大脑半球胶质瘤药物治疗临床路径（2021年版）

7大脑半球胶质瘤药物治疗临床路径（2021版）一、大脑半球胶质瘤药物治疗临床路径标准门诊/住院流程（一）适用对象1.第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）。2.经开颅切除或立体定向活检术后符合药物治疗指征。（二）诊断依据《脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）》（国家卫生健康委员会）、《中国脑胶质瘤分子诊疗指南》（中国脑胶质瘤协作组）、《胶质瘤多学科诊治（MDT）中国专家共识》（中国医师协会脑胶质瘤专委会）等。1.临床表现：主要表现为头晕头痛、恶心呕吐、神经功能缺失、癫痫、精神症状等。2.组织病理：胶质瘤（WHOII-IV级）。3.分子病理：IDH1/2突变、1p19q联合缺失、MGMT启动子甲基化、TERT突变、ATRX突变等。4.术前、术后MRI影像（T1、T1增强、T2/FLAIR）、手术记录、放化疗记录、KPS评分等一般资料。5.根据以上结果对患者进行危险分层（高级别胶质瘤主要依据年龄和KPS评分；低级别胶质瘤主要依据年龄和肿瘤切除程度，另外还应考虑其他因素包括：肿瘤是否跨越中线、肿瘤体积、术前神经功能缺损程度，星形细胞瘤成分、IDH突变状态、CDKN2A/B纯合缺失状态等）。（三）选择化疗方案依据根据《脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）》（国家卫生健康委员会）、《神经外科学（第4版）》（赵继宗主编，人民卫生出版社）、《胶质瘤多学科诊治（MDT）中国专家共识》（中国医师协会脑胶质瘤专委会）、《中国脑胶质瘤临床管理指南》（江涛、蒋传路、马文斌、王磊主编，人民卫生出版社）等。1.适应证：经开颅或活检术后病理确定为胶质瘤；经评估符合术后化疗指征；患者自愿接受化疗。2.禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍患者，一般状况差不能耐受化疗；其他不适合接受化疗的禁忌证。3.常规化疗方案：（1）Stupp方案：在放疗期间口服替莫唑胺（TMZ）75mg/m2/d，连服42天；间隔4周，进入辅助化疗阶段，口服TMZ150-200mg/m2/d，连用5天，每28天重复，共用6周期。（2）PCV方案：甲基苄肼（PCB）60mg/m2/d8-21，洛莫司汀（CCNU）110mg/m2/d1，XX新碱（VCR）1.4mg/m2/d8，d29，8周为一周期。本方案在国内由于药物不全，国内在临床中极少使用。4.低级别胶质瘤根据目前循证医学证据，对于伴有高危因素的低级别胶质瘤患者，应积极考虑包括化疗在内的辅助治疗。伴有1p/19q联合缺失患者，可优先考虑化疗，推迟放疗。高风险低级别胶质瘤推荐化疗方案包括：PCV方案治疗1p/19q联合缺失少突胶质瘤；TMZ单药化疗；TMZ同步放化疗。5.高级别胶质瘤（1）间变性胶质瘤化疗间变性胶质瘤推荐进行放疗联合TMZ辅助化疗，放疗同步加辅助TMZ化疗，对于具有1p/19q联合缺失间变性少突胶质细胞瘤，推荐进行放疗和PCV方案化疗，放疗加同步或辅助TMZ化疗，或接受可行的临床试验。KPS<60的患者，推荐进行放疗（短程放疗和常规分割放疗），MGMT启动子甲基化者，建议接受TMZ治疗，也可姑息治疗。（2）胶质母细胞瘤化疗对于年龄≤70岁且KPS≥60的患者，若存在MGMT启动子甲基化，推荐进行Stupp方案治疗，或Stupp方案加电场治疗，或接受可行的临床试验。对于MGMT启动子非甲基化和甲基化情况不明确者，推荐进行Stupp方案治疗，或Stupp方案加电场治疗，或单纯标准放疗，或接受可行的临床试验。对于年龄>70岁或KPS<60的患者，推荐在短程放疗基础上，加或不加同步和辅助TMZ化疗；存在MGMT启动子甲基化患者，也可单独采用TMZ化疗，或姑息治疗。（四）临床路径标准治疗日≤7天。（五）进入临床路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10:C71/D43.0-D43.2.2.无化疗禁忌证。3.当患者存在其他疾病，但化疗期间不需要特殊处理，也不影响化疗实施时，可以进入路径。（六）化疗前准备（2天）1.询问病史及体格检查。2.开立化验单、检查单（血常规、肝肾功能）。3.治疗前行头颅MRI检查（T1、T1增强、T2/FLAIR）（可选）。4.上级医师化疗前评估5.初步确定化疗方案。（七）化疗中和化疗后检查和化验项目1.血常规、血型，尿常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查等。2.心电图、胸部X线平片。3.药物治疗前头颅MRI检查（T1、T1增强、T2/FLAIR等）。4.根据病情需要，可完善多模态MRI序列（DWI、PWI、MRS等）、PET等检查。5.神经认知功能评定、神经电生理检查、视力视野检查等。（八）化疗中和化疗后治疗需对化疗所引起的不良反应及潜在的脏器功能损伤采取相应的防治措施，如抗癫痫、生血、保肝、止吐等，对于消化道症状严重的病人还需要进行营养支持治疗。（九）出院标准1.患者一般情况良好，血常规和生化无明显异常，生命体征平稳。2.无需门诊及住院处理的并发症。（十）变异及原因分析1.化疗前、化疗中、化疗后患者因严重骨髓抑制，肝、肾功能异常，导致病人不能按时进行或完成化疗，可能会延XX疗时间并导致费用增加。2.在化疗过程中出现粒细胞缺乏性高热、感染、顽固性癫痫、严重脑积水、有出血倾向或者无法耐受的恶心呕吐等消化道症状无法完成化疗，可能会延XX疗时间并导致费用增加。3.化疗不良反应需要特殊处理，如药物过敏，需要停药，可能会增加治疗时间。4.患者如果存在吞咽困难，可能需要用到注射用替莫唑胺，可能增加治疗费用。二、大脑半球胶质瘤药物治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天时间门诊/住院前完成住院第1天住院第2-6天住院第7天主要诊疗工作化验（血常规、血型，尿常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查等）心电图、胸部X线平片药物治疗前影像学检查（头颅MRIT1、T1增强、T2/FLAIR序列等）根据病情需要，可完善多模态MRI序列（DWI、PWI、MRS等）、PET等检查神经认知功能评定、神经电生理检查、视力视野检查等病史采集，体格检查KPS评分完善检查完成病历书写向患者家属交代药物治疗可能达到的效果及风险汇总辅助检查结果上级医师查房，对患者病情及治疗前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊完成病历开始化学药物治疗观察病人生命体征，食欲情况，是否有恶心、呕吐等消化道症状根据病人情况选择相应的抗化疗反应的药物如病人进食差，可以适当进行补液治疗根据病人需要，进行相应的物理或者实验室检查完成病历体格检查出院前血常规、肝肾功能化验上级医师查房，对本次治疗的情况进行评估，决定下一步治疗方案判断病人能否出院，并告知出院注意事项告知病人下一周期治疗时间完成病历重点医嘱二级护理饮食二级护理饮食化疗药物止吐药物办理出院出院带药主要护理工作观察患者一般状况，做出正确的评估观察神经系统状况入院宣教积极进行给药物前准备心理护理及基础护理完成护理记录观察患者一般状况观察神经系统状况遵医嘱给药并观察用药后反应心理护理及基础护理完成护理记录宣教，出院后注意事项