下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
辩证施护个案护理病历科别 姓名 年月日入院评估表科别 姓名 性别 年龄_床号 住院号 职业 民族_文化程度 婚姻状况:未婚、已婚、丧偶 宗教信仰:无有 过敏史:无有 发病节气 入院时间 年_月_日入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断:中医 证型 西医 主诉 主要病情 既往史 一、生命体征:T CP 次/分 R 次/分BP / Hg体重 kg二、 四诊内容(一) 望诊:1.神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 舌象:舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔:无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 (二) 闻诊:1.语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 呼吸:如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 咳嗽:无、有:无痰、有痰:色(白、黄、铁锈、血痰) ;质(清稀、黏稠、);其他 嗅气味:无异味、有(臭、腥臭、酸臭、腐臭) 、其他 (三) 问诊:1.饮食:正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 口渴:正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 听力:正常、下降(左、右)、耳聋、其他 视力:正常、下降,失明(左、右)、其他 睡眠:正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 大便:正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 小便:正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、混浊、疼痛、其他 嗜好:无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 (四) 切诊:1.脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、 心理社会评估情志:平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 对疾病:了解、部分了解、不了解 3.家庭关系:和睦、紧张、其他 4.经济状况:医保、自费、新农合、其他 5.自理能力:自理、需协助、不能自理主管护士签名 上级护士或护士长签名 时间 年_月_日护理诊断/问题项目表科别 姓名 性别 年龄床号住院号日期时间护理诊断/问题(相关因素)签名日期评价签名评价:A.已解决,稳定。B.基本解决,有明显改善。C变化不明显,稍有缓解。无进展,未解决。恶化。护理措施:内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症(证)护理、健康(康复)指导出院评估表科别 姓名 床号 住院号 入院日期 手术日期 出院日期 手术名称 出院诊断:中医 西医 疾病转归:痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。一、 出院评估对疾病认识程度:了解、部分了解、不了解。心理状态:稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。自理能力:自理、协助(进食、入厕、沐浴、穿衣、行走) 、完全依赖。皮肤情况:完整、干燥、破损、褥疮。宣教内容:自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。宣教方式:讲解、示范、宣传单。对宣教理解程度:完全理解、部分理解、不理解。并发症:无、有(肺部感染、尿路感染、 压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染) 。二、 出院指导(一)用药指导按医嘱服药 特殊用药指导 (二) 养生指导生活起居 情志调节 /r/
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 人教版初中八年级语文上册教案 全册
- DB14T-晋汾白猪商品猪饲养管理技术规范编制说明
- 《1 例肺癌患者左全肺切除术后护理体会》
- 新教材2025年高考数学复习 同步小题训练 同角三角函数基本关系式及诱导公式 学生
- 高三化学一轮复习 氯及其化合物
- 教师阅读心得体会
- 2024初三政治教师下学期工作计划(3篇)
- 教师集中培训学习心得体会大全11篇
- 教师“三查三促三提高”自查报告(3篇)
- 教师远程研修培训总结(30篇)
- 七年级英语音标学习课件
- 脚手架及保温施工方案
- DB11-T1745-2020建筑工程施工技术管理规程
- 中国低龄孤独症谱系障碍患儿家庭干预专家共识
- 户口项目变更(更正)审批表
- 劳资专管员培训考试测试题
- 部编三年级语文上册第二单元看拼音写词语
- 常见动物咬伤教学课件
- 应聘保育员面试自我介绍5篇
- 施工人员“三级”安全教育记录卡 - 样本
- DB33∕T 1243-2021 有釉面发泡陶瓷保温板外墙外保温系统应用技术规程
评论
0/150
提交评论