乙肝母婴传播的防治策略课件

乙肝母婴传播(chuánbō)的防治策略枣庄市妇幼保健院感染(gǎnrǎn)科董加秀第一页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略乙肝现状(xiànzhuàng)2006年全国乙型肝炎流行病学调查(diàochá)表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%，据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，感染者与患者的比例是4.65:1。——《2010年乙肝防治指南》第二页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略乙肝现状(xiànzhuàng)乙型肝炎的传播途径包括垂直传播和水平传播，而母婴垂直传播是我国目前慢性HBV感染的主要(zhǔyào)传播途径。目前恰值生育高峰，成人期感染率高，更增加了母婴传播的机会。第三页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略乙肝携带者--妊娠(rènshēn)妊娠期间慢性ＨＢＶ感染对妊娠的影响尚无定论。有研究将ＨＢｓＡｇ阳性的孕妇与对照组比较，在胎龄、出生(chūshēng)体重、早产率、新生儿黄疸发生率、先天性畸形、围生期死亡率等方面差异均无统计学意义。第四页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略母婴传播(chuánbō)风险母婴垂直传播包括3个层面的感染：围产期感染、子宫内感染、哺乳期感染。围产期感染因涵盖了妊娠２８周到产后１周的时间段，不利于研究传播机制另外有的分为(fēnwéi)三个阶段，即宫内传播、产时传播、产后传播。宫内传播又可根据妊娠龄进一步划分为(fēnwéi)妊娠早期、中期和晚期传播。第五页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略传播(chuánbō)机制宫内传播：ＨＢＶ直接感染(gǎnrǎn)胎盘并通过胎盘进一步感染(gǎnrǎn)胎儿，已有研究发现ＨＢＶ能够“感染(gǎnrǎn)”各种胎盘细胞，包括母体蜕膜细胞、胎盘滋养细胞和绒毛毛细血管内皮细胞。宫内传播也可能由母体与胎儿血液直接接触引起。ＨＢＶ是否通过直接感染生殖细胞，以致在胚胎形成之初就已感染尚不清楚。第六页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略传播(chuánbō)机制产时传播：包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中。对HBsAg阳性的孕妇。应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间。保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会.产后传播：可能有密切接触、哺乳(bǔrǔ)等，但流行病学依据不足。

第七页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略慢性(mànxìng)化机制感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素(yīnsù)。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染。第八页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略感染的危险(wēixiǎn)因素母亲血清HBeAg阳性、高HBsAg滴度、高HBVDNA水平。ＨＢｅＡｇ阳性孕妇所生的婴儿有近９０％的概率发展成为慢性ＨＢＶ感染；但现在认为ＨＢＶＤＮＡ水平是最重要(zhòngyào)的因素，产妇HBV-DNA≥108copies/ml与宫内传播明显升高有相关性。第九页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略感染的危险(wēixiǎn)因素目前为止，流行病学证据表明，在充分主被动免疫的条件下，分娩方式（自然生产(shēngchǎn)／剖宫产／会阴侧切）与母婴传播的风险无明显相关性。第十页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略措施(cuòshī)（婴儿）目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主要是尽可能减少围产期感染(gǎnrǎn)及哺乳期感染(gǎnrǎn)，可使感染(gǎnrǎn)率降低80%～95%。即使采取了上述免疫接种措施，仍有５％～１０％的ＨＢｅＡｇ阳性孕妇所生的婴儿感染ＨＢＶ。第十一页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略妊娠晚期(wǎnqī)注射HBIG的问题在我国，以妇产科医师和妇幼保健人员为主的医务工作者经研究后认为，在妊娠晚期，给HBV慢性感染的妊娠妇女注射HBIG，可以降低(jiàngdī)HBV母婴传播危险。因此，有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注射。第十二页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略妊娠晚期注射(zhùshè)HBIG可预防母婴传播吗？但是，这些相关文献均是来自我国的研究，而且这些研究并非随机对照研究。另外，世界卫生组织及我国卫生部也都没有(méiyǒu)建议采用该方法预防HBV的母婴传播。第十三页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略妊娠晚期注射HBIG可预防(yùfáng)母婴传播吗？1、量的问题？是否真的可中和妊娠妇女体内的大部分病毒。2、可能会导致HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，那么，目前的乙肝疫苗就可能无法成功预防(yùfáng)HBV感染。——有个案报道使用ＨＢＩＧ后Ｓ基因发生突变（如典型的Ｇ１４５Ｒ变异），使其逃避ＨＢＩＧ的中和作用，并引起新生儿暴发性肝炎或慢性感染。因此，不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播。第十四页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略免疫阻断(zǔduàn)方法（新生儿）一、单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播(chuánbō)的阻断率为87.8%。0、1、6的乙肝疫苗接种：接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗。第十五页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略免疫阻断(zǔduàn)方法二、在出生后4-6h内注射乙型肝炎免疫(miǎnyì)球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，在半月时加强一支HBIG，可显著提高阻断母婴传播的效果。第十六页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年因此，一般人群不需要(xūyào)进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/mL，可给予加强免疫第十七页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略妊娠(rènshēn)合并慢性乙型肝炎的预防/治疗策略母体妊娠期间全程(quánchéng)定期监测肝功能、HBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展，是否需要抗病毒治疗等；按标准给新生儿主动与被动免疫，以减少围产期HBV感染。第十八页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略计划(jìhuà)妊娠（1）如果基线HBVDNA水平(shuǐpíng)较低（对于HBeAg阳性者HBVDNA<105copies/ml；对于HBeAg阴性者HBVDNA<104copies/ml），且没有明显纤维化者，暂不进行抗病毒治疗，妊娠期间进行监测。第十九页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略计划(jìhuà)妊娠（2）如果基线HBVDNA水平较高，且有明显肝纤维化但没有肝硬化，建议先进行抗病毒治疗。如果停药后能持续应答，则可妊娠(rènshēn)，妊娠(rènshēn)期间进行监测。第二十页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略计划(jìhuà)妊娠（3）如果(rúguǒ)妊娠前已有肝硬化，则建议妊娠前先进行抗病毒治疗，并选用LMV或TDF或LDT。第二十一页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略计划(jìhuà)妊娠一种是暂时停药，全程监测HBVDNA和ALT水平，妊娠第三阶段再根据具体情况决定是否抗病毒治疗，但只适用于肝炎程度轻，出现严重(yánzhòng)反弹或疾病进展的危险性较小的患者；第二十二页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略计划(jìhuà)妊娠另一种是全程持续(chíxù)抗病毒治疗，但应改为LMV或TDF或LDT。第二十三页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略产后(chǎnhòu)管理问题之一是，产后母体(mǔtǐ)是否继续抗病毒治疗？产后停用核苷类药物治疗可能会导致肝炎反弹，因此应该在产后继续密切监测HBVDNA水平，根据具体情况决定口服抗病毒治疗是否继续。第二十四页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略产后(chǎnhòu)管理问题之二是，产后可否给新生儿哺乳？

一般来说，如果产妇没有(méiyǒu)抗病毒治疗，新生儿已经及时接受主动和被动免疫预防，母乳喂养不会增加新生儿感染HBV的危险；如果产妇已接受了抗病毒治疗，则需谨慎决定是否哺乳，因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实。第二十五页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略措施(cuòshī)(父亲）1、对于计划授孕的处理：可以(kěyǐ)先予抗病毒治疗，等待获得持续治疗应答，停药一段时间后授孕；或抗病毒治疗前先授孕，后进行抗病毒治疗。第二十六页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略措施(cuòshī)(父亲）2、对于正在接受抗病毒治疗者的计划授孕，干扰素类药物必须在停药3个月以上(yǐshàng)才能授孕；而核苷类药物治疗后，对于病情较轻者可停药2周以上(yǐshàng)，后授孕，而对于病情较重者不能停药者可换成LMV或TDF或LDT一段时间后，后授孕。第二十七页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略措施(cuòshī)(父亲）3、对于口服核苷类药物期间(qījiān)男性意外授孕者，在充分知情沟通后，女方可继续妊娠，并密切观察；但对于干扰素治疗期间(qījiān)男性意外授孕者，建议女方终止妊娠。第二十八页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略总结(zǒngjié)1、乙肝感染者是可以怀孕生孩子(háizi)。2、主被动免疫可以降低新生儿感染乙肝—80-95%.3、经过免疫阻断后的新生儿可以母乳喂养。4、第一胎免疫阻断失败的，第二胎怀孕后第28-32周可以进行服用核苷类药物至出生。至于哺乳期是否继续服用尚无询证医学证明，本人认为可以停掉。5、乙肝孕妇怀孕后期不需注射乙肝免疫球蛋白。第二十九页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略临床医生面临的不仅是一个病人的疾病问题，而且更是面临来自一个家庭、甚至一个家族的社会问题！针对妊娠与抗HBV治疗这个严峻的医学与社会问题，如何最大限度地避免风险、最大限度地获得收益，尚需要不断积累更多的循证医学证据。对于迫切渴望(kěwàng)孩子的家庭，应在充分告知患者的收益与风险，在充分权衡利弊的情况下，仍由患者及其家庭做出决定!

第三十页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略妊娠合并(hébìng)慢性乙型病毒性肝炎管理线路图第三十一页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略孕妇筛查：HbsAg（+）早孕基线评估：ALT/HBVDNA/血清标记物，肝硬化中孕评估（26-28W）：ALT/HBVDNANOYESHBVDNA>107copies/mlHBVDNA>106copies/ml晚孕（26-29W）:考虑LAM/LDT/TDF抗病毒治疗产后1月根据病情决定是否停药，并于产后1、3、6月监测ALT/HBVDNA如果出现肝炎活动，观察血清学转换情况ALT>2倍ULN,HBVDNA>105copies/ml或伴有肝硬化，考虑LAM、LDT、TDF抗病毒治疗新生儿出生后予乙肝疫苗和HBIG联合免疫新生儿于0、7月抽血查HBVDNA/HBV血清标记物既往有HBV(+)婴儿生产史第三十二页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略谢谢(xièxie)第三十三页，共三十五页。乙肝母婴传播的防治策略思考题1、乙肝免疫阻断的方法是什么？2、孕产妇查出乙肝要做哪些(nǎxiē)相关处理？第