腹腔镜胆道手术并发症及其处理课件

[学习]腹腔镜胆道手术并发症及其处理[学习]腹腔镜胆道手术并发症及其处理绪论

随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛普及、医生手术技艺的不断提高及器城的改进，目前于腹腔镜下完成多种胆道手术已成为现实。我院90%的单纯胆囊切除均由L.C完成，现在各级乡镇医院也在蓬勃发展，但发展的过程伴随着痛苦。还有如腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，三镜联合胆总管探查术，开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术，腹腔镜胆肠吻合术等。在这种新技术蓬勃发展的今天，客观的评价疗效，特别是高度重视腹腔镜胆道手术并发症，减少烦人的医患纠纷就显得尤为重要。绪论随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛普腹腔镜胆道手术并发症及其处理医源性胆管损伤(IBDI)1术中胃肠道损伤2术中出血3中转开腹的评价4展望5腹腔镜胆道手术并发症及其处理医源性胆管损伤(IBDI)1术1.医源性胆管损伤(IBDI)1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.2预防IBDI的对策1.3IBDI的处理1.医源性胆管损伤(IBDI)1.1腹腔镜胆道手1.医源性胆管损伤(IBDI)

IBDI为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹手术。国外报告发生率为0.21％一0.86％，病死率为1．0％～7．2％；刘继国等“报告发生率为0.1％一1.0％。据统计，最易出来的时段发生在100-200个L.C手术后。腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手术率高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困扰当事医生的身心。1.医源性胆管损伤(IBDI)1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.1

解剖变异“肝十二指肠区”个体差异较大。常见的易导致IBDI的情况如下。

(1)胆囊管开口异常：胆囊管开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并行开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端；

(2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.11.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.2病理因素急性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊萎缩纤维化等疾病导致胆囊及Calot三角与周围组织形成紧密粘连，增加了术中IBDI的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDI的风险。

术前对胆囊情况的预判可以减少IBDI的发生。例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、病史长短、B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理因素联系起来判断L.C手术的难度，对术前谈话及术前准备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.21.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.3

医源因素：(1)将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤；(2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉成角的胆(肝)总管被钳夹夹闭后形成“压迹性”狭窄；(3)解剖不清：未明确“三管一壶腹”的关系就轻易上钛夹或离断组织；(4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤；(5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结合部损伤。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.3医源因1.2预防IBDI的8大对策对策（1）：

要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性，遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则，三管处的解剖一定要反复确认。1.2预防IBDI的8大对策对策（1）：1.2预防IBDI的8大对策对策（2）：

对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密者，显露“三管一壶腹”关系往往较困难，不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血，我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉，钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若强行分离，必将增加胆道损伤率。1.2预防IBDI的8大对策对策（2）：1.2预防IBDI的8大对策对策（3）：

在解剖calot三角时应尽可能采用钝性分离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血，以预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36左右（Force2）。1.2预防IBDI的8大对策对策（3）：1.2预防IBDI的8大对策对策（4）：

若看到“金黄色”胆汁，应仔细查明其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继续手术，此时应及时果断中转开腹，以避免加重肝外胆管缺损及高位损伤。1.2预防IBDI的8大对策对策（4）：1.2预防IBDI的8大对策对策（5）：

胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分离困难时，可采用逆行与顺行结合的方法切除胆囊，可先剖开胆囊取出嵌顿结石，特殊情况下可行胆囊大部切除，用电凝法处理残余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。1.2预防IBDI的8大对策对策（5）：1.2预防IBDI的8大对策对策（6）：

胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用胆囊穿刺减压，以便对胆囊进行操作。1.2预防IBDI的8大对策1.2预防IBDI的8大对策对策（7）：

胆总管探查取石时，要尽量使用术中胆道镜取石，减少胆管损伤率。当使用器械取石时，应格外注意取石器械与胆总管轴线平行进入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。1.2预防IBDI的8大对策对策（7）：1.2预防IBDI的8大对策对策（8）：我们一直采用三洞法，认为在绝大多数情况下能完成L.C，也不增加手术时间及IBDI的发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采用二洞法。1.2预防IBDI的8大对策1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理手术处理IBDI成功与否与以下因素有关：(1)对损伤胆管的判断和手术方式选择的是否恰当；(2)术者行胆管修复手术的经验；(3)吻合的黏膜是否对合完好？血运是否良好？吻合口大小及张力是否恰当？……处理IBDI要提倡多学科协作配合，在技术条件不具备的前提下，应将病人送至上级医院处理。1.3IBDI的处理手术处理IBDI成功与1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理

正确游离胆囊或胆管外周组织的粘连是完成腹腔镜胆道手术的重要环节。在良好的气腹下，若网膜、肠管、胃壁与病灶之间呈疏松粘连，采用钝性分离难度不大，但应注意解剖层次。若粘连致密无法显露病灶与粘崖之间的间隙，对所操作部分不能确认或怀疑已形成胆肠内漏，如胆囊肠漏、胆囊胃十二指肠漏、十二指肠溃疡与肝十二指肠韧带粘连，应果断中转开腹。2.术中胃肠道损伤正确游离胆囊或胆管外周组织的粘连是完成腹腔镜

有开腹胆道手术史腹腔内广泛粘连而导致解剖关系不清，寻找胆囊及胆总管极为困难．此时首先要保证手术视野清晰．因为此时助手的粗暴牵拉和用力压迫也极易造成空腔脏器穿孔。2.术中胃肠道损伤有开腹胆道手术史腹腔内广泛粘连而导致解剖关

分离胃或肠管与腹壁粘连时．应尽量紧贴腹壁用剪刀锐性分离，以防电刀致胃肠道损伤；处理粘连处血管时，超声刀尽量少夹取网膜组织，避免造成肠管血运障碍。处理粘连后。应注意观察所属肠管局部血运变化，发现血运不良及时处理。如若已发现空腔脏器穿孔，应即刻行穿孔修补术，为保证安全和手术效果，及时中转开腹手术应是明智的选择。2.术中胃肠道损伤分离胃或肠管与腹壁粘连时．应尽量紧贴腹壁用剪刀锐3.术中出血LC术中常见出血原因为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与Calot三角的充血水肿、组织脆弱、炎症粘连有关；也与Calot三角的解剖变异，尤其是与胆囊动脉后支的变异有关，以及与肝硬化、门脉高压造成肝十二指肠韧带处曲张静脉丛形成亦有关。3.术中出血LC术中常见出血原因为胆囊动脉损伤3.术中出血预防的方法(1)预防的方法(2)预防的方法(3)对胆囊动脉的解剖变异应有充分认识，多数情况下但囊颈部淋巴结可作为术中寻找胆囊动脉的标记。切断胆囊管时应注意剪刀的位置及深度，不要误伤胆囊动脉及其分支。导致无法控制的出血。

为保证钛夹钳闭血管的牢固性。胆囊动脉及分支不应过分“骨骼化”。3.术中出血预防的方法(1)预防的方法(2)预防的方法(33.术中出血预防的方法(4)预防的方法(5)对术中渗血较多或止血不十分满意者．可使用纱布块局部压迫，常可获得较好的效果，尚须放置肝下间脓引流管，以利术后观察。胆囊动脉近肝面常有小分支，我们发现此处在L.C中，如切除胆囊时过快，电凝尚不充分，或较大血管未完全夹闭，术中可不出血，术后有时会造成再出血。3.术中出血预防的方法(4)预防的方法(5)4.中转开腹的评价

腹腔镜胆道手术是一项专业技术很强的手术，术者必须要有坚实的胆道外科基础，丰富的临床经验与娴熟的内镜下操作技巧，能独立处理术中发生的各种并发症。由于腹腔镜下术者看到的不再是熟悉的腹腔内三维立体真实视野，而是二维平面术野映像，不经过专门训练，术者便无法根据二维影像整合出准确的镜下动作。4.中转开腹的评价腹腔镜胆道手术是一项专业技4.中转开腹的评价另外，术者无法像开腹手术那样对欲处理的病灶做触诊、牵拉、压迫、分离等操作，手术动作轴向相对性受限，使开腹手术的许多手技无法施展或者无法准确到位。因此腹腔镜手术还需要开腹手术做其后盾。在复杂的病变处理中．单纯为追求微刨效果而降低远期疗效，甚至冒着使病人遭受严重手术并发症或生命的危险．即犯了原则性错误。4.中转开腹的评价另外，术者无法像开腹手术那样对4.中转开腹的评价随着手术例数的增加，手术技艺的进步，手术适应证会相应扩大．但应明确，被迫性开腹(疾病性原因)仍是难免的，也是必要的。强迫性开腹(技术性原因)则应通过积累更多的经验，尽量加以避免。与即刻开腹相比，延期开腹更会给病人及医生带来更严重的生理和心理双重伤害。更应极力避免。4.中转开腹的评价随着手术例数的增加，手术技艺5.展望

随着微创技术的不断发展,病人痛苦将不断减轻。5.展望随着微创技术的不断发展,病人痛苦将不断减轻[学习]腹腔镜胆道手术并发症及其处理[学习]腹腔镜胆道手术并发症及其处理绪论

随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛普及、医生手术技艺的不断提高及器城的改进，目前于腹腔镜下完成多种胆道手术已成为现实。我院90%的单纯胆囊切除均由L.C完成，现在各级乡镇医院也在蓬勃发展，但发展的过程伴随着痛苦。还有如腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，三镜联合胆总管探查术，开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术，腹腔镜胆肠吻合术等。在这种新技术蓬勃发展的今天，客观的评价疗效，特别是高度重视腹腔镜胆道手术并发症，减少烦人的医患纠纷就显得尤为重要。绪论随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛普腹腔镜胆道手术并发症及其处理医源性胆管损伤(IBDI)1术中胃肠道损伤2术中出血3中转开腹的评价4展望5腹腔镜胆道手术并发症及其处理医源性胆管损伤(IBDI)1术1.医源性胆管损伤(IBDI)1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.2预防IBDI的对策1.3IBDI的处理1.医源性胆管损伤(IBDI)1.1腹腔镜胆道手1.医源性胆管损伤(IBDI)

IBDI为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹手术。国外报告发生率为0.21％一0.86％，病死率为1．0％～7．2％；刘继国等“报告发生率为0.1％一1.0％。据统计，最易出来的时段发生在100-200个L.C手术后。腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手术率高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困扰当事医生的身心。1.医源性胆管损伤(IBDI)1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.1

解剖变异“肝十二指肠区”个体差异较大。常见的易导致IBDI的情况如下。

(1)胆囊管开口异常：胆囊管开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并行开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端；

(2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.11.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.2病理因素急性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊萎缩纤维化等疾病导致胆囊及Calot三角与周围组织形成紧密粘连，增加了术中IBDI的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDI的风险。

术前对胆囊情况的预判可以减少IBDI的发生。例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、病史长短、B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理因素联系起来判断L.C手术的难度，对术前谈话及术前准备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.21.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.3

医源因素：(1)将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤；(2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉成角的胆(肝)总管被钳夹夹闭后形成“压迹性”狭窄；(3)解剖不清：未明确“三管一壶腹”的关系就轻易上钛夹或离断组织；(4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤；(5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结合部损伤。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.3医源因1.2预防IBDI的8大对策对策（1）：

要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性，遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则，三管处的解剖一定要反复确认。1.2预防IBDI的8大对策对策（1）：1.2预防IBDI的8大对策对策（2）：

对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密者，显露“三管一壶腹”关系往往较困难，不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血，我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉，钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若强行分离，必将增加胆道损伤率。1.2预防IBDI的8大对策对策（2）：1.2预防IBDI的8大对策对策（3）：

在解剖calot三角时应尽可能采用钝性分离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血，以预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36左右（Force2）。1.2预防IBDI的8大对策对策（3）：1.2预防IBDI的8大对策对策（4）：

若看到“金黄色”胆汁，应仔细查明其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继续手术，此时应及时果断中转开腹，以避免加重肝外胆管缺损及高位损伤。1.2预防IBDI的8大对策对策（4）：1.2预防IBDI的8大对策对策（5）：

胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分离困难时，可采用逆行与顺行结合的方法切除胆囊，可先剖开胆囊取出嵌顿结石，特殊情况下可行胆囊大部切除，用电凝法处理残余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。1.2预防IBDI的8大对策对策（5）：1.2预防IBDI的8大对策对策（6）：

胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用胆囊穿刺减压，以便对胆囊进行操作。1.2预防IBDI的8大对策1.2预防IBDI的8大对策对策（7）：

胆总管探查取石时，要尽量使用术中胆道镜取石，减少胆管损伤率。当使用器械取石时，应格外注意取石器械与胆总管轴线平行进入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。1.2预防IBDI的8大对策对策（7）：1.2预防IBDI的8大对策对策（8）：我们一直采用三洞法，认为在绝大多数情况下能完成L.C，也不增加手术时间及IBDI的发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采用二洞法。1.2预防IBDI的8大对策1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理手术处理IBDI成功与否与以下因素有关：(1)对损伤胆管的判断和手术方式选择的是否恰当；(2)术者行胆管修复手术的经验；(3)吻合的黏膜是否对合完好？血运是否良好？吻合口大小及张力是否恰当？……处理IBDI要提倡多学科协作配合，在技术条件不具备的前提下，应将病人送至上级医院处理。1.3IBDI的处理手术处理IBDI成功与1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理1.3IBDI的处理

正确游离胆囊或胆管外周组织的粘连是完成腹腔镜胆道手术的重要环节。在良好的气腹下，若网膜、肠管、胃壁与病灶之间呈疏松粘连，采用钝性分离难度不大，但应注意解剖层次。若粘连致密无法显露病灶与粘崖之间的间隙，对所操作部分不能确认或怀疑已形成胆肠内漏，如胆囊肠漏、胆囊胃十二指肠漏、十二指肠溃疡与肝十二指肠韧带粘连，应果断中转开腹。2.术中胃肠道损伤正确游离胆囊或胆管外周组织的粘连是完成腹腔镜

有开腹胆道手术史腹腔内广泛粘连而导致解剖关系不清，寻找胆囊及胆总管极为困难．此时首先要保证手术视野清晰．因为此时助手的粗暴牵拉和用力压迫也极易造成空腔脏器穿孔。2.术中胃肠道损伤有开腹胆道手术史腹腔内广泛粘连而导致解剖关

分离胃或肠管与腹壁粘连时．应尽量紧贴腹壁用剪刀锐性分离，以防电刀致胃肠道损伤；处理粘连处血管时，超声刀尽量少夹取网膜组织，避免造成肠管血运障碍。处理粘连后。应注意观察所属肠管局部血运变化，发现血运不良及时处理。如若已发现空腔脏器穿孔，应即刻行穿孔修补术，为保证安全和手术效果，及时中转开腹手术应是明智的选择。2.术中胃肠道损伤分离胃或肠管与腹壁粘连时．应尽量紧贴腹壁用剪刀锐3.术中出血LC术中常见出血原因为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与Calot三角的充血水肿、组织脆弱、炎症粘连有关；也与Calot三角的解剖变异，尤其是与胆囊动脉后支的变异有关，以及与肝硬化、门脉高压造成肝十二指肠韧带处曲张静脉丛形成亦有关。3.术中出血LC术中常见出血原因为胆囊动脉损伤3.术中出血预防的方法(1)预防的方法(2)预防的方法(3)