超声引导神经阻滞课件

超声引导神经阻滞1超声引导神经阻滞1传统的PNB——盲探体表标志异感神经刺激医生经验2传统的PNB——盲探体表标志2盲探可能出现的问题失败神经损伤气胸血管损伤血肿局麻药中毒3盲探可能出现的问题失败344区域麻醉的可视时代到来了超声进入麻醉科5区域麻醉的可视时代到来了超声进入麻醉科5神经阻滞技术的区别解剖标志外定位异感法内定位神经刺激仪内定位超声实时内定位

穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性盲目hunting6神经阻滞技术的区别解剖标志外定位盲目hunting6穿刺条件的不限性小儿肥胖解剖变异镇静、全麻、肌松7穿刺条件的不限性小儿7穿刺点的不限性

标志传统的方法：定点伏击超声探头超声引导：整个路径8穿刺点的不限性

标志传统的方法：定点伏击超声探头超声引导：整

超声引导PNB优势安全性减少局麻药用量减少不良反应减少并发症避免神经内损伤避免误入血管9超声引导PNB优势安全性9超声在神经阻滞的基本问题神经超声图象特点探头和神经的相对位置探头和穿刺针的相对位置10超声在神经阻滞的基本问题神经超声图象特点10横截面：圆形,卵圆形,三角形等纵截面：索状内部低回声,外包绕高回声神经鞘,或蜂窝状回声,神经超声图像特点11横截面：圆形,卵圆形,三角形等内部低回声,外包绕高回声神探头和神经垂直时，图像显示最好12探头和神经垂直时，图像显示最好12探头和神经的关系探头和神经平行长轴神经粗直探头和神经垂直短轴神经分叉、丛、不直13探头和神经的关系探头和神经平行探头和神经垂直13探头和穿刺针的相对位置InplaneimagingOutofplane(shortaxis)平面外技术平面内技术14探头和穿刺针的相对位置InplaneimagingOutNeedleandnerveimagingGrayAT,Anesthesiology2006;104:368–73平面外技术平面内技术15NeedleandnerveimagingGrayA探头的种类线阵（高频）

表浅的神经，最深不超过6cm凸阵探头深的神经（腰丛、坐骨神经前路）16探头的种类线阵（高频）16超声仪的调节模式二维深度根据阻滞神经的深浅增益17超声仪的调节模式二维17超声引导神经阻滞基本步骤1辨方向

超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）2辨标志

图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）3辨目标

根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征18超声引导神经阻滞基本步骤1辨方向18超声探头的四个操作手法（part)P(pressure,加压)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.A(alignment,追踪)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.R(rotation,旋转)--Thetransduceristurnedtooptimizetheimage

T(tilting,倾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections19超声探头的四个操作手法（part)P(pressure,效果的保障熟悉神经局部解剖，心中有图熟悉神经支配20效果的保障熟悉神经局部解剖，心中有图20超声引导下的臂丛神经阻滞Ihaveultrasound,Idon’tworryanymore!21超声引导下的臂丛神经阻滞Ihaveultrasound,2222肌间沟锁骨上锁骨下腋窝上肢阻滞——超声探查位置23肌间沟锁骨上锁骨下腋窝上肢阻滞——超声探查位置23肌间沟臂丛

24肌间沟臂丛

24上肢阻滞——锁骨上臂丛阻滞25上肢阻滞——锁骨上臂丛阻滞25

锁骨下臂丛超声26锁骨下臂丛超声26腋路臂丛阻滞

27腋路臂丛阻滞27肋间臂神经28肋间臂神经28肌皮神经肌皮神经29肌皮神经肌皮神经29深颈丛阻滞30深颈丛阻滞30臂丛入路的选择手术的部位患者的情况患者的意愿操作者的熟练程度肌间沟联合选择性腋路31臂丛入路的选择手术的部位31

下肢超声解剖与超声引导下区域麻醉32下肢超声解剖323333下肢神经前面与后面观34下肢神经前面与后面观343535下肢阻滞主要特点和内容腰丛股神经隐神经 坐骨神经胫神经腓总神经

与臂丛相比有两个特点分散

两个以上的注射位置位置深

超声显示质量差36下肢阻滞主要特点和内容腰丛与臂丛相比有两个特点36腹股沟处的股神经阻滞37腹股沟处的股神经阻滞37股神经阻滞后的超声图38股神经阻滞后的超声图38隐神经（收肌管水平）39隐神经（收肌管水平）39隐神经（膝关节水平）40隐神经（膝关节水平）40坐骨神经解剖41坐骨神经解剖41骶旁坐骨神经阻滞42骶旁坐骨神经阻滞42坐骨神经（梨状肌下缘处）梨状肌臀大肌坐骨股后皮神经臀下动脉坐骨神经43坐骨神经（梨状肌下缘处）梨状肌臀大肌坐骨股后皮神经臀下动脉坐坐骨神经（坐骨结节及大转子水平）44坐骨神经（坐骨结节及大转子水平）44坐骨神经（臀大肌下缘处）

坐骨神经股二头肌45坐骨神经（臀大肌下缘处）

坐骨神经股二头肌45坐骨神经臀大肌下缘和收肌腱裂孔间46坐臀大肌下缘和收肌腱裂孔间46坐骨神经－臀大肌下缘阻滞后图象47坐骨神经－臀大肌下缘阻滞后图象471坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间

腓总/胫神经481坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间腓总/胫神坐骨神经--腘窝处Posterior49坐骨神经--腘窝处Posterior49坐骨神经前路股骨小转子坐骨神经股动脉50坐骨神经前路股骨小转子坐骨神经股动脉50坐骨神经前路阻滞后长轴图象51坐骨神经前路阻滞后长轴图象51胫神经52胫神经52腓总神经53腓总神经53闭孔神经54闭孔神经54

股外侧皮神经髂骨腹股沟韧带髂肌股外侧皮神经髂肌缝匠肌55股外侧皮神经髂骨腹股沟韧带髂肌股外侧皮神经髂肌缝长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞

Long-axisandin-planetechnicisadoptedincontinuoussciaticnerveblock56长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞

Long-axisand5757硬膜外58硬膜外58上海交通大学附属第六人民医院王爱忠超声引导下的

深静脉穿刺置管59上海交通大学附属第六人民医院超声引导下的

深静脉穿刺置管5高位中高位中位低位超低位前径路后径路传统盲穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多60传统盲穿法60胸锁乳突肌三角定位受肌肉松弛剂影响小儿肌肉薄弱者61胸锁乳突肌三角定位受肌肉松弛剂影响61动脉搏动定位休克的危重病人动脉搏动微弱摸不到动脉62动脉搏动定位休克的危重病人62颈内静脉的位置变异相当常见

解剖变异右左66％18％1％14％1％1％14％70％14％0％颈总动脉颈总动脉63颈内静脉的位置变异相当常见

解剖变异右左66％18％1％

肥胖患者不易识别解剖标志64肥胖患者不易识盲穿引起的并发症失败血肿气胸夹层动脉瘤脑梗塞乳糜胸65盲穿引起的并发症失败65误穿动脉后可形成血肿66误穿动脉后可形成血肿66气胸67气胸67穿刺针误入动脉导致动脉损伤,导致管腔狭窄,急性脑缺血而致脑梗死;68穿刺针误入动脉68失败和发生并发症的原因解剖变异血容量不足或休克肥胖病人小儿69失败和发生并发症的原因解剖变异69显像清楚能区分动静脉无害方便超声对血管的显像有独特的优势70超声对血管的显像有独特的优势70超声引导深静脉穿刺的优点

超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况可以直观地看到穿刺针刺入静脉内而避免并发症的发生提高穿刺一次成功率。71超声引导深静脉穿刺的优点

超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走区别动静脉的方法根据解剖位置根据动脉搏动加压法血流方向和彩超法频谱法静脉瓣法最可靠72区别动静脉的方法根据解剖位置最可靠72解剖法颈内静脉一般在颈动脉的外上侧锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧73解剖法颈内静脉一般在颈动脉的外上侧73动脉为搏动的无回声圆形结构，不能压闭静脉为无回声，加压能够压闭，随呼吸而变化

加压法74加压法747575动脉频谱76动脉频谱76静脉频谱77静脉频谱77根据静脉瓣确认静脉锁骨下静脉颈内静脉78根据静脉瓣确认静脉锁骨下静脉颈内静脉78头低20°后,静脉直径为1.43cm平卧,静脉直径为1.13cm静脉充盈有利于顺利穿刺79头低20°后,静脉直径为1.43cm平卧,静脉直径为1.1方法分类长轴平面内技术短轴平面外技术短轴平面内技术80方法分类长轴平面内技术80长轴平面内技术81长轴平面内技术81短轴平面内技术82短轴平面内技术82短轴平面外技术83短轴平面外技术83锁骨下静脉长轴平面内技术84锁骨下静脉长轴平面内技术84股

静

脉VAAANVV外侧85股

静

脉VAAANVV外侧85长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧5-6cm水平处进针，避免伤及股动脉

86长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧5-6cm水平处进针Thankyou87Thankyou87超声引导神经阻滞88超声引导神经阻滞1传统的PNB——盲探体表标志异感神经刺激医生经验89传统的PNB——盲探体表标志2盲探可能出现的问题失败神经损伤气胸血管损伤血肿局麻药中毒90盲探可能出现的问题失败3914区域麻醉的可视时代到来了超声进入麻醉科92区域麻醉的可视时代到来了超声进入麻醉科5神经阻滞技术的区别解剖标志外定位异感法内定位神经刺激仪内定位超声实时内定位

穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性盲目hunting93神经阻滞技术的区别解剖标志外定位盲目hunting6穿刺条件的不限性小儿肥胖解剖变异镇静、全麻、肌松94穿刺条件的不限性小儿7穿刺点的不限性

标志传统的方法：定点伏击超声探头超声引导：整个路径95穿刺点的不限性

标志传统的方法：定点伏击超声探头超声引导：整

超声引导PNB优势安全性减少局麻药用量减少不良反应减少并发症避免神经内损伤避免误入血管96超声引导PNB优势安全性9超声在神经阻滞的基本问题神经超声图象特点探头和神经的相对位置探头和穿刺针的相对位置97超声在神经阻滞的基本问题神经超声图象特点10横截面：圆形,卵圆形,三角形等纵截面：索状内部低回声,外包绕高回声神经鞘,或蜂窝状回声,神经超声图像特点98横截面：圆形,卵圆形,三角形等内部低回声,外包绕高回声神探头和神经垂直时，图像显示最好99探头和神经垂直时，图像显示最好12探头和神经的关系探头和神经平行长轴神经粗直探头和神经垂直短轴神经分叉、丛、不直100探头和神经的关系探头和神经平行探头和神经垂直13探头和穿刺针的相对位置InplaneimagingOutofplane(shortaxis)平面外技术平面内技术101探头和穿刺针的相对位置InplaneimagingOutNeedleandnerveimagingGrayAT,Anesthesiology2006;104:368–73平面外技术平面内技术102NeedleandnerveimagingGrayA探头的种类线阵（高频）

表浅的神经，最深不超过6cm凸阵探头深的神经（腰丛、坐骨神经前路）103探头的种类线阵（高频）16超声仪的调节模式二维深度根据阻滞神经的深浅增益104超声仪的调节模式二维17超声引导神经阻滞基本步骤1辨方向

超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）2辨标志

图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）3辨目标

根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征105超声引导神经阻滞基本步骤1辨方向18超声探头的四个操作手法（part)P(pressure,加压)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.A(alignment,追踪)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.R(rotation,旋转)--Thetransduceristurnedtooptimizetheimage

T(tilting,倾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections106超声探头的四个操作手法（part)P(pressure,效果的保障熟悉神经局部解剖，心中有图熟悉神经支配107效果的保障熟悉神经局部解剖，心中有图20超声引导下的臂丛神经阻滞Ihaveultrasound,Idon’tworryanymore!108超声引导下的臂丛神经阻滞Ihaveultrasound,10922肌间沟锁骨上锁骨下腋窝上肢阻滞——超声探查位置110肌间沟锁骨上锁骨下腋窝上肢阻滞——超声探查位置23肌间沟臂丛

111肌间沟臂丛

24上肢阻滞——锁骨上臂丛阻滞112上肢阻滞——锁骨上臂丛阻滞25

锁骨下臂丛超声113锁骨下臂丛超声26腋路臂丛阻滞

114腋路臂丛阻滞27肋间臂神经115肋间臂神经28肌皮神经肌皮神经116肌皮神经肌皮神经29深颈丛阻滞117深颈丛阻滞30臂丛入路的选择手术的部位患者的情况患者的意愿操作者的熟练程度肌间沟联合选择性腋路118臂丛入路的选择手术的部位31

下肢超声解剖与超声引导下区域麻醉119下肢超声解剖3212033下肢神经前面与后面观121下肢神经前面与后面观3412235下肢阻滞主要特点和内容腰丛股神经隐神经 坐骨神经胫神经腓总神经

与臂丛相比有两个特点分散

两个以上的注射位置位置深

超声显示质量差123下肢阻滞主要特点和内容腰丛与臂丛相比有两个特点36腹股沟处的股神经阻滞124腹股沟处的股神经阻滞37股神经阻滞后的超声图125股神经阻滞后的超声图38隐神经（收肌管水平）126隐神经（收肌管水平）39隐神经（膝关节水平）127隐神经（膝关节水平）40坐骨神经解剖128坐骨神经解剖41骶旁坐骨神经阻滞129骶旁坐骨神经阻滞42坐骨神经（梨状肌下缘处）梨状肌臀大肌坐骨股后皮神经臀下动脉坐骨神经130坐骨神经（梨状肌下缘处）梨状肌臀大肌坐骨股后皮神经臀下动脉坐坐骨神经（坐骨结节及大转子水平）131坐骨神经（坐骨结节及大转子水平）44坐骨神经（臀大肌下缘处）

坐骨神经股二头肌132坐骨神经（臀大肌下缘处）

坐骨神经股二头肌45坐骨神经臀大肌下缘和收肌腱裂孔间133坐臀大肌下缘和收肌腱裂孔间46坐骨神经－臀大肌下缘阻滞后图象134坐骨神经－臀大肌下缘阻滞后图象471坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间

腓总/胫神经1351坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间腓总/胫神坐骨神经--腘窝处Posterior136坐骨神经--腘窝处Posterior49坐骨神经前路股骨小转子坐骨神经股动脉137坐骨神经前路股骨小转子坐骨神经股动脉50坐骨神经前路阻滞后长轴图象138坐骨神经前路阻滞后长轴图象51胫神经139胫神经52腓总神经140腓总神经53闭孔神经141闭孔神经54

股外侧皮神经髂骨腹股沟韧带髂肌股外侧皮神经髂肌缝匠肌142股外侧皮神经髂骨腹股沟韧带髂肌股外侧皮神经髂肌缝长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞

Long-axisandin-planetechnicisadoptedincontinuoussciaticnerveblock143长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞

Long-axisand14457硬膜外145硬膜外58上海交通大学附属第六人民医院王爱忠超声引导下的

深静脉穿刺置管146上海交通大学附属第六人民医院超声引导下的

深静脉穿刺置管5高位中高位中位低位超低位前径路后径路传统盲穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多147传统盲穿法60胸锁乳突肌三角定位受肌肉松弛剂影响小儿肌肉薄弱者148胸锁乳突肌三角定位受肌肉松弛剂影响61动脉搏动定位休克的危重病人动脉搏动微弱摸不到动脉149动脉搏动定位休克的危重病人62颈内静脉的位置变异相当常见

解剖变异右左66％18％1％14％1％1％14％70％14％0％颈总动脉颈总动脉150颈内静脉的位置变异相当常见

解剖变异右左66％18％1％

肥胖患者不易识别解剖标志151肥胖患者不易识盲穿引起的并发症失败血肿气胸夹层动脉瘤脑梗塞乳糜胸152盲穿引起的并发症失败65误穿动脉后可形成血肿153误穿动脉后可形成血肿66气胸154气胸67穿刺针误入动脉导致动脉损伤,导