放射性核素治疗学 (治疗核医学)

放射性核素治疗学（治疗核医学）

核医学科1核医学（临床核医学）核射线-、、

诊断核医学

治疗核医学（放射性核素诊断学）

（放射性核素治疗学）体内诊断体外诊断（核素显像；非显像功能测定）（体外放射分析）影像核医学:神经、心脏、肿瘤、甲状腺核医学等（SPECT、SPECT/CT、PET/CT）2

放射性核素治疗学（前言）

放射性核素治疗已有70余年的历史，随着科学技术的不断发展，新的临床放射性药物和治疗技术的不断出现，目前核素治疗已经成为治疗多种临床疾病的重要手段，并已广泛地应用于许多临床学科，如内科（尤其是内分泌和血液）、外科（尤其是普外、骨外和泌外）、肿瘤科、皮肤科、妇产科、神经内科、眼科和耳鼻喉科等，受到临床各学科医师和广大患者的欢迎。3

放射性核素治疗具有特异性、导向性和介入性治疗的特点，与其他治疗方法相比具有自己独特的优点，为通常临床难以治疗或不能很好治疗的多种疾病提供了较为有效的治疗手段，尤其是在甲状腺疾病、血液疾病、皮肤疾病和肿瘤疾病等核素治疗方面积累了较丰富的经验，已成为临床上较为常规的治疗方法，发挥着重要的作用。4

有关专著：1.卢倜章，等主编.《放射性核素治疗学》

天津科学技术出版社19942.金刚，等主编.《临床放射性核素治疗学》

黑龙江科学技术出版社19983.潘中允主编.《放射性核素治疗学》

人民卫生出版社20065

131I（131碘）治疗甲状腺疾病（一）131I治疗甲状腺机能亢进症（甲亢）（二）131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）（三）131I治疗分化型（功能性）甲状腺癌转移灶6第一节131I治疗甲状腺机能亢进症甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”），目前公认为系自身免疫性疾病。甲亢治疗主要有三种方法：即抗甲状腺药物内科治疗（他巴唑、甲基硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等）、131I放射性核素治疗和甲状腺大部切除术外科治疗。

抗甲状腺药物治疗是以干扰甲状腺激素的产生，期待免疫学问题的自行缓解；而放射性131I治疗或甲状腺大部切除术治疗均是以去除甲状腺激素产生的来源。7

内科抗甲状腺药物治疗疗效比较肯定，大多数病人有效，比较安全，合并妊娠者亦可考虑应用，可以改善和缓解甲亢症状，但有一定的副作用（如粒细胞减少和肝功受损等），也有因对该类药物过敏而不能服用者，内科药物治疗的最大缺点是疗程长，必须长期用药，一般需1～2年；复发率高（可达50％左右）；在症状缓解后还要用维持量药物治疗，否则难以巩固疗效。8

外科甲状腺大部切除术疗效较高，疗程短，复发率低，但手术有一定的危险性，并有手术禁忌症和术后并发症，切除过多则易发生甲状腺功能减退（简称甲减），切除过少则易于复发。9

核医学放射性核素131I治疗甲亢已有70余年（1942年由Hertz开始）的历史，目前在临床已广泛应用，积累了丰富的经验，在美国甲亢治疗首选放射性核素131I治疗，因为该法简便、安全、经济、疗效好、疗程短、复发率低、并发症少，虽然治疗后少数病人可能出现早发或晚发甲减，但此法仍是公认的治疗甲亢的一种有效的主要治疗方法之一。10

131I治疗在甲亢治疗学上的地位

关于131I治疗甲亢的认同性，医学界一直存在着争议。可以说：在经历了半个多世纪（70余年）实践、总结、思索以及对各种治疗方法的比较分析与研究。特别是近年来，随着大量治疗实践和理论研究，国内外接受此项治疗的学者日渐增多，并逐步达成共识。

111.国际权威性的医学巨著《希氏内科学》1995年（第16版）第二卷999页，在论述Graves’病的治疗时，详细介绍并比较了抗甲状腺药物、手术及131I治疗，在最后治疗选择一节中结论性地写道：“总的来说，由于放射性碘无短期并发症以及其有效性，它是目前最有效的治疗方法”。２.1998年美国权威性医学杂志JAMA（280:375-376）报道了一组35，593例甲亢患者的治疗，长达26-44年的随访结果，其中65％应用131I治疗。该杂志发表述评认为：“131I可能是成本效益最高的治疗方法”。12

3.1999年2月“国际甲状腺研究进展”杂志（德国）刊登了丹麦学者L.Hegedus“放射性碘治疗良性甲状腺疾病”一文，写道：“由于抗甲状腺药物治疗甲亢的缓解率不能預计，而且外科手术合并症相对较多，即使对于有适应证的病人也是如此，所以包括我们在内的许多中心已将放射性碘作为大多数病人的首选治疗，在几乎所有类型的甲状腺功能亢进症病人中131-I治疗被认为是安全和合适的…

…”。134.2000年6月“第三届全国核素治疗学术交流会”（成都），来致全国（包括内分泌及外科）的专家学者在研讨甲状腺功能亢进治疗时，比较了抗甲状腺药物、手术和131I治疗后，取得了共识，认为：由于131I治疗方法简便，安全，疗效肯定，疗程短，副作用小，是目前成人Graves’甲亢的首选治疗方法。14

一、治疗原理甲状腺组织具有高度选择性摄取和浓聚碘的能力，亢进的甲状腺组织摄取和浓聚碘的能力更强；口服大剂量放射性核素131I后，亢进的甲状腺组织受到β射线的集中照射而遭到破坏，从而减少甲状腺激素的合成。131I衰变时放出的β射线射程短，仅数毫米，基本上均为甲状腺组织所吸收，一般不会影响甲状腺外组织，如甲状旁腺和颈部皮肤等。131I在甲状腺内停留时间适当，有效半衰期为3～5天，有利于发挥治疗作用，达到部分“切除”甲状腺的治疗目的。不流血的手术15

二、适应证与禁忌证1.适应证(1)年龄不限（过去20岁以上），甲状腺弥漫性肿大的甲亢患者。(2)经抗甲状腺药物治疗无效或对抗甲状腺药物过敏或药物治疗后复发的甲亢患者。(3)拒绝手术治疗或有手术禁忌证（如有心脏病、糖尿病或血液病等）或经手术治疗后复发的甲亢患者。16２.禁忌证（1）妊娠期和哺乳期妇女。

妊娠期中，131I可通过胎盘到达胎儿，胎儿甲状腺在妊娠两个月后开始发育，因此，妊娠期（特别是怀孕两个月后）进行131I治疗，有可能影响胎儿甲状腺的正常发育；但若终止妊娠可考虑131I治疗。

哺乳期妇女，131I可通过乳汁分泌出来，对婴儿的甲状腺会产生损害，但若终止母乳哺乳仍可考虑131I治疗，不过，要注意与婴儿在一定时间内隔离。（2）甲亢伴有近期心肌梗死者。17３.相对适应证（1）年龄在20岁以下的青少年患者。

一般不首选131I治疗。但当由于各种原因不能用抗甲状腺药物或手术治疗时，可考虑131I治疗。（2）结节性甲状腺肿伴甲亢者。

结节性甲状腺肿是手术治疗的指征。甲状腺“温结节”伴甲亢患者，若不能手术治疗，可考虑131I治疗；甲状腺“热结节”时，尤其是甲亢症状明显的功能自主性甲状腺腺瘤者可考虑131I治疗。但甲状腺的“冷结节”和“凉结节”，则以手术切除为宜。

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(3)甲状腺明显肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。则首选手术治疗。若病人拒绝手术或有手术禁忌证者仍可考虑131I治疗。

(4)周围血液白细胞或血小板减少者。通常白细胞大于3.0×109/L，血小板大于5.0×1011／L，仍可考虑131I治疗。临床经验证明，131I治疗后，患者白细胞和血小板常可恢复到正常水平，若同时配以增加白细胞的药物治疗效果会更佳。

(5)重度甲亢患者。应先用抗甲状腺药物控制病情，然后用131I治疗。这是因为通常131I治疗后，甲状腺滤泡细胞大量破坏，使大量甲状腺激素进入血液，容易产生甲状腺危象，或发生急性心力衰竭。

19(6)甲亢伴有活动性肺结核或肝、肾疾病的患者。伴肺结核则先用抗结核药物使其趋于稳定后再用131I治疗；肝、肾疾病者，则先用药物治疗减轻症状，然后慎用131I治疗。

(7)甲亢患者其有效半衰期短者。甲状腺摄取131I后其有效半衰期长短对治疗效果影响很大。甲状腺内131I的更新速度快，有效半衰期短，131I在甲状腺内的停留时间短，单位剂量的131I使甲状腺接受的内辐射剂量少，同样放射性活度，确达不到良好的治疗甲亢的目的。所以，如果有效半衰期小于3天时，最好不用131I治疗，而选用手术治疗较好。20

三、治疗方法

1.治疗前准备

(1)病人准备

①禁服影响甲状腺摄131I的含碘食物和药物，停服抗甲状腺药物和激素类药物两周以上。②测定甲状腺摄131I率，并动态观察，找出最高摄131I率及有效半衰期。③进行甲状腺显像或触诊检查，以确定甲状腺的大小和重量。④甲状腺最高摄131I率大于30％，有效半衰期大于3天，方可确定采用131I治疗。⑤甲亢症状重者可同时给心得安等治疗。⑥治疗前向患者讲清治疗效果、可能出现的反应、应注意的事项，以及可能出现的并发症和预防方法等，签署131I治疗知情同意书。21(2)病历记录131I治疗前，要书写完整的病历，包括病史、查体、血尿常规等检查，甲状腺功能检查包括甲状腺摄131I率测定、血清ＴＴ3、ＴＴ4或ＦＴ3、ＦＴ4以及sTSH等。必要时检查肝功和心电图等。向患者介绍治疗效果、应注意的事项以及可能出现的并发症等。病人应在治疗病历及治疗知情同意书上签字。222.治疗剂量的计算和确定计算和确定甲亢病人131I治疗剂量的方法较多，但尚无统一的方法，现介绍我们最常采用的方法。

(1)甲状腺重量吸收剂量法。服131I总剂量(MBq或mCi)＝甲状腺重量(g)×每克甲状腺组织需要131I剂量(MBq/g)------------------------------------------------------

甲状腺最高摄131I率(%)

式中，每克甲状腺组织需要的131I剂量为2.59～3.7MBq(70～100μCi；0.07～0.10mCi)。23(2)固定剂量法在治疗的早期（过去），曾有人不管病人甲亢情况如何，第一次治疗均给予111～185MBq(3～5mCi)131I治疗；若经过3～4个月后未愈，可考虑第二次治疗。亦有人根据甲状腺的大小，分为几个等次给药，每个等次增加131I37～74MBq(1～2mCi)。24

(3)标准剂量法前两种计算和确定131I治疗剂量的方法主要的缺点是没有考虑不同甲亢患者的具体情况。目前我们主要采用标准剂量法治疗：

方法是先根据上述公式计算出甲状腺重量吸收剂量法应服131I总剂量，再根据临床情况将治疗活度分为三个等级：①低剂量为111～148MBq(3～4mCi)；②中剂量为185～222MBq(5～6mCi)；③高剂量为259～296MBq(7～8mCi)。凡是患者治疗的剂量大于296MBq(8mCi)者，最好能分两次给予。每次治疗间隔至少3个月以上，一般在6个月左右。这样可避免对131I敏感性高的患者发生永久性甲减。253.影响和确定治疗剂量的因素(1)甲状腺的大小和重量

①触诊；②核素显像；③超声。(2)甲状腺最高摄131I率和有效半衰期甲状腺摄131I率高，有效半衰期长者，其131I治疗剂量应适当减少，反之则适当增加。

(3)甲亢症状的严重程度①轻度（心率90～100次/分，症状较轻）；②中度（心率100～120次/分，症状较重）；③重度（心率大于120次/分，症状严重）。26(4)个体敏感性年龄小于20岁、病程短、病情轻、甲状腺小以及初次治疗或术后复发者等对131I的敏感性较高，应适当减少治疗剂量；年龄大于50岁、病程长、甲状腺大及病情重度者，其对131I的敏感性差，应适当增加131I治疗剂量。(5)甲状腺肿的类型甲状腺肿有结节，对131I敏感性差。(6)甲亢合并心脏病

有人主张甲亢合并心脏病的患者立刻使用较大剂量131I治疗，使之产生甲状腺功能减退，对患者更有益。274.给药方法及注意事项

应空腹（餐后2小时以上）口服131I，服131I后2个小时方可进食，以免影响对131I的吸收。甲亢患者服131I后近期内禁用含碘食物或含碘药物。5.重复治疗及治疗剂量的确定

若第一次131I治疗后未见明显疗效，可在治疗后4~6个月进行第二次给药治疗。28四、治疗效果

一般一个疗程的治愈率在70％～80％，但总有效率在95％以上，复发率仅为1％～4％。按照血清中甲状腺激素的变化及临床疗效，可将131I治疗后患者的疗效分为三型：痊愈型、缓解不全型和不稳定型。

合并症的疗效

甲亢经131I治疗痊愈后，其甲亢的合并症一般均有好转或痊愈。

1.甲亢性肌病；2.甲亢性心脏病；3.眼部合并症（突眼症）；4.甲亢合并肝脏损害；5.甲亢合并糖尿病；6.甲亢性精神病。29五、治疗反应（副作用）

主要是甲状腺功能减退（简称甲减）：

少数患者131I治疗2～6个月后可出现甲状腺功能减退，为暂时性早发甲减。多数可在3~6个月内逐渐自行恢复正常，这是因为受辐射损伤的细胞的恢复和未受损伤细胞的代偿作用。但在131I治疗1年以后发生的甲减，称为晚发甲减,多为永久性甲减。这是甲亢131I治疗后的最严重的并发症。30小结1.致癌:无2.生育:无影响3.适应证:放宽了（年龄、WBC、肝功等）、桥本氏病4.禁忌证:相对了5.治疗知情同意书：必须强调可能引起甲减（三级戊等）6.甲减:多数为早期一过性；国内外有所不同；观点不同7.甲亢—甲减—甲亢；8.甲减（发病）—甲亢:临床可见9.治疗剂量:因人而异（甲状腺质地大小很重要）10.合并症：甲亢性肌病（低血钾）、心脏病、突眼症、合并肝脏损害；合并糖尿病、精神病。11.抗甲状腺药物的使用：前、中、后；妊娠期、哺乳期12.心得安、强的松的使用:心悸、突眼、放射性甲状腺炎31

第二节131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤

功能自主性甲状腺腺瘤的诊断主要依靠核医学方法，甲状腺显像对诊断具有决定的性意义，其影像特点是：甲状腺结节为“热结节”，结节外正常甲状腺组织可部分或完全受抑制。一、治疗原理功能自主性甲状腺腺瘤有着很强的摄取131I的功能，故用131I治疗可破坏腺瘤瘤体达到治疗的目的。131I衰变发射的β射线电离辐射的治疗机制与甲亢治疗相同（见第一节）。32二、适应证、相对适应证和禁忌证

（一）适应证

1.功能自主性甲状腺腺瘤有手术禁忌证或拒绝手术治疗者。2.甲状腺显像结节为“热结节”，结节外周围甲状腺组织完全或基本被抑制，并且结节重量小于100g者。3.伴有甲亢合并有心血管病变如心律不齐、心房纤颤者。33（二）相对适应证1.“热结节”外周围甲状腺未能完全抑制者。这种情况用131I治疗会损伤正常甲状腺组织，发生甲状腺功能低下，不宜用131I治疗。若没有别的治疗方法，必须采用131I治疗时，则应在131I前服甲状腺片每次40～80mg，每日三次，连服二周或T3片，每次25μg，每日三次，连服一周，并经甲状腺显像证实“热结节”外的甲状腺组织已被完全抑制，之后可考虑用131I治疗。2.结节过大（重量超过100克），但病人不能手术治疗者必要时可考虑用131I治疗。34（三）禁忌证1.妊娠期和哺乳期患者。

2.甲状腺显像“热结节”中有放射性缺损区，“热结节”内有出血、坏死或囊性变者。因其对射线不敏感，这种患者宜用手术治疗，不宜131I治疗。3.“热结节”外周围甲状腺组织未被完全或基本抑制者，且临床上不适宜用甲状腺激素辅助用药抑制，这种患者应首选手术治疗。35三、治疗方法给药方法与131I治疗甲亢相同，但治疗功能自主性甲状腺腺瘤的131I剂量，通常较治疗甲亢大的多，不能根据常规甲亢治疗剂量的方法计算，应该视结节的大小、摄取131I率的高低和有效半衰期长短而定。目前主要采用一次大剂量法治疗，以达到足以破坏腺瘤的作用。通常，结节直径在3cm以下者给予555～740MBq(15～20mCi)131I治疗，大于3cm者给予740～1110MBq(20～30mCi)131I治疗。36四、治疗效果一般服131I治疗后2～3个月结节逐渐缩小，伴有甲亢症状者，症状亦逐渐改善。治疗后3～4月，甲状腺显像观察可见：①“热结节”消失，仅残留一无功能的已纤维化的小癍痕结节；②被抑制的周围甲状腺组织功能恢复；③周围甲状腺组织功能仍被抑制，但腺瘤缩小。经131I治疗后临床症状的改善先于甲状腺显像的改善，治疗的有效率近100％。131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤的疗效以及疗效出现的时间均与131I的治疗剂量大小密切相关。37第三节131I治疗分化型甲状腺癌转移灶

甲状腺癌原发灶应以手术切除为首选治疗方法，但对不能或难以手术治疗的淋巴、肺和骨骼等转移灶宜用131I治疗。甲状腺癌的90％是分化型腺癌，癌的原发灶和转移灶具有聚集131I的能力。一、治疗原理分化型甲状腺癌（甲状腺滤泡型及乳头状腺癌）及其转移灶具有一定的摄取131I的功能，因此在给予大剂量131I之后利用131I所发射的足够量的β射线对癌组织灶进行集中照射，从而破坏癌组织，达到了治疗的目的。38二、适应证和禁忌证

（一）适应证1.分化型甲状腺癌（甲状腺滤泡型及乳头状腺癌），已有远处转移者，经检查有摄取131I功能。2.甲状腺癌手术后复发或术后残留肿瘤或因故不能接受手术治疗者，经检查病灶有摄取131I功能。3.病人一般状况良好，白细胞计数不低于3.0×109／L者。（二）禁忌证1.甲状腺未分化癌或检查病灶无摄取131I功能者。2.病人一般状况差，白细胞计数〈2.5×109／L，肝、肾功能严重不佳者。39三、治疗方法目前比较有效和常用的是一次大剂量给药法。甲状腺癌手术1～2个月，暂不行补偿疗法，用131I进行全身显像，如发现甲状腺有聚集131I的能力，首先给131I2.96～3.70GBq（80～100mCi）“清甲”，对残存的甲状腺组织破坏后，可再做全身显像，如发现转移灶有聚集131I的能力，可再给131I3.70GBq(100mCi)“清灶”，1-7天后开始用甲状腺激素替代治疗，剂量应该用到最大耐受量。40四、治疗效果甲状腺乳头状、滤泡型腺癌对131I有较高的聚集能力，治疗效果很好。国内报道，131I对分化型甲状腺癌转移灶治疗的有效率达75％。131I治疗一般较单纯外科手术疗法有更高的生存率，常见转移部位为肺和骨，其中骨转移治疗后不能使肿瘤全部消失。治疗后应定期随访追踪，发现新的功能性转移灶可再进行131I治疗，10年存活率近90％。41

第四节32P治疗血液病一、真性红细胞增多症的治疗二、原发性血小板增多症的治疗

疗效肯定，但此类疾病较少见。42

第五节放射性核素敷贴治疗

应用放射性核素制成的32P敷贴器和90Sr-90Y敷贴器可以治疗多种疾病，包括皮肤科疾病、眼科疾