排卵障碍新疾病中医诊治思路

排卵障碍性疾病中医诊治思路

内容一、排卵障碍性疾病概述二、排卵障碍性疾病的中医诊治思路三、病例举隅一、排卵障碍性疾病概述

女性的性周期是以月经的周期性变化为标志，而月经周期的调节是一个非常复杂的过程。主要环节在于H-P-O轴（hypothalamic-pituitary-ovaryaxis,HPOaxis）的协调作用。生殖周期性表现的核心机制

每个月在适当的时候排出一个携带着遗传信息，并有受精能力的卵细胞。卵泡的发育形态

据形态、大小、生长速度和组织学特征，可将卵泡的生长分为四个阶段：始基卵泡、初级卵泡、窦前卵泡(次级卵泡)、窦状卵泡、成熟卵泡。PG,pre-antralgranulosacells;MG,muralgranulosacells;CC,cumuluscells.

卵泡的发育阶段1、非促性腺激素依赖的卵泡募集阶段

卵原细胞的分化和始基卵泡的形成始基卵泡的激活窦前卵泡的形成卵泡从始基卵泡池进入窦前卵泡池是初始募集。2、促性腺激素依赖的卵泡发育阶段窦卵泡的周期性募集、选择、优势化以及排卵

促性腺激素依赖的卵泡发育阶段一、周期性募集（recruitment）

1、Gn的作用：

早期窦前卵泡卵泡内膜上表达LH受体，同时颗粒细胞上表达FSH受体。约20个初级卵泡在低水平促性腺激素的作用下继续生长，这些卵泡发育至直径约2~4mm的早期窦状卵泡阶段，然后对增加的FSH作出反应，进入促性腺激素依赖的快速生长，此为募集。

2、募集的时间：

上一个月经周期的晚期（黄体期的后半期）二、卵泡的选择（selection）

1、Gn的作用在被募集的这一群卵泡中，一般只有一个被选中成为优势卵泡（dominantfollicle），能够最后发育成熟，此为优势卵泡的选择

在一定FSH浓度水平的作用下，FSH受体含量高或阈值低的卵泡优先发育成优势卵泡。被选中的卵泡在LH的作用下，产生雄激素，进一步被芳香化酶的作用下转化为E2。2、选择的时间月经周期5-10天

3、激素水平：

E2增加，负反馈FSH水平下降。三、卵泡的优势化（Dominance）1、Gn的作用

FSH对早期窦卵泡的颗粒细胞发挥作用，优势卵泡的颗粒细胞具有LH受体，对LH敏感，因此降低了其对FSH的依赖性，FSH水平的下降不影响卵泡的发育。2、优势化时间

D11-排卵前3、激素特点：

E2的合成和释放明显增多，局部的高E2可以通过自分泌方式增加对FSH的敏感性，卵泡发育加速。四、排卵的形成（ovulation）

卵巢来源的高雌激素E2(1100pmol/L)持续2-3天，对下丘脑和垂体的正反馈形成的LH/FSH峰值持续40-58小时，最终卵子成熟。当成熟卵泡的体积达到18mm左右，卵泡壁破裂，卵母细胞和其周围的颗粒细胞从卵泡内缓慢地挤出称排卵。卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出，卵子排出后，经输卵管伞部捡拾、输卵管壁蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用进入输卵管，并循管腔向子宫侧运行。

五、黄体形成及退化

卵泡壁的卵泡颗粒细胞、内膜细胞及外膜包围---形成黄体排卵后7-8日黄体体积达最高峰（直径2～3cm）若未受精，黄体在排卵后9-10日开始退化---白体排卵障碍的WHO分型I型(15%)：hypo-gonadotropic,hypo-estrogenic,

内源性促性腺激素降低、内源性雌激素水平极低即低促性腺激素性的性腺功能减退，为下丘脑—垂体衰竭所致，并未见下丘脑—垂体区域有占位性病变，表现为FSH低，E2低；

II型(80%)：normo-gonadotropic,normo-estrogenic

促性腺激素水平相对正常或升高但有一定的内源性雌激素为下丘脑—垂体功能障碍所致，表现为FSH正常，E2正常，PRL正常；

III型(5%)：hyper-gonadotropic,hypo-estrogenic.

高促性腺激素性的性腺功能低下，为卵巢衰竭所致，表现为FSH高，E2低，PRL不高。

西医异常子宫出血闭经多囊卵巢综合征高泌乳素血症原发性卵巢功能不全不孕症

中医月经先期月经后期月经先后不定期经期延长月经量多月经量少崩漏闭经不孕症

二、排卵障碍性疾病中医诊治思路

积本求原，探究女性生理之根本

明·王守仁《与王纯甫书》之三：“后世之学琐屑支离，正所谓采摘汲引，其间亦宁无小补，然终非积本求原之学，句句是，字字合。”中医学习之层次：药方法理

（一）用三阴三阳开阖枢理论解读月经周期

——理

月经周期是女性特有的生物节律张景岳《妇人规》云：“正以女体属阴，其气应月。月以三旬而一虚，经以三旬而一至，月月如期，经常不变，故谓之月经，又谓之月信。”月经是在顺应自然阴阳消长变化而出现的人体对应的气血盈亏规律性变化。经典中医月经周期理论

月经期：阳气盛极，重阳必阴的结果，属于太极阴阳图的南方少阳火位；经间期：氤氲之时，为正值两次月经的中间，是重阴转阳、阴盛阳动之际，在阴阳图中属于北方少阴水位。

经前期：属于阴阳图中的西方阴涨阳消的过程。经后期：属于阴阳图的东方阳长阴消的过程。排卵期（重阴转阳）行经期（重阳转阴）

经前期：阳气渐长

经后期：阴血渐生经典的理论认为的核心机制：胞宫气血的变化

月经周期——下丘脑-垂体-卵巢产生的激素周期性波动作用到子宫内膜的结果胞宫气血变化：宫腔内膜变化主要分脱落和生长两个阶段，比较难以体现阳气生长化收藏的过程。月经周期卵泡发育：周期性募集、选择、优势化、排卵、黄体形成、黄体萎缩等阶段，更加符合阴阳消长的变化规律。周期性募集发生在上个周期的黄体期，月经期卵泡已经进入选择期，符合阴阳气化运动理论。生理周期正常的核心是卵泡发育过程的正常。

月经周期不同分期的阴阳属性

经间期：属于现代医学的排卵期，古人称之为“氤氲之时”，《济阴纲目》中云：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时，其雌必狂呼而奔跳，以氤氲乐育之气触之而不能自止耳。”这样的描述说明氤氲期是阳气旺盛时期，当属阴阳鱼图的南方火位。月经期：月经的生理表现是经血的排出，血为阴类，中医认为精血同源，古人称月经为“经水”，《傅青主女科》有“经水出诸于肾”的论述。按照属性归类，月经期应该在北方少阴水位；

行经期排卵期经后期经前期

水（行经期）

火（排卵期）

经后期：阳气逐长

经前期：阴血渐生用三阴三阳开阖枢理论新解月经周期（二）从三阴三阳辨治排卵障碍性疾病

——法

在《素问·六微旨大论篇第六十八》中，论述升降出入的重要性：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守。反常则灾害至矣。”

阴阳和调是维持女性生物节律性的基础；阳气的封藏升降正常是生物周期规律关键；养阳是决定因素，是生理周期节律的不二法门。养阳≠补阳；养阳≠扶阳；养阳是顺应阳气气化的过程：阴为静阳为动在阴精血充沛的基础上，阳气完成生长化收藏的过程：少阴（枢）一阳的初生太阳（开）阳气的初现厥阴（阖）阳气的生发少阳（枢）阳气的枢转太阴（开）阳气的收敛阳明（阖）阳气的肃降少阴（枢）阳气的封藏养阳的法则

1.根据三阴三阳的阴阳不足状态，给予调补；

2.根据三阴三阳中阴阳失调出现的火不归位状态，给予纠偏；

3.顺应阳气发展转归的过程，不可戗伐。1.根据三阴三阳的阴阳不足状态，给予调补《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”——中医治疗虚损之大纲。三阴三阳中，不足主要表现在少阴、太阴亏损：少阴先天之精是生殖的基础；太阴后天滋养是补充先前肾精的源泉；少阴精不足，则生阳无力，需要滋水填精；少阴阳亏虚，则阳出无力，需要温肾助阳；太阴气不足，则阴血生化无源，需要温养脾土。

《内经·六微旨大论》云：“太阳之上，寒气治之，中见少阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；少阳之上，火气治之，中见厥阴；太阴之上，湿气治之，中见阳明；少阴之上，热气治之，中见太阳；厥阴之上，风气治之，中见少阳。所谓本也，本之下，中之见也；中见之下，气之标也。本标不同，气应异象，故少阳、太阴从本，少阴、太阳从标，阳明、厥阴不从标本，从乎中也。”

——三阴三阳标本从化关系2.根据三阴三阳中阴阳失调状态给予纠偏

阳气在气化过程中，均可出现太过或不及之势，故三阴三阳均可出现阴阳寒热偏态。少阴本热标阴，中见太阳寒水，少阴气化应本标兼顾。少阴之为病，故总不外乎寒化与热化两类。可有少阴寒化——真阳不足，给予扶阳；少阴热化——君火失潜，浮火上游，给予引火归源。太阳本寒标阳，中见少阴热气，太阳气化应本标兼顾。太阳之为病，故总不外乎寒化与热化两类。太阳本寒标阳，可有太阳表寒——卫阳不足，给予升阳固表；太阳证出现少阴寒症——温通阳气；太阳表热——卫阳不出，交争发热，给予助阳发散。

厥阴本风标阴，中见少阳火气。厥阴为两阴交尽，阴气到此已极，阴极则阳生，故从中见少阳之火。此时由阴变阳，阴退阳进，则保持了生气继续地存在。

厥阴病以阴阳错杂为病机，以阴阳不相顺接论厥逆；以厥热多少论阴阳进退。可有厥阴寒证——生发之阳气被遏，故通阳散寒；厥阴寒热错杂证——阴阳顺接失调，故温寒清热。阳明本燥标阳，中见太阴湿气。阳明为两阳合明，必用阴加以节制。燥得湿，相济为美，阳明之中气为湿，若湿气不及，反从本燥之化，或从标阳之热化。可有阳明热实证——通腑泄热。阳明燥实证——清润肃金

少阳本火标阳，中见厥阴风木。少阳气化从本火。少阳为始生之阳，藉赖厥阴风阳温煦，向上向外，生长不息，若生长气机被遏，轻则为少阳郁证——气机不畅，则疏肝理气，重则相火过旺，出现少阳火证——理气清热。太阴本湿标阴，中见阳明燥化。太阴气化从本湿。太阴既从本气之湿寒，中阳不运，容易出现太阴寒湿证——清阳不升，浊阴不降，则健脾运化，升清降浊。3.顺应阳气发展转归的过程，不可戗伐

以正常月经28天为一周期为例，按阶段分治：1、前周期27天-周期第2天（卵泡募集后期）为金生水，阳藏少阴过程；属于阳明，本燥标阳，从太阴湿化，故需要去实化浊。2、周期3-10天（卵泡选择期）为水生木，阳出少阴，厥阴生发过程；前属少阴，本热标阴，从表或从本；后属厥阴，本风表阴，从少阳火，故此阶段助如果是少阴厥阴寒症则温通阳，养血理气，如果是少阴厥阴热证则滋水涵木，引火归元，温阳理气，忌寒凉滋腻碍阳。3、本周期11-14天（卵泡优势化期以及排卵期）为木生火，厥阴温升，温而化热，入少阳，本火标阳，气化从本，若出现少阳郁证，则疏肝理气，若出现重则相火过旺则理气清热，厥阴风从火化，忌过于苦寒伤阳。4、本周期15-26天（黄体期）：属火生土，土生金，阴生阳消，阳气肃降过程；前属太阴，本湿标阴，从本，后属于阳明，本燥标阳，从太阴湿化，均可健脾养阴，太阴燥湿相兼，忌过于温燥伤阴。如果前三个阶段，阳生升气化正常，此阶段也可不给予处理，顺应自然。法——阳气完成生长化收藏的过程选方用药原则按气化的过程以及标本中气关系来判断三阴三阳虚实寒热状态以明方药。寒症——少阴寒症、太阳虚证、厥阴寒症太阴寒症热证——少阴热证（虚证）、厥阴热证、少阳热证（郁证）、阳明热证（燥证）

临床上辨证非单一状态，往往有合并，如少阴太阴合病、少阴厥阴合病或厥阴寒热错杂证等。少阴——寒证少阴为阳气的初生，需要填精护阳生阳。1、少阴阳不足，真阳亏虚：附子类方：麻黄附子细辛汤真武汤2、少阴精不足，阴损及阳：金匮肾气丸右归丸、右归饮1、少阴精不足：六味地黄丸、左归丸、左归饮，2、少阴精不足，浮火上游知柏地黄丸归芍地黄汤封髓潜阳丹引火汤

少阴——虚证、热证太阳——寒症

太阳为阳气的初现，太阳主表，卫阳易被寒邪所遏常用麻黄类方：葛根汤

太阳中气为少阴，与少阴相表里，故太阳少阴合病，常用麻黄附子类方：麻黄附子汤麻黄附子甘草汤麻黄附子细辛汤桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤太阳——虚证内伤疾病中太阳证往往与其他经合证：太阳为三阳之开，太阴为三阴之开，有太阳太阴合病；太阳为表，少阳为半表半里，有太阳少阳合病；太阳为表，阳明为里，有太阳阳明合病常为桂枝类方：桂枝汤建中汤（小、当归、黄芪）五苓散桂枝茯苓丸防己黄芪汤葛根黄芩黄连汤