亚宁定在主动脉夹层患者中的优势课件

亚宁定®应用(yìngyòng)于主动脉夹层

病例分享

第一页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势患者(huànzhě)基本情况患者：张某，男，64岁主诉：突发胸背部疼痛2天现病史：患者2天前于活动时突然出现胸部疼痛，呈撕裂样，向后背放散，持续不缓解，伴有胸闷、心悸、头晕，无恶心、呕吐，无晕厥，无呼吸困难，于当地医院就诊，行CT检查示主动脉夹层，予降压、镇痛等治疗后疼痛稍缓解，急诊120转入我院，以“胸痛原因待查，主动脉夹层？”收入(shōurù)我科。起病以来，精神尚可，睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体力明显受限，体重无明显变化。第二页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势既往(jìwǎnɡ)史、个人史既往史：高血压病史10余年，最高180/110mmHg，自服拜新同等药物，血压控制在150/90mmHg左右，2型糖尿病史15年，口服拜糖平，未监测血糖。否认冠心病，慢性支气管炎、哮喘、青光眼等病史，甲型肝炎病史40年，已治愈，否认结核(jiéhé)等传染病史。个人史：否认药物过敏史，30年前行阑尾炎手术，否认外伤、输血史，吸烟30年,1包/天，已戒10年。家族史：父因心肌梗死病故。母健在，有高血压史。第三页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势入院查体：T36.8℃，P85bpm，R20bpm，Bp165/75mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，85次/分，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉波动良好。辅助检查(jiǎnchá)：2014.9.14赤壁市人民医院CT示主动脉夹层可能性大。WBC14.22*109N%84.32%Cr159umol/L第四页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势治疗(zhìliáo)经过患者由急诊转入我科，硝普钠以3ug/kg*min静脉泵如，血压控制在Bp165/75mmHg左右。一般治疗：重症监护(jiānhù)、心电、血压、血氧饱和度监测。药物治疗：1.给予亚宁定25mg溶于20mlNS中静脉推注（5min）5min后复测血压，BP150/70mmHg将亚宁定100mg加入50ml生理盐水，予静脉泵入动态监测有创血压，血压逐渐下降，收缩压维持在110mmHg左右2.给予β受体阻滞剂控制心率60~70次/min；3.奥美拉唑静滴抑酸、镇静、止疼、通便等治疗。入院后完善胸片、心电图、心脏超声、腹部超声、全主动脉CTA、冠脉CTA检查，完善血尿便常规、生化、血气分析、凝血功能、心梗指标、BNP、血型、传染病筛查等各项实验室。第五页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势辅助(fǔzhù)检查心脏(xīnzàng)超声示：LV5.1cm，EF54%，升主动脉显著增宽（4.7），其内可见撕裂的内膜片甩动，主动脉内撕裂的内膜延续至主动脉窦部，致主动脉瓣关闭不全第六页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势CTA示第七页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势第八页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势手术(shǒushù)及术后恢复患者于2014.09.16全麻体外下行Bentall+全主动脉弓置换+硬象鼻支架植入术，手术过程顺利。术后患者出现低氧血症，床旁胸片可见两肺纹理增强，透亮度(liàngdù)减低。考虑为肺间质水肿，患者存在低氧血症，术前肾功能不全，术中深低温停循环、选择性脑保护。术后治疗方案：应用亚宁定控制血压，同时给予双峰正压通气，间断肺复张、补充白蛋白、利尿、脱水、醒脑营养神经、抗感染、抑酸等治疗。术后2天患者清醒，第三天顺利拔出气管插管，其后患者恢复良好，顺利转出ICU。第九页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势术后复查(fùchá)第十页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势主动脉夹层(jiācéng)主动脉夹层(aorticdissection,AD)是指由各种(ɡèzhǒnɡ)原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。1陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):4刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志(zázhì).1993;8(3):131-2苏海.主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志.2007;15(7):609-121820年Laёnnec首先命名为“主动脉夹层动脉瘤”，70年代以来,一些学者认为“主动脉夹层血肿”更能反映本病的实质(简称主动脉夹层)。2一般分为两类3：急性AD：发病2周之内者慢性AD：无急性病史或发病

超过2周以上者(病程在2周-2月以内为亚急性期)腹主动脉主动脉夹层主动脉主动脉壁中血液主动脉中血液胸主动脉第十一页，共三十三页。11亚宁定在主动脉夹层患者中的优势概述(ɡàishù)-流行病学主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万，2/3为男性1急性AD患者如不能及时进行治疗，最初(zuìchū)的24小时内的死亡率为33%，48小时会上升为50%，两周仍没确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长2王吉耀主编.内科学（第二(dìèr)版）.北京：人民卫生出版社.2010，p378IsselbacherEM.In:BaligaRR,NienaberCA,IsselbacherEM,EagleKA,editors.Aorticdissectionandrelatedsyndromes.NewYork:SpringerScience;2007,p46第十二页，共三十三页。12亚宁定在主动脉夹层患者中的优势主动脉夹层(jiācéng)本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性(tánxìng)或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征、内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等第十三页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势解剖(jiěpōu)分类解剖分类为近端夹层(jiācéng)和远端夹层(jiācéng)。近端夹层包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

远端夹层包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

第十四页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势Stanford细化分型StanfordA型夹层(jiācéng)根部病变的程度A1、A2、A3弓部病变C型、S型根据实际情况排列组合如A1CStanfordB型夹层降主动脉的扩张部位B1、B2、B3主动脉弓部有无受累C型、S型根据实际情况排列组合如B1C第十五页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势个体化治疗(zhìliáo)方案治疗原则1,2迅速降低血压、左心室射血速度，阻止主动脉夹层血肿进展防止血管损伤(sǔnshāng)或主动脉破裂，封闭撕裂入口治疗因夹层所造成的致命并发症一般处理1,2迅速送心脏监护病房严密监测生命体征三大治疗手段1,2内科药物治疗外科手术介入治疗陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则(yuánzé).中国医刊.2005;40(11):4-62.DeLeónAyalaIA，etal.KaohsiungJMedSci.2012Jun;28(6):299-305第十六页，共三十三页。16亚宁定在主动脉夹层患者中的优势药物治疗(zhìliáo)——最基础的治疗手段治疗原则1降低左室射血速度(dp/dt)和降低收缩压，并预防急性主动脉夹层破裂及其他并发症心率保持60~70次/min收缩压维持在100~110mmHg止痛药物2足剂量止痛剂（如吗啡等）缓解(huǎnjiě)疼痛，静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪降压及降低心肌收缩力药物2静脉给药，常用β-受体阻滞剂盐酸乌拉地尔注射液临床(línchuánɡ)应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966DeLeónAyalaIA，eta.l.KaohsiungJMedSci.2012Jun;28(6):299-305一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压，如能有效控制高血压，则可缓解急性AD所致的疼痛和动脉分割的进程。1第十七页，共三十三页。17亚宁定在主动脉夹层患者中的优势指南：必需高度关注(guānzhù)血压控制ErbelR,etal.EurHeartJ.2001Sep;22(18):1642-81HiratzkaLF,etal.JAmCollCardiol.2010Apr6;55(14):e27-e129中华医学会外科学分会血管外科学组。中国(zhōnɡɡuó)实用外科杂志2008；28（11）：909-912欧洲心脏病学会(ESC)《主动脉夹层诊断与治疗》指南（2001）1在等待影像诊断的同时，必需控制痛苦和降低收缩压在100-120mmHg。初始治疗，需监测心率和血压，同时给予β阻滞剂和降压药物、镇静和镇痛治疗。主动脉夹层患者需要密切随访，主要任务是控制血压以减少管壁压力。美国心脏学会等《胸主动脉疾病诊断和管理临床实践指南》（2010）2胸主动脉夹层初始治疗应通过控制心率和血压直接降低主动脉壁压力（I级推荐）在没有禁忌证的情况下，应初始静脉β阻滞剂治疗，目标心率<60bpm在适当的心率控制后，如血压仍高于120mmHg，应静脉血管紧张素转换酶抑制剂和/或其他血管扩张药物，进一步降低血压，但能维持充足的终末器官灌注我国《主动脉夹层腔内治疗指南》(2008)3对血流动力学稳定的急性主动脉夹层病人,急诊的初步治疗措施是控制疼痛和血压第十八页，共三十三页。18亚宁定在主动脉夹层患者中的优势外科手术治疗(zhìliáo)王吉耀主编.内科学(kēxué)（第二版）.北京：人民卫生出版社.2010，p381主动脉根部(ɡēnbù)手术Bentall术Wheat术主动脉弓置换术A型(Ⅰ型、Ⅱ型)B型(Ⅲ型)手术目的：预防主动脉破裂、心脏压塞并矫治主动脉瓣关闭不全，以减少患者死亡常用术式：Bentall术、Wheat术、升主动脉移植术和次全主动脉弓移植术等手术适应证：剧烈疼痛不能缓解、急性胸(腹)主动脉扩张以及胸(腹)主动脉旁或纵隔内血肿形成等常用术式：胸腹主动脉移植术等需立即手术治疗内科治疗为主第十九页，共三十三页。19亚宁定在主动脉夹层患者中的优势血管内导管(dǎoguǎn)介入治疗血管内支架植入术1主动脉夹层治疗开创的一条微创而有效的途径介入治疗关键是支架型号的选择(xuǎnzé)，主动脉真假腔的判定，释放支架时准确定位主动脉分支重建技术方式2外科血管旁路重建相结合的杂交技术2定制的开窗或开槽腔内移植物2胸腹主动脉瘤(TAAA)目前应用：开窗支架（fenestratedstent-graft)/带分支支架(cuffbranchedstent-graft)3烟囱(chimeny)技术：裸支架或覆膜支架2衍生技术：潜望镜(periscope)和三明治(Sandwich)技术2黄连(huánglián)军，等.中华心血管病杂志.2004;2（32）:141-3杨剑,等.转化医学杂志.2013;2(3):178-181VerziniF,etal.JCardiovascSurg(Torino).2014Feb;55(1):9-19第二十页，共三十三页。20亚宁定在主动脉夹层患者中的优势亚宁定®应用(yìngyòng)于主动脉夹层的优势

第二十一页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势高血压是主动脉夹层的发病基础，而主动脉夹层是高血压的一个(yīɡè)重要并发症国际急性主动脉夹层注册研究(IRAD)的人口统计资料显示：72.1%的AD患者有高血压病史(bìnɡshǐ)1高血压导致主动脉壁结构的变化是夹层发生的基础2HaganPG,etal.JAMA.2000Feb16;283(7):897-903华琦.高血压与主动脉夹层(jiācéng).岭南心血管病杂志.2012;18(1):4-5主动脉内膜功能障碍主动脉结构和功能毁损中枢神经和肾脏缺血疼痛主动脉夹层形成急性期血压急剧增高第二十二页，共三十三页。22亚宁定在主动脉夹层患者中的优势常用血管(xuèguǎn)扩张药物-硝普钠优势：起效快，作用时间短、降压作用明确硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量硝普钠因可能引起反射性心动过速，减少心肌氧供并增加心肌氧耗，在CHD患者中，能导致冠状动脉窃流通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性氰化物蓄积，对肝肾功能(gōngnéng)不全者可能引起氰化物中毒AMI后早期应用病死率增加（13周时，24.2%vs12.7%）由于严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层肺内分流，加重低氧血症。第二十三页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势亚宁定®具有中枢(zhōngshū)、外周双重降压作用BuchJ.AdvTher.2010Jul;27(7):426-43中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流乌拉地尔乌拉地尔5-HT1A受体NANA交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周α1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素α1α1α1α1α1亚宁定®特有的作用(zuòyòng)机制交感神经(jiāogǎn-shénjīng)节第二十四页，共三十三页。24亚宁定在主动脉夹层患者中的优势亚宁定®的血流动力学作用(zuòyòng)LangtryHD,et.al.Drugs.1989,38(6):900-40SheibanI,etal.Eur.HeartJ.1992,13SupplA:37-44AdnotS,etal.AmRevRespirDis.1987,135(2):288-293中枢外周对于心率无显著影响1降低原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前/后负荷，从而改善心脏输出1有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能2降低总体外周血管阻力1降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力1第二十五页，共三十三页。25亚宁定在主动脉夹层患者中的优势1.亚宁定说明书2013年3月29日版2.SalgadoDR,etal.AnnIntensiveCare.2013,3(1):17降压药起效时间半衰期作用机制临床常见副作用乌拉地尔1,23-5分钟2-4.8小时α受体阻滞剂（外周+中枢）头痛，头晕等硝普钠21-2分<10分钟血管扩张剂低血压，心动过速，头痛，氰化物和硫氰酸盐中毒，恶心，潮红，呕吐，肌肉痉挛，肺分流硝酸甘油22-5分1-3分血管扩张剂低血压，头痛，头晕，呕吐，快速耐受，高铁血红蛋白血症尼卡地平25-10分钟2-4小时钙离子拮抗剂心动过速，头痛，潮红，外周性水肿，心绞痛，恶心，

房室传导阻滞，头晕艾司洛尔21-2分9分β受体阻滞剂动脉低血压，支气管痉挛，心脏传导阻滞，心脏衰竭地尔硫卓22-7分3.4小时钙离子拮抗剂心动过缓，房室传导阻滞，低血压，心力衰竭，外周水肿，头痛，便秘，肝

毒性亚宁定——副作用少第二十六页，共三十三页。26亚宁定在主动脉夹层患者中的优势亚宁定——给药简便(jiǎnbiàn)，药物相互作用少1.亚宁定说明书2013年3月29日版2.SalgadoDR,etal.AnnIntensiveCare.2013,3(1):173.佩尔说明书2012年2月21日版降压药推注静滴禁忌症药物相互作用乌拉地尔1,2√√1.禁用于对本品中成份过敏的患者。2.主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用（肾透析时的分流除外）。3.哺乳期妇女禁用。若同时使用其他降压药，增强本品的降压作用。使用西咪替丁可使血压浓度上升，最高达15%。和ACE抑制剂合用没有足够信息尼卡地平2,3×√重度主动脉瓣狭窄重度二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、低血压（收缩压低于90mmHg）、心源性休克的患者（有使心输出量和血压进一步降低的可能性）合并急性心功能不全后的患者。重度急性心肌梗死且状态尚不稳定的急性心功能不全的患者（对于有大范围的、3支动脉血管病变引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有时会突发血液动力学变化，有使病情进一步恶化的可能性）。5.已知对本品或任一成份过敏的患者。降压药、β-阻滞剂芬太尼西米地丁、HIV蛋白酶抑制剂、吡咯类抗真菌药地高辛（会使地高辛的血药浓度升高）苯妥英（会使苯妥英的血药浓度上升）利福平环胞素、他克莫司等免疫制剂泮库溴铵、维库溴铵葡萄柚汁第二十七页，共三十三页。27亚宁定在主动脉夹层患者中的优势常用(chánɡyònɡ)静脉降压药物比较第二十八页，共三十三页。亚宁定在主动脉夹层患者中的优势亚宁定®治疗不增加(zēngjiā)Qs/Qt、不降低PaO2许多血管扩张药物(yàowù)，包括硝普钠(SNP）抑制低氧性肺血管收缩，增加心输出量Qs/Qt且降低动脉氧分压(PaO2)。然而，同上研究结果中显示，亚宁定®不增加Qs/Qt、不降低PaO2，不抑制低氧性肺血管收缩。*组内与基线(jīxiàn)比较P<0.05†组间亚宁定®与硝普钠比较P<0.05vanderStroomJG,etal.BrJAnaesth.1996May;76(5):645-51第二十九页，共三十三页。29亚宁定在主动脉夹层患者中的优势亚宁定®具有独特(dútè)的靶器官保护作用独特的靶器官保护作用脑无反射性心动过速3改善心搏量、心脏指数及心输出量4改善缺血心肌能量代谢4，减少乳酸堆积5,6增加肾血流量7降低肾血管阻力7降低肺动脉压、肺血管阻力6增加心搏量指数**6升高混合静脉血氧饱和度6心肾不升高颅内压1具有神经保护作用缩小梗死面积*2肺*动物研究(yán