2022年医学专题-病例分析书写规范

1病例分析(fēnxī)的书写第一页，共二十一页。2内容提要(nèirónɡtíyào)病例分析书写(shūxiě)的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评第二页，共二十一页。3内容提要(nèirónɡtíyào)病例分析(fēnxī)书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评第三页，共二十一页。4病例分析(fēnxī)书写的目的病例分析（CaseAnalysis）为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性可以与病人治疗同步，也可以是回顾性目的提高临床药师学员的专业(zhuānyè)能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力培养学员的职业敏感性第四页，共二十一页。5内容提要(nèirónɡtíyào)病例分析书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量(zhìliàng)点评第五页，共二十一页。6病例分析(fēnxī)的内容病史摘要部分病人一般信息相关检查与检验结果简要(jiǎnyào)治疗经过治疗事件的结果（正面或负面）讨论部分就一次治疗事件展开讨论注明参考文献第六页，共二十一页。7内容提要(nèirónɡtíyào)病例分析(fēnxī)书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评第七页，共二十一页。8病例分析(fēnxī)的功能强化撰写者对不同药物(yàowù)治疗事件的了解和认识专业视野与职业敏感性的培养第八页，共二十一页。9

教学药历病例分析内容1.入院药历：一般信息药物治疗方案分析药物治疗监护要点（计划）2.治疗日志：药物疗效的观察不良反应用药依从性用药教育3.出院药历：治疗总结出院带药与用药教育1.病史摘要：一般信息相关检查结果简要治疗经过治疗事件的结果（正面或负面）2.讨论与分析意见特点是患者一次住院治疗的全过程记载，不论有无精彩事件发现均记载，强调其同步性、完整性。篇幅一般较大，随治疗过程而定不可以公开发表必须是同步不需要注明参考文献是治疗过程中一次治疗事件的描述，住院、门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性。篇幅一般较小可以公开发表可以是同步，也可以是回顾性5.需要注明参考文献功能强化撰写者对各种疾病治疗过程的完整了解和认识；临床思维的培养强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识；专业视野与敏感性的培养点评重点内容完整、用药规范各部分书写质量主诉信息直接来自患者监护计划在日志中有回应重点突出分析论据充分病史资料以满足分析需要为限简明扼要、用语规范病例(bìnglì)分析与药历的区别第九页，共二十一页。10内容提要(nèirónɡtíyào)病例分析书写(shūxiě)的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评第十页，共二十一页。11病例分析质量(zhìliàng)点评点评(diǎnpínɡ)要点重点突出分析论据充分病史资料以满足分析需要为限简明扼要、用语规范第十一页，共二十一页。12病例(bìnglì)分析质量点评基本要求病史摘要(zhāiyào)分析讨论总结合格标准第十二页，共二十一页。13病例(bìnglì)分析质量点评项目缺陷内容12345678910基本要求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）

（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）

（3）专业用语不规范（5）

（4）药物名称未使用通用名（重度缺陷）

（5）未针对明确的药物治疗事件展开讨论（重度缺陷）

（6）主要参考文献未注明（2）

病例分析质量(zhìliàng)缺陷评价表（修改版）第十三页，共二十一页。14病例分析质量(zhìliàng)点评病史摘要（7）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合（5）

（8）疾病发展变化过程描述不清（5）

（9）相关药物治疗情况描述不清（2）

（10）遗漏主要阳性体征（2）

（11）遗漏主要检查结果（2）

（12）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要（5）

病例分析(fēnxī)质量缺陷评价表（修改版）第十四页，共二十一页。15病例分析(fēnxī)质量点评分析讨论（13）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论（5）

（14）讨论论据不充分（5）

（15）讨论内容逻辑关系混乱（2）

（16）讨论未能较好地体现循证医学（循证药学）基本原则（5）

病例(bìnglì)分析质量缺陷评价表（修改版）第十五页，共二十一页。16病例分析(fēnxī)质量点评总结（17）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合（5）

（18）对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结（5）

（19）缺体会内容（5）

扣分总计

每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。病例(bìnglì)分析质量缺陷评价表（修改版）第十六页，共二十一页。17实例(shílì)点评1前列地尔注射液致呼吸系统不良反应分析患者，老年男性，入院诊断为“2型糖尿病，血脂异常，高血压病（Ⅲ级，极高危），冠心病”。药师查房时患者诉静注前列地尔注射液期间发生呛咳，且每日注射时均出现咳嗽症状，症状持续约2分钟，可耐受，药液静注结束后患者未再出现咳嗽。患者入院时无呼吸系统感染性疾病，询问护士得知该药均为配制后即行注射，配制前储存(chǔcún)于2~8℃冰箱中。同期住院病人注射该药时均未出现类似症状。讨论点：前列地尔致咳嗽的发生机制。第十七页，共二十一页。18实例(shílì)点评2抗菌药物相关性腹泻病例分析患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月余”入院(rùyuàn)，入院(rùyuàn)诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经病变，糖尿病足（Wagner4级）），冠心病，心房纤颤。患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹胀、血钾降低，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗菌药21日后腹泻加重，大便中有白色或淡黄色黏稠物，停用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻，但足部病变加重。讨论点：抗菌药物相关性腹泻及伪膜性肠炎的诊断与处理。第十八页，共二十一页。19实例(shílì)点评3多药联用时的药学监护患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血管病变(bìngbiàn)糖尿病周围神经病变(bìngbiàn)），十二指肠球部溃疡，高脂血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但无明显症状。讨论点：对该患者的药学监护：药物对心电图Q-T间期的影响及药物之间相互作用。第十九页，共二十一页。20谢谢(xièxie)！第二十页，共二十一页。内容(nèiróng)总结1