妇科培训课件-闭经Amenorrhea

闭经（

Amenorrhea）相关词汇amenorrhea

闭经dysmenorrhea

痛经hypermenorrhea

月经过多

（menorrhagia，menometrorrhagia）

metrorrhagia子宫不规则出血hypomenorrhea

月经过少（经量过少）

oligomenorrhea

月经过少（月经稀发）Polymenorrhea

月经过多（月经频发）menopause

绝经ischomenia停经闭经：不正常的无月经或比较严重的停经。

隐藏的问题： 1、何时有月经算是正常？ 2、停多长时间算是比较严重？顾名思义：定义无月经（超过14岁，第二性征未发育

或超过16岁，第二性征已发育）

（5％，原发性，primary）已有月经（月经停止6个月

或月经停止3个周期以上）

（95％，继发性，secondary）生理性闭经：青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后

（任何闭经在进一步诊断前必须判断是否妊娠！）病理性闭经：原发性POI和继发性POI：依据是否曾经出现自发月经

（原发性闭经和继发性闭经）原发性不孕和继发性不孕-----是否曾经有过妊娠

与原发性贫血和继发性贫血不同！特发性：病因不明

（如：高泌乳素血症：生理性、病理性、药物性、特发性）

注意概念区分：原发性、继发性、特发性题外话闭经：真性、隐性真性：各种因素造成的子宫内膜周期性出血停止。隐性：子宫内膜有周期性出血，

但因下生殖道闭锁而致无月经。

性早熟：真性、假性真性：中枢性~特发性、器质性假性：外周性：颗粒细胞瘤、绒癌、外源性雌激素、甲减

注意概念区分：真性、隐性、假性题外话建立和维持正常月经的基本条件

不具备或被破坏正常的生殖调节轴（HPOA）子宫内膜对性激素周期反应良好下生殖道经血引流通畅病因分类生理性与病理性

原发性与继发性

按病变部位：中枢、下丘脑、垂体、卵巢、子宫、下生殖道促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落（hypergoadotropichypogonadism）FSH≥30IU/L病变在卵巢低促性腺激素性腺功能低落（hypogoadotropichypogonadism）FSHorLH<5IU/L病变在中枢（下丘脑或垂体）Ⅰ度闭经卵巢具有分泌雌激素功能有一定雌激素水平用P有撤退出血Ⅱ度闭经卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止雌激素水平低落用P无撤退出血，须雌孕激素序贯定义分类Ⅰ型：无内源性雌激素产生，FSH正常或降低

（PRL正常，下丘脑、垂体无器质性病变）Ⅱ型：有内源性雌激素产生，FSH正常

（PRL正常）Ⅲ型：内源性雌激素产生减少，FSH升高

（早发性卵巢功能不全， PrematureOvaryInsufficiency，POI）WHO分型

原发性闭经1、有第二性征发育：基本上都是先天性疾病米勒管发育不全综合征（MRKH综合征）：与半乳糖代谢异常有关占原发闭经的15％

染色体核型46-XX（正常）女性第二性征发育正常、激素水平正常阴道不同程度的盲端，子宫不同程度的发育异常15-30%肾脏,骨骼或中耳发育异常雄激素不敏感综合征（androgeninsensitivsyndrome）46,XY,X染色体上的雄激素受体缺乏，男性假两性畸形，女性表型，男性性腺位于腹腔或腹股沟，血总睾酮正常，

可转化为雌激素，乳房发育丰满，乳头、乳晕、阴毛、腋毛异常阴道盲端，子宫输卵管缺如其它：生殖道闭锁、真两性畸形卵巢不敏感综合征（对抗性卵巢综合征，Savage综合征）卵巢FSHR异常，对FSH不敏感，AMH接近同龄女性平均水平卵巢饱满，有多数始基卵泡及初级卵泡存在，但对Gn不敏感E2正常或略低，FSH高与POI（卵巢功能不全，AMH低，卵泡数少）、 POR（卵巢低反应，辅助生殖用语，对常规剂量Gn刺激反应不良）

都不是相同概念下生殖道畸形

原发性闭经2、第二性征未发育：从未有过正常雌激素作用！低促性腺素性腺功能减退（下丘脑-垂体异常）体质性青春期发育延迟：最常见，生理性？神经中枢异常：营养不良、神经性厌食、过度运动、慢性疾病Kallmann综合征（嗅觉缺失综合征）下丘脑GnRH先天性分泌缺陷嗅觉减退或损失可伴神经系统异常：眼球运动失常、凝视性眼球水平、性耳聋感觉神经可伴其他发育异常：唇裂裂腭、单侧肾、弓型足垂体GnRH受体突变颅内肿瘤（压迫垂体）：颅咽管瘤最常见先天性疾病

原发性闭经2、第二性征未发育：从未有过正常雌激素作用！高促性腺素性腺功能减退（卵巢异常）性腺发育不全特纳综合征（Turner’ssyntrome）45XO或45XO/46XX嵌合卵巢呈条索状无功能实体身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻46XX/46XY单纯性性腺发育不全性幼稚女性生殖系统条索状性腺无性腺细胞无面容体格异常指距>身高46XY单纯性性腺发育不全：Swyer综合征：性腺易发肿瘤，应切除酶缺陷：XY：17-α羟化酶、20-α裂解酶缺失—女性表型，无子宫 XX：17-α羟化酶缺失—无第二性征，有子宫性腺损伤：儿童期放化疗、辐射、腮腺炎、自身免疫病先天性疾病

继发性闭经1、先排除妊娠2、注意排除甲状腺疾病、肾上腺疾病3、注意排除高泌乳素血症4、再按HPO轴（包括上下游）查找病因下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢内膜月经的H-P-O轴调节中枢神经-下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经1.精神应激促肾上腺皮质激素释放激素增加皮质激素分泌增加增加内源性阿片肽抑制垂体激素释放2.神经性厌食体重下降比原体重下降25％

或降至标准体重15％下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调下丘脑－垂体－甲状腺轴功能失调3.过度运动体脂减少（17～20％）应激瘦素（leptin）下降4.下丘脑肿瘤－颅咽管瘤:蝶鞍上垂体柄漏斗部前方颅内压增高肥胖视力障碍5.药物性－停药后可恢复长效避孕药GnRHa氯丙嗪奋乃静利血平★中枢神经-下丘脑（功能性居多）★垂体性闭经垂体肿瘤泌乳素腺瘤－闭经溢乳高泌乳素血症生长激素腺瘤促甲状腺激素腺瘤促肾上腺皮质激素腺瘤无功能垂体腺瘤空蝶鞍综合征（emptysellasydrome）:先天发育不全、肿瘤、

手术破坏、妊娠后脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压缩小希恩综合征

(Sheehansyndrome):产后大出血、休克

垂体前叶梗死畏寒贫血无乳汁毛发脱落甲状腺功能不足：黏液性水肿肾上腺功能低下：性腺功能低下：闭经垂体后叶功能受影响：尿漰症★卵巢性闭经早发性卵巢功能不全（POI）、卵巢早衰（POF）特发性性腺发育不全自身免疫性卵巢的破坏:放射、化疗、手术、感染等卵巢功能性肿瘤分泌雄激素肿瘤卵巢支持－间质细胞瘤ACTH（促肾上腺皮质激素）瘤分泌雌激素肿瘤卵巢颗粒－卵泡膜细胞瘤多囊卵巢综合征（PCOS）

★子宫性闭经Asherman综合征：产后或流产刮宫后内膜基底层损伤和粘连闭经或伴周期性腹痛内分泌无改变子宫内膜炎:结核、严重子宫内膜炎子宫切除腔内放疗诊

断病史体格检查妇科检查辅助检查病史月经史婚育史服药史手术史家族史环境心理应激职业营养伴随症状－头痛溢乳第二性征发育体格检查全身发育状况身高体重发育畸形毛发分布嗅觉外生殖器发育第二性征乳房发育溢乳腹股沟肿块妇科检查辅助检查功能试验激素测定影像学检查内膜活检宫腔镜腹腔镜性染色体检查雌激素水平评估孕激素试验

黄体酮20mgqd×5d有撤血－Ⅰ闭经无撤血－Ⅱ闭经或子宫性闭经雌激素试验

倍美力1.25mgqd×20d＋黄体酮20mgqd×5d有撤血－排除子宫性闭经无撤血－子宫性闭经或再次试验垂体兴奋试验

戈那瑞林25ug30秒内推注03090测FSHLHLH无反应型－30’LH无反应LH低落反应型－30’LH升高<2倍LH正常反应型－30’LH升高2～4倍LH反应亢进型－30’LH升高>4倍激素测定性激素P≥15.9nmol/L有排卵反应E≤50pg卵巢功能低下T高PCO促性腺激素PRL>25ug/LTSH高－甲减TSH正常－CTMRIPRL<25ug/LFSHorLH<5U/LFSH>30U/LLH>10U/L,LH/FSH>2.5影像学检查B超－排卵卵泡破裂－卵泡塌陷无回声区消失血体－多回声光点或低回声不规则囊肿

盆腔积液－5-10ml占25％CT/MRIHSG其他检测激素检测TSHBGDHEAS17－OHPBBT内膜活检宫腔镜腹腔镜比如一些继发性闭经的因素恰好出现在TSH、PRL根据所如PCOS等治疗病因治疗激素替代诱发排卵辅助生育畸形矫治粘连分解预防恶变病因治疗精神安慰和心理疏导精神性厌食者压力大造成的中枢性闭经饮食调节精神性厌食者节食导致体重下降偏食、营养不良PCOS患者饮食结构和量的调节运动肥胖、PCOS患者进行运动调节多巴胺受体激动剂抑制PRL2.5～7.5mg∕d激素替代目的维持女性全身及生殖健康性征月经来潮维持子宫发育方法：单P－Ⅰ闭经E＋P－Ⅱ闭经E－P人工周期－低雌激素性腺功能减退避孕药－PCO促进第二性征与生殖器官发育骨龄13岁后开始促进身高增长：小剂量雌激素乳房发育：小剂量雌激素诱发排卵氯底酚胺有内源性雌激素水平的无排卵卵泡发育差，虽有排卵但不育者HMG中枢性闭经者经CC治疗无效者生殖辅助技术需超促排卵者

HCG正反馈缺陷或LH峰分泌不足协同CC诱发排卵健黄体和保胎时间：D3－5×5天剂量：50－150mg/天生殖道畸形矫治