大面积烧伤的诊断及治疗课件

大面积烧伤的诊断及治疗

成都中医药大学曾源大面积烧伤的诊断及治疗1一、概述（一）烧伤的概念：一般系指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要是指皮肤和粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，因此，临床上习惯将其归在烧伤一类。

一、概述2（二）

导致烧伤的主要死亡原因：有三1、

吸入性损伤（inhalationinjury）：病死率40%~80%2．感染(infection)：病死率50%~60%3．内脏功能衰竭(internalorganfailure)：病死率70%~90%（二）

导致烧伤的主要死亡原因：有三3二、

烧伤面积和深度的估计（一）

烧伤面积的估计1．中国九分法：系第三军医大学组织胚胎教研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果，简化后得出的。1970年全国烧伤会讨论后应用，定名为“中国九分法”。计算方法：成人：头部9%，双上肢18%，躯干（含会阴）27%，双下肢（含臀部）46%儿童：头：9+（12-年龄），双下肢：40-（12-年龄）二、烧伤面积和深度的估计42、十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成，优点是容易记忆，使用方便。不足之处是实测面积差异较大，尤其是躯干。计算方法：头颈部10%，双上肢20%，躯干30%（含臀部和会阴），双下肢40%3、

手掌法：不论年龄大小，将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员的手与检查者手相似，可直接用检查者手估计。在估计大面积烧伤时，与中国九分法结合应用更为方便。2、十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成5（二）

估计面积时的注意事项：1．

计算烧伤面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。2．

不论哪种方法，均系估计，但力求近似，并以整数记录，小数点后面的数字采取四舍五入。3．

大面积烧伤为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百减去，即为烧伤面积。4．

吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。（二）

估计面积时的注意事项：6（三）

烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法。1．

三度四分法的组织学划分（见下表）2．

三度四分法的临床表现（见下表）（三）

烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法。7深度

损伤程度

外观特点及临床体征

感觉

拔毛试验温度

创面愈合过程

Ⅰ度（红斑性）

伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等,基底层健在

局部似红斑，轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥，无感染

微过敏，常为烧灼感；

痛；

微增；

2~3天内症状消退3~5天痊愈，脱屑，无瘢痕

Ⅱ度（水疱性）

浅Ⅱ度可伤及基底层，甚至真皮乳头层

水疱较大，去表皮后创面湿润，创底鲜红、水肿；

剧痛，感觉过敏痛；

增高；

如无感染，1~2周痊愈，不留瘢痕

深Ⅱ度

伤及真皮网状层。

表皮下积薄液或水疱较小，去表皮后创面微湿，发白，有时可见许多红色小点或细小血管支，水肿明显。

疼痛，感觉迟钝

微痛；局部温度略低；一般3~4周后痊愈，可遗留瘢痕

Ⅲ度（焦痂性）伤及全层皮肤，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；

创面苍白或焦黄，呈炭化、干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支；

疼痛消失；感觉此钝。不痛，且易拔毛

局部发凉

3~4周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形深度损伤程度外观特点及临床体征感觉拔毛试验温度创面8（四）

大、中、小面积烧伤标准（成人）1．

小面积：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%2．

中面积：烧伤面积16%~50%，Ⅲ°≤20%3．

大面积：烧伤面积51%~79%，Ⅲ°21%~49%4．

特大面积：烧伤面积≥80%，Ⅲ°≥50%（四）

大、中、小面积烧伤标准（成人）9三、

烧伤严重程度分类（一）

中国分类法（成人）1.轻度：总面积10%以下的Ⅱ度烧伤2.中度：总面积在11%~30%之间或Ⅲ度烧伤面积在9%以下3.重度：总面积在31%~50%之间，或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：（1）全身情况严重或有休克；（2）复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；（3）中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）。4.特重度烧伤：总面积50%以上或Ⅲ度烧伤面积达20%以上者。三、

烧伤严重程度分类10（二）Benaim烧伤严重程度分类法：阿根廷学者F.Benaim主张用A型、AB型和B型表示烧伤的深度。A型相当于Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤；AB型相当于深Ⅱ度烧伤；B型相当于Ⅲ度烧伤。每一型按烧伤面积大小再分四组，以此表示烧伤的严重性，见下表：

Benaim烧伤严重程度分类

轻度中度重度特重A型0~10%10%~30%30%~60%＞60%AB型0~5%5%~15%15%~45%＞45%B型0~1%1%~5%5%~20%＞20%（二）Benaim烧伤严重程度分类法：阿根廷学者F.Bena11四、

烧伤的临床过程：分四期（一）

体液渗出期：一般来讲，以伤后6~12小时内最快，在伤后24~36小时时渗出逐渐减少而停止，在严重烧伤亦可延至48小时以上。在此期中，不但可以发生严重休克导致死亡，而且也可发生全身性感染、内脏并发症甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指烧伤后短期内所发生的局部和/或全身的急性感染。一般来讲，烧伤创面感染总是难以避免的，特别是大面积烧伤。急性感染期一般为伤后1~2周内，此时，创面肉芽屏障未臻形成，全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来，因此，烧伤越重，感染发生越早、越严重，病程越长，全身性感染发病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。四、烧伤的临床过程：分四期12（三）创面修复期：没有感染的浅Ⅱ度烧伤一般可在1~2周内痂下愈合。较浅的深Ⅱ度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在2~3周后痂下愈合。较深的深Ⅱ度烧伤的痂皮与Ⅲ度烧伤的焦痂，如无严重感染，则在伤后3~4周左右开始与健康组织分离，称为“自溶脱痂”，创面如果较大（一般大于3×3cm2），不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕多。本期的中心环节是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面，并注意感染的防治。(四）康复期：大面积深度烧伤创面经植皮愈合后，由于丧失汗腺，伤员不能通过出汗来散热，以致机体调节体温的功能发生紊乱，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，一般多需要经过2~3年的适应过程，症状才逐渐减轻。因此，康复期的长短，因具体情况而异。

（三）创面修复期：没有感染的浅Ⅱ度烧伤一般可在1~2周内痂下13五、

烧伤休克的防治：（一）

烧伤休克的病理生理：烧伤后体液变化，主要有四个环节：1.

烧伤后毛细血管渗透压增高，烧伤和非烧伤区组织的循环渗出至细胞间质内；2.

烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；3.

细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内；4.伤后低蛋白血症，有利于循环内液体渗出至组织间隙内。五、烧伤休克的防治：14（二）

烧伤休克的防治：1．在烧伤休克防治工作中，常见的失误主要有以下四点：（1）早期延误补液或补液不足：是当前最普遍和严重的治疗失误。（2）

早期补液过多。（3）

追求正常的生理状态。（4）单纯依靠补液防治休克。2．补液治疗：一般烧伤面积成人在20%以下，小儿在10%以下的轻度烧伤，可口服含盐饮料。反之，则按补液公式进行补液。常用的补液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三军医大学公式。（二）

烧伤休克的防治：15第三军医大学公式：(1)第一个24小时补液量：成人：胶体量=面积×kg体重×0.5ml电解质液=面积×kg体重×1ml基础水份：2000ml儿童：胶体量=面积×kg体重×1ml电解质液=面积×kg体重×1ml基础水份：《=10kgkg体重×100ml《=20kg1000+（体重-10）×50ml《=30kg1500+（体重-20）×25ml（2）第二个24小时补液量：儿童、成人均比第一个24小时减半补充胶体、电解质，基础水份量不变。注意：1、伤后8小时补入估计量的一半，后16小时补入另一半。2、第二个24小时补液量匀速输入。3、尿量保证不少于是1ml/kg/h。第三军医大学公式：16（三）液体的选择1、胶体的选择：血浆是目前广泛应用的较理想胶体。2、电解质溶液的选择：在烧伤早期的补液治疗中，应选用平衡溶液。乳酸林格液是目前广泛应用的等渗电解质液。若无现成的平衡盐液，可按2份生理盐水及1份等渗碱性溶液（1/6M乳酸钠或1.5%Nahco3）补充。3、碱性溶液的应用：烧伤休克时，多合并有乏氧代谢性酸中毒，因而主张常规应用碱性药物。4、水份的选择：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS补充。休克期，由于糖皮质激素、胰高血糖素及肾上腺素增多，使糖原异生及分解作用增速，血糖增高；同时胰岛素分泌减少，机体利用糖的能力下降，早期也不宜补充过多的葡萄糖，以免发生高血糖症。（三）液体的选择17（四）延迟复苏烧伤病人的补液治疗：烧伤后延误了治疗，已发生休克的病人，于1~2小时内补足按公式计算应补充的液体量，尽快纠正休克，使心排出量和血压回升，尿量维持1ml/kg/h，对防治休克后的并发症是有效的。（四）延迟复苏烧伤病人的补液治疗：烧伤后延误了治疗，已发生休18六、防治烧伤休克的监护指标：（一）尿量：在肾功能正常的情况下，尿量能反映肾血液灌注情况，由于肾脏的血液灌注于烧伤后受影响重而且发生较早，因此尿量一般能反映内脏灌注情况。大面积烧伤病人入院均应置导尿管，观察并记录每小时尿量，均匀地维持每小时尿量：成人1ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并脑外伤的病人，每小时尿量的要求适当偏低，以防脑、肺水肿及心力衰竭的发生。六、防治烧伤休克的监护指标：19（二）精神状态：病人安静、神清合作，表示脑循环灌流良好。而烦躁不安者为脑缺血、缺氧的表现。（三）口渴：为烧伤后常见的临床表现症状，其原因甚为复杂，至今尚未阐明，虽与血容量不足和脱水有关，但是烧伤病人的口渴，甚难缓解，即使输液使休克平稳时，有时也难以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的严重程度，但不能据以作为调整补液速度的指标，否则有补液逾量的危险。同时要注意口服液体也难以止渴，不能随意口服补液，以免发生呕吐、胃扩张和水中毒等并发症。（二）精神状态：病人安静、神清合作，表示脑循环灌流良好。而烦20(四)周围循环：末梢循环能较敏感反映组织灌流。(五)血压和心率：虽不是准确可靠的监测指标，但维持稳定很重要。一般收缩压维持在90mmHg以上，脉压维持在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。(六)呼吸：呼吸不平稳并非休克特有症状。(七)无明显血液浓缩：尽可能维持红细胞压积、血红蛋白和红细胞计数接近正常。(八)维持生化各项检查数值接近正常：早期多呈低渗，血钠增高时多表示血容量不足，应加快补液，反之，若血钠过低（＜125mmol/l）则应考虑有无电解质液的单纯水分输入过多，要警惕水中毒的发生。(四)周围循环：末梢循环能较敏感反映组织灌流。21(九)血气分析：是防治烧伤休克的重要监测手段，一般行血气分析，除判断缺氧与二氧化碳潴留情况外，且能较准确地分析酸碱平衡。(十)血流动力学监护：是目前休克防治的较准确的指标，一般可测定中心静脉压，小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此时应加快输液;若血压低\尿少,但中心静脉压反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)则表示回心血量已超过心排出能力。(十一)血浆渗透压的测定：监测血浆胶体和晶体渗透压有利于了解伤后体液的渗透变化，便于选择液体种类。(九)血气分析：是防治烧伤休克的重要监测手段，一般行血气分22七、烧伤休克期脏器功能损害的防治：(一)肾功能损害的防治：尿少是肾功能损害的常见早期临床症状，但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是血液灌流不足，而非肾功能损害，经补液后多可纠正，不必应用利尿药物。但有下列情况者，为防止和减轻肾功能损害，可选用利尿剂：1．大面积烧伤或Ⅲ度烧伤面积超过30%以上，特别是有血红蛋白尿者；2．

严重电烧伤，组织损害重，肌红蛋白分解较多者；3．

某些有损害肝、肾功能的化学烧伤，如磷、苯等；七、烧伤休克期脏器功能损害的防治：234.

伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者；5.

输液逾量，有脑或脑水肿的迹象者；6.

老年病人或伴心、肾疾患者；7.

经适当输液后，尿量仍偏少，有发生急性肾功能不全趋势者。早期一般选用溶质性利尿剂，以甘露醇最常见。疑有肾功能障碍时，或有脑水肿需要脱水时，可应用襻利尿剂，如速尿和利尿酸钠。4.

伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者；24（二）维持呼吸功能：具体措施有：保持呼吸道通畅；减轻呼吸道充血水肿、支气管痉挛；吸氧，浓度在40%左右为宜；呼吸功能损害严重者，可采用机械辅助通气。（三）维持心功能：大面积烧伤病人，经合理补液后，血压不稳定，心电图检查有心肌损害者，可持续滴注小剂量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收缩力。心率过快，特别是老年及有心源性休克的病人，可应用洋地黄类药物，增加心排出量，一次可用西地兰0.4mg、毒毛旋花子甙0.25mg，加在25%~50%GS缓注（＞5分钟），必要时4~6小时后重复一次。（二）维持呼吸功能：具体措施有：保持呼吸道通畅；减轻呼吸道25八、烧伤创面处理：（一）浅度烧伤创面的处理：主要针对浅Ⅱ度，可采用暴露或包扎疗法。（二）深度烧伤创面的处理：1、

深度烧伤创面的转归：见下表八、烧伤创面处理：26

深度烧伤创面的转归

类型深Ⅱ度创面Ⅲ度创面第一类削痂或切痂植皮切痂后，大张自然皮覆盖第二类无感染，痂下自然愈合，或自然脱痂切痂后，大张异体皮混植小量自体皮第三类残存真皮组织干枯、感染、坏死，创面加深，植皮愈合自然脱痂植皮；或自然脱痂，自然愈合（小面积）深度烧伤创面的转归272、深度烧伤创面的处理原则：（1）大面积深度烧伤创面，应尽可能采取暴露疗法（2）在处理方法上，尽可能争取积极削痂、切痂植皮。理由是：a.疗程缩短，功能恢复较好。b.目前大面积烧伤的主要死亡原因仍为全身性感染,细菌为要来源是创面。c.烧伤皮肤可产生毒素。2、深度烧伤创面的处理原则：28(3)对于全身威胁较少的小面积深度创面，切、削痂的主要着眼点在功能的恢复。(4)不论烧伤面积的大小，如果由于焦痂的压迫危及伤员的生命或肢体的存活时，应优先处理。(5)Ⅲ度焦痂中的少数深Ⅱ度烧伤可与焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶时影响植皮的成活。(6)切痂或削痂术本身虽不复杂,但对一严重大面积烧伤伤员来说应慎重,必须从整体出发,全面衡量.(7)无论切痂或削痂均有其局限性.(3)对于全身威胁较少的小面积深度创面，切、削痂的主要着眼293、切削痂对全身的影响：（1）切削痂与低体温：术中、术后注意保暖。（2）切痂植皮对静息代谢率（REE)的影响：切痂后REE下降。（3）切削痂植皮与烧伤后免疫抑制：早期切痂封闭创面对维护机体的免疫功能是有利的。（4）早期切削与内毒素反应：早期切痂封闭创面可减轻脂质过氧化反应，以及内毒素所致低氧状态和血管通透性增加的现象。3、切削痂对全身的影响：30（三）创面常用药物1、磺胺嘧啶银：特点：（1）制菌范围广，对G+、G-都有效，特别是对绿脓杆菌效果显著。（2）不引起电解质或酸碱平衡紊乱，吸收少，无毒性。（3）穿透力不及甲磺灭脓，但比硝酸银强。（三）创面常用药物312、甲磺灭脓：特点：（1）对许多G+、G-菌有抑菌作用，抑制绿脓杆菌的作用也较强，对一些厌氧菌（如破伤风杆菌、梭状芽胞杆菌等）也有效。（2）易溶与水且穿透力强。（3）可引起多尿及酸中毒，一次应用范围不宜过大（10%左右）。（4）抑制上皮细胞生长，不利于创面愈合。2、甲磺灭脓：特点：323、庆大霉素：特点：（1）抗菌谱较广，对绿脓杆菌效果也较好。（2）对创面无刺激、无痛。（3）长期大量应用可引起肾功能障碍、听神经损害及容易产生耐药菌株。3、庆大霉素：特点：334、硝酸银：特点：（1）0.5%溶液抗菌谱广，耐药菌株少见。（2）无疼痛、无毒性。（3）难以渗入创面，不能有效处理脓毒症，故用药要早。（4）用盐水配制时即形成氯化银沉淀失去作用，故必须以蒸馏水配制。4、硝酸银：特点：345、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%~1%溶液，对金葡、大肠、绿脓杆菌及真菌均有一定效果，接触创面时逐渐分解将碘缓慢释出而起灭菌作用。6、喹诺酮类：对绿脓杆菌的抗菌效果明显优于磺胺嘧啶银，是处理烧伤感染较为理想的药物,由于在我国喹诺酮类的滥用，耐药菌株增加，目前该类药已不用于烧伤创面。5、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%~135树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。00:37:3200:37:3200:3711/6/202212:37:32AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。11月-2200:37:3200:37Nov-2206-Nov-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。00:37:3200:37:3200:37Sunday,November6,2022安全在于心细，事故出在麻痹。11月-2211月-2200:37:3200:37:32November6,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年11月6日12:37上午11月-2211月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。06十一月202212:37:32上午00:37:3211月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十一月2212:37上午11月-2200:37November6,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/11/60:37:3200:37:3206November2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。12:37:32上午12:37上午00:37:3211月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。11月-2211月-2200:3700:37:3200:37:32Nov-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/11/60:37:32Sunday,November6,2022相信相信得力量。11月-222022/11/60:37:3211月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-2236树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。00:37:3200:37:3200:3711/6/202212:37:32AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。11月-2200:37:3200:37Nov-2206-Nov-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。00:37:3200:37:3200:37Sunday,November6,2022安全在于心细，事故出在麻痹。11月-2211月-2200:37:3200:37:32November6,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年11月6日12:37上午11月-2211月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。06十一月202212:37:32上午00:37:3211月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十一月2212:37上午11月-2200:37November6,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/11/60:37:3200:37:3206November2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。12:37:32上午12:37上午00:37:3211月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。11月-2211月-2200:3700:37:3200:37:32Nov-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/11/60:37:32Sunday,November6,2022相信相信得力量。11月-222022/11/60:37:3211月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-2237生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热爱。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。00:37:3200:37:3200:3711/6/202212:37:32AM做一枚螺丝钉，那里需要那里上。11月-2200:37:3200:37Nov-2206-Nov-22日复一日的努力只为成就美好的明天。00:37:3200:37:3200:37Sunday,November6,2022安全放在第一位，防微杜渐。11月-2211月-2200:37:3200:37:32November6,2022加强自身建设，增强个人的休养。2022年11月6日12:37上午11月-2211月-22精益求精，追求卓越，因为相信而伟大。06十一月202212:37:32上午00:37:3211月-22让自己更加强大，更加专业，这才能让自己更好。十一月2212:37上午11月-2200:37November6,2022这些年的努力就为了得到相应的回报。2022/11/60:37:3200:37:3206November2022科学，你是国力的灵魂；同时又是社会发展的标志。12:37:32上午12:37上午00:37:3211月-22每天都是美好的一天，新的一天开启。11月-2211月-2200:3700:37:3200:37:32Nov-22相信命运，让自己成长，慢慢的长大。2022/11/60:37:32Sunday,November6,2022爱情，亲情，友情，让人无法割舍。11月-222022/11/60:37:3211月-22谢谢大家！生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热爱。11月-2211月-2238大面积烧伤的诊断及治疗

成都中医药大学曾源大面积烧伤的诊断及治疗39一、概述（一）烧伤的概念：一般系指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要是指皮肤和粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，因此，临床上习惯将其归在烧伤一类。

一、概述40（二）

导致烧伤的主要死亡原因：有三1、

吸入性损伤（inhalationinjury）：病死率40%~80%2．感染(infection)：病死率50%~60%3．内脏功能衰竭(internalorganfailure)：病死率70%~90%（二）

导致烧伤的主要死亡原因：有三41二、

烧伤面积和深度的估计（一）

烧伤面积的估计1．中国九分法：系第三军医大学组织胚胎教研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果，简化后得出的。1970年全国烧伤会讨论后应用，定名为“中国九分法”。计算方法：成人：头部9%，双上肢18%，躯干（含会阴）27%，双下肢（含臀部）46%儿童：头：9+（12-年龄），双下肢：40-（12-年龄）二、烧伤面积和深度的估计422、十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成，优点是容易记忆，使用方便。不足之处是实测面积差异较大，尤其是躯干。计算方法：头颈部10%，双上肢20%，躯干30%（含臀部和会阴），双下肢40%3、

手掌法：不论年龄大小，将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员的手与检查者手相似，可直接用检查者手估计。在估计大面积烧伤时，与中国九分法结合应用更为方便。2、十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成43（二）

估计面积时的注意事项：1．

计算烧伤面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。2．

不论哪种方法，均系估计，但力求近似，并以整数记录，小数点后面的数字采取四舍五入。3．

大面积烧伤为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百减去，即为烧伤面积。4．

吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。（二）

估计面积时的注意事项：44（三）

烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法。1．

三度四分法的组织学划分（见下表）2．

三度四分法的临床表现（见下表）（三）

烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法。45深度

损伤程度

外观特点及临床体征

感觉

拔毛试验温度

创面愈合过程

Ⅰ度（红斑性）

伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等,基底层健在

局部似红斑，轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥，无感染

微过敏，常为烧灼感；

痛；

微增；

2~3天内症状消退3~5天痊愈，脱屑，无瘢痕

Ⅱ度（水疱性）

浅Ⅱ度可伤及基底层，甚至真皮乳头层

水疱较大，去表皮后创面湿润，创底鲜红、水肿；

剧痛，感觉过敏痛；

增高；

如无感染，1~2周痊愈，不留瘢痕

深Ⅱ度

伤及真皮网状层。

表皮下积薄液或水疱较小，去表皮后创面微湿，发白，有时可见许多红色小点或细小血管支，水肿明显。

疼痛，感觉迟钝

微痛；局部温度略低；一般3~4周后痊愈，可遗留瘢痕

Ⅲ度（焦痂性）伤及全层皮肤，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；

创面苍白或焦黄，呈炭化、干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支；

疼痛消失；感觉此钝。不痛，且易拔毛

局部发凉

3~4周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形深度损伤程度外观特点及临床体征感觉拔毛试验温度创面46（四）

大、中、小面积烧伤标准（成人）1．

小面积：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%2．

中面积：烧伤面积16%~50%，Ⅲ°≤20%3．

大面积：烧伤面积51%~79%，Ⅲ°21%~49%4．

特大面积：烧伤面积≥80%，Ⅲ°≥50%（四）

大、中、小面积烧伤标准（成人）47三、

烧伤严重程度分类（一）

中国分类法（成人）1.轻度：总面积10%以下的Ⅱ度烧伤2.中度：总面积在11%~30%之间或Ⅲ度烧伤面积在9%以下3.重度：总面积在31%~50%之间，或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：（1）全身情况严重或有休克；（2）复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；（3）中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）。4.特重度烧伤：总面积50%以上或Ⅲ度烧伤面积达20%以上者。三、

烧伤严重程度分类48（二）Benaim烧伤严重程度分类法：阿根廷学者F.Benaim主张用A型、AB型和B型表示烧伤的深度。A型相当于Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤；AB型相当于深Ⅱ度烧伤；B型相当于Ⅲ度烧伤。每一型按烧伤面积大小再分四组，以此表示烧伤的严重性，见下表：

Benaim烧伤严重程度分类

轻度中度重度特重A型0~10%10%~30%30%~60%＞60%AB型0~5%5%~15%15%~45%＞45%B型0~1%1%~5%5%~20%＞20%（二）Benaim烧伤严重程度分类法：阿根廷学者F.Bena49四、

烧伤的临床过程：分四期（一）

体液渗出期：一般来讲，以伤后6~12小时内最快，在伤后24~36小时时渗出逐渐减少而停止，在严重烧伤亦可延至48小时以上。在此期中，不但可以发生严重休克导致死亡，而且也可发生全身性感染、内脏并发症甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指烧伤后短期内所发生的局部和/或全身的急性感染。一般来讲，烧伤创面感染总是难以避免的，特别是大面积烧伤。急性感染期一般为伤后1~2周内，此时，创面肉芽屏障未臻形成，全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来，因此，烧伤越重，感染发生越早、越严重，病程越长，全身性感染发病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。四、烧伤的临床过程：分四期50（三）创面修复期：没有感染的浅Ⅱ度烧伤一般可在1~2周内痂下愈合。较浅的深Ⅱ度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在2~3周后痂下愈合。较深的深Ⅱ度烧伤的痂皮与Ⅲ度烧伤的焦痂，如无严重感染，则在伤后3~4周左右开始与健康组织分离，称为“自溶脱痂”，创面如果较大（一般大于3×3cm2），不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕多。本期的中心环节是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面，并注意感染的防治。(四）康复期：大面积深度烧伤创面经植皮愈合后，由于丧失汗腺，伤员不能通过出汗来散热，以致机体调节体温的功能发生紊乱，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，一般多需要经过2~3年的适应过程，症状才逐渐减轻。因此，康复期的长短，因具体情况而异。

（三）创面修复期：没有感染的浅Ⅱ度烧伤一般可在1~2周内痂下51五、

烧伤休克的防治：（一）

烧伤休克的病理生理：烧伤后体液变化，主要有四个环节：1.

烧伤后毛细血管渗透压增高，烧伤和非烧伤区组织的循环渗出至细胞间质内；2.

烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；3.

细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内；4.伤后低蛋白血症，有利于循环内液体渗出至组织间隙内。五、烧伤休克的防治：52（二）

烧伤休克的防治：1．在烧伤休克防治工作中，常见的失误主要有以下四点：（1）早期延误补液或补液不足：是当前最普遍和严重的治疗失误。（2）

早期补液过多。（3）

追求正常的生理状态。（4）单纯依靠补液防治休克。2．补液治疗：一般烧伤面积成人在20%以下，小儿在10%以下的轻度烧伤，可口服含盐饮料。反之，则按补液公式进行补液。常用的补液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三军医大学公式。（二）

烧伤休克的防治：53第三军医大学公式：(1)第一个24小时补液量：成人：胶体量=面积×kg体重×0.5ml电解质液=面积×kg体重×1ml基础水份：2000ml儿童：胶体量=面积×kg体重×1ml电解质液=面积×kg体重×1ml基础水份：《=10kgkg体重×100ml《=20kg1000+（体重-10）×50ml《=30kg1500+（体重-20）×25ml（2）第二个24小时补液量：儿童、成人均比第一个24小时减半补充胶体、电解质，基础水份量不变。注意：1、伤后8小时补入估计量的一半，后16小时补入另一半。2、第二个24小时补液量匀速输入。3、尿量保证不少于是1ml/kg/h。第三军医大学公式：54（三）液体的选择1、胶体的选择：血浆是目前广泛应用的较理想胶体。2、电解质溶液的选择：在烧伤早期的补液治疗中，应选用平衡溶液。乳酸林格液是目前广泛应用的等渗电解质液。若无现成的平衡盐液，可按2份生理盐水及1份等渗碱性溶液（1/6M乳酸钠或1.5%Nahco3）补充。3、碱性溶液的应用：烧伤休克时，多合并有乏氧代谢性酸中毒，因而主张常规应用碱性药物。4、水份的选择：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS补充。休克期，由于糖皮质激素、胰高血糖素及肾上腺素增多，使糖原异生及分解作用增速，血糖增高；同时胰岛素分泌减少，机体利用糖的能力下降，早期也不宜补充过多的葡萄糖，以免发生高血糖症。（三）液体的选择55（四）延迟复苏烧伤病人的补液治疗：烧伤后延误了治疗，已发生休克的病人，于1~2小时内补足按公式计算应补充的液体量，尽快纠正休克，使心排出量和血压回升，尿量维持1ml/kg/h，对防治休克后的并发症是有效的。（四）延迟复苏烧伤病人的补液治疗：烧伤后延误了治疗，已发生休56六、防治烧伤休克的监护指标：（一）尿量：在肾功能正常的情况下，尿量能反映肾血液灌注情况，由于肾脏的血液灌注于烧伤后受影响重而且发生较早，因此尿量一般能反映内脏灌注情况。大面积烧伤病人入院均应置导尿管，观察并记录每小时尿量，均匀地维持每小时尿量：成人1ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并脑外伤的病人，每小时尿量的要求适当偏低，以防脑、肺水肿及心力衰竭的发生。六、防治烧伤休克的监护指标：57（二）精神状态：病人安静、神清合作，表示脑循环灌流良好。而烦躁不安者为脑缺血、缺氧的表现。（三）口渴：为烧伤后常见的临床表现症状，其原因甚为复杂，至今尚未阐明，虽与血容量不足和脱水有关，但是烧伤病人的口渴，甚难缓解，即使输液使休克平稳时，有时也难以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的严重程度，但不能据以作为调整补液速度的指标，否则有补液逾量的危险。同时要注意口服液体也难以止渴，不能随意口服补液，以免发生呕吐、胃扩张和水中毒等并发症。（二）精神状态：病人安静、神清合作，表示脑循环灌流良好。而烦58(四)周围循环：末梢循环能较敏感反映组织灌流。(五)血压和心率：虽不是准确可靠的监测指标，但维持稳定很重要。一般收缩压维持在90mmHg以上，脉压维持在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。(六)呼吸：呼吸不平稳并非休克特有症状。(七)无明显血液浓缩：尽可能维持红细胞压积、血红蛋白和红细胞计数接近正常。(八)维持生化各项检查数值接近正常：早期多呈低渗，血钠增高时多表示血容量不足，应加快补液，反之，若血钠过低（＜125mmol/l）则应考虑有无电解质液的单纯水分输入过多，要警惕水中毒的发生。(四)周围循环：末梢循环能较敏感反映组织灌流。59(九)血气分析：是防治烧伤休克的重要监测手段，一般行血气分析，除判断缺氧与二氧化碳潴留情况外，且能较准确地分析酸碱平衡。(十)血流动力学监护：是目前休克防治的较准确的指标，一般可测定中心静脉压，小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此时应加快输液;若血压低\尿少,但中心静脉压反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)则表示回心血量已超过心排出能力。(十一)血浆渗透压的测定：监测血浆胶体和晶体渗透压有利于了解伤后体液的渗透变化，便于选择液体种类。(九)血气分析：是防治烧伤休克的重要监测手段，一般行血气分60七、烧伤休克期脏器功能损害的防治：(一)肾功能损害的防治：尿少是肾功能损害的常见早期临床症状，但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是血液灌流不足，而非肾功能损害，经补液后多可纠正，不必应用利尿药物。但有下列情况者，为防止和减轻肾功能损害，可选用利尿剂：1．大面积烧伤或Ⅲ度烧伤面积超过30%以上，特别是有血红蛋白尿者；2．

严重电烧伤，组织损害重，肌红蛋白分解较多者；3．

某些有损害肝、肾功能的化学烧伤，如磷、苯等；七、烧伤休克期脏器功能损害的防治：614.

伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者；5.

输液逾量，有脑或脑水肿的迹象者；6.

老年病人或伴心、肾疾患者；7.

经适当输液后，尿量仍偏少，有发生急性肾功能不全趋势者。早期一般选用溶质性利尿剂，以甘露醇最常见。疑有肾功能障碍时，或有脑水肿需要脱水时，可应用襻利尿剂，如速尿和利尿酸钠。4.

伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者；62（二）维持呼吸功能：具体措施有：保持呼吸道通畅；减轻呼吸道充血水肿、支气管痉挛；吸氧，浓度在40%左右为宜；呼吸功能损害严重者，可采用机械辅助通气。（三）维持心功能：大面积烧伤病人，经合理补液后，血压不稳定，心电图检查有心肌损害者，可持续滴注小剂量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收缩力。心率过快，特别是老年及有心源性休克的病人，可应用洋地黄类药物，增加心排出量，一次可用西地兰0.4mg、毒毛旋花子甙0.25mg，加在25%~50%GS缓注（＞5分钟），必要时4~6小时后重复一次。（二）维持呼吸功能：具体措施有：保持呼吸道通畅；减轻呼吸道63八、烧伤创面处理：（一）浅度烧伤创面的处理：主要针对浅Ⅱ度，可采用暴露或包扎疗法。（二）深度烧伤创面的处理：1、

深度烧伤创面的转归：见下表八、烧伤创面处理：64

深度烧伤创面的转归

类型深Ⅱ度创面Ⅲ度创面第一类削痂或切痂植皮切痂后，大张自然皮覆盖第二类无感染，痂下自然愈合，或自然脱痂切痂后，大张异体皮混植小量自体皮第三类残存真皮组织干枯、感染、坏死，创面加深，植皮愈合自然脱痂植皮；或自然脱痂，自然愈合（小面积）深度烧伤创面的转归652、深度烧伤创面的处理原则：（1）大面积深度烧伤创面，应尽可能采取暴露疗法（2）在处理方法上，尽可能争取积极削痂、切痂植皮。理由是：a.疗程缩短，功能恢复较好。b.目前大面积烧伤的主要死亡原因仍为全身性感染,细菌为要来源是创面。c.烧伤皮肤可产生毒素。2、深度烧伤创面的处理原则：66(3)对于全身威胁较少的小面积深度创面，切、削痂的主要着眼点在功能的恢复。(4)不论烧伤面积的大小，如果由于焦痂的压迫危及伤员的生命或肢体的存活时，应优先处理。(5)Ⅲ度焦痂中的少数深Ⅱ度烧伤可与焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶时影响植皮的成活。(6)切痂或削痂术本身虽不复杂,但对一严重大面积烧伤伤员来说应慎重,必须从整体出发,全面衡量.(7)无论切痂或削痂均有其局限性.(3)对于全身威胁较少的小面积深度创面，切、削痂的主要着眼673、切削痂对全身的影响：（1）切削痂与低体温：术中、术后注意保暖。（2）切痂植皮对静息代谢率（REE)的影响：切痂后REE下降。（3）切削痂植皮与烧伤后免疫抑制：早期切痂封闭创面对维护机体的免疫功能是有利的。（4）早期切削与内毒素反应：早期切痂封闭创面可减轻脂质过氧化反应，以及内毒素所致低氧状态和血管通透性增加的现象。3、切削痂对全身的影响：68（三）创面常用药物1、磺胺嘧啶银：特点：（1）制菌范围广，对G+、G-都有效，特别是对绿脓杆菌效果显著。（2）不引起电解质或酸碱平衡紊乱，吸收少，无毒性。（3）穿透力不及甲磺灭脓，但比硝酸银强。（三）创面常用药物692、甲磺灭脓：特点：（1）对许多G+、G-菌有抑菌作用，抑制绿脓杆菌的作用也较强，对一些厌氧菌（如破伤风杆菌、梭状芽胞杆菌等）也有效。（2）易溶与水且穿透力强。（3）可引起多尿及酸中毒，一次应用范围不宜过大（10%左右）。（4）抑制上皮细胞生长，不利于创面愈合。2、甲磺灭脓：特点：703、庆大霉素：特点：（1）抗菌谱较广，对绿脓杆菌效果也较好。（2）对创面无刺激、无痛。（3）长期大量应用可引起肾功能障碍、听神经损害及容易产生耐药菌株。3、庆大霉素：特点：714、硝酸银：特点：（1）0.5%溶液抗菌谱广，耐药菌株少见。（2）无疼痛、无毒性。（3）难以渗入创面，不能有效处理脓毒症，故用药要早。（4）用盐水配制时即形成氯化银沉淀失去作用，故必须以蒸馏水配制。4、硝酸银：特点：725、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%~1%溶液，对金葡、大肠、绿脓杆菌及真菌均有一定效果，接触创面时逐渐分解将碘缓慢释出而起灭菌作用。6、喹诺酮类：对绿脓杆菌的抗菌效果明显优于磺胺嘧啶银，是处理烧伤感染较为理想的药物,由于在我国喹诺酮类的滥用，耐药菌株增加，目前该类药已不用于烧伤创面。5、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%~173树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。00:37:3200:37:3200:3711/6/202212:37:32AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。11月-2200:37:3200:37Nov-2206-Nov-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。00:37:3200:37:3200:37Sunday,November6,2022安全在于心细，事故出在麻痹。11月-2211月-2200:37:3200:37:32November6,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年11月6日12: