．设定靶值

①暂定靶值的设定：为了确定靶值，新批号的质控品应当与当前的质控品一起进行测定，根据20次或更多独立批次获得的至少20次质控测定的结果，计算出平均值，作为暂定靶值。

②常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数，对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则须不断调整靶值。66

５．设定控制限对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。不同项目（定量测定）的控制限要根据其采用的控制规定来决定。

暂定标准差和常用标准差的设定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。67

（二）室内质控主要方法

1.均数－标准差（-S）质控图

是临床最常用的质控图，以监测分析的精密度。均数－标准差（-S）质控图

（1）方法:用单一浓度未定值血清，在天内、天间反复测定20次，计算均值（）、标准差（S）和变异系数（CV），绘制-S质控图，得到均值线（）、警告线（±2S）和失控线（±3S）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。68

（2）结果分析：

正常分布规律：

①95%数据落在±2S内②不能有连续5次结果在同一侧③不能有5次结果渐升或渐降④不能连续2个点落在±2S以外⑤不应该有落在±3S以外的点69d均数+2S-2S+3S-3S正常分布70

异常表现:

①漂移，提示存在系统误差②趋势性变化，说明试剂或仪 器的性能已发生变化③精度变化，提示测定的偶然 误差较大，如仪器、试剂不 稳定等71漂移趋势变化精度变化均数－标准差质控图-3S+3S+2S-2Sd均数72

2.Westgard多规则质控法

（1)方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的－S质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2S～3S界限内，发出“警报”信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为“失控”。73

（2）判断规则：

①12S警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于±2S～±3S界限内，为“警报”信号。

②12.5S规则：若有一个质控结果超过±2.5S提示存在随机误差。

③13S规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过±3S界限，为“失控”。提示存在随机误差。

④R4S规则：同一批中二个质控结果之差超出4S范围，其中一个超出＋2S限值，另一个超出－2S限值，为“失控”，属随机误差过大。

74

（2）判断规则：

⑤22S规则：同批两个质控品结果同方向超出±2S限值，或同一质控品连续两次质控结果超出±2S限值为“失控”，多由系统误差造成。

⑥41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过＋1S或－1S界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过＋1S或－1S界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。

⑦7T规则：当7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势，提示存在系统误差。

⑧10规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于一侧时，为“失控”，是系统误差所至。75

（三）失控后处理

操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。76二、室间质量评价

室间质量评价（externalqualityassessment，EQA）应在室内质控的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。77

（一）室间质评应具备的条件

①要有一支素质较高的质控技术队伍②室间质评要有室内质控的基础③要有良好质控血清作为调查样本④样本定值方法可靠，有参考实验室作后盾⑤统一测定方法及校准品78

（二）室间质评的方法

1．方法

组织若干实验室，共同在同一时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。79

2．统计方法

（1）计算均值法：评价测定值（X）与靶值（T）的离散程度，结果与靶值相差1S以内者为满意，2S为警戒线，大于3S者为逾限。80

（2）计算变异指数得分：变异指数得分（varianceindexscore，VIS）是WHO推荐的方法，原计算公式为

V=VI=

其中V为变异百分数，X为各室测定值，为各室测定的均值（剔除±3S以外结果），VI为变异指数，CCV为选定的变异系数81CCV（%）测定项目测定项目CCV（%）

表4-5WHO推荐的CCV值K+Na+Cl-Ca2+P3+Glu2.91.62.24.07.87.75.77.78.93.97.59.6BUNUACrTPAlbTBI82

1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案，建议将上述变异百分数V计算公式改为：

V=

变异指数VI计算公式不变，其中，T为靶值，其他符号与原公式相同。

当VI≤400时,VIS=VI;当VI＞400时，VIS=400，其主要目的在于防止由于个别过大的偶然误差造成对检测水平全面评价的假象。83

在计算时，VIS只计整数位，并不带正负符号。WHO的标准为：

VIS＜50为优秀。VIS＜100为良好。VIS＜150为及格。我国的标准为：

VIS＜80为优良。VIS＜150为及格。VIS＞200，表明结果中有临床上不允许的误差。

VIS=400的测定结果会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。84

（三）变异指数移动总均值

变异指数移动总均值（overallmeanrunningvarianceindex,OMR）是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。在全国质量控制会议的提案中，建议全国统一以最近3次质评活动的VIS的平均值为欧姆棵。这样只要坚持参加室间质评，即可不断得到新的OMRVIS,能真实地反映该实验室工作质量的变化。85

（四）研究不及格室间质评结果的程序

实验室应系统地评价检验过程的每一方面。实验室应有识别、理解和纠正已发现任何问题所需处理的特殊步骤的书面程序。以发现本室测定的不足，改进以提高检测的准确性和可比性。86

1．收集和审核数据

应审核所有的文件（包括仪器打印结果，工作单和以电子形式储存的有关数据）。处理或测试标本以及抄写结果的人员之间应互相审核。调查应包括：

①书写误差的检查。②审核质控记录，校准状况及仪器功能。③重新分析和计算。

④评价该分析物实验室的历史性能。87

2．问题分类

不及格结果可分为如下几种类型：

①书写误差②方法学问题③技术问题④室间质评物问题⑤结果评价的问题⑥经调查后无法解释的问题等88

使用这一分类可帮助确保调查并没有省略潜在的问题。

多个不及格的结果已偏向同一方向，提示系统误差，与方法学问题有关（如：不正确的校准，仪器设置），或