抗菌药物的合理应用(郑主任)课件

抗菌药物的合理应用

广东省医院协会药事管理专业委员会郑企琨主任药师

由卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》正在全国贯彻实施，这为临床用药提供了规范，对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性，降低医疗费用将起到深远的影响。回顾我国抗菌药使用的一些问题1．抗菌药物使用率高，比例远远大于文明国家，我国大约在28-40%；

2．使用的起点高（无指征），新、贵品种居多，据有关资料统计，临床使用前5类排序：①喹诺酮类；②三代头孢菌素；③二代头孢菌素；④硝基咪唑类；⑤头孢菌素类+酶抑制剂；

3．合理用药推荐<滥用势头，合理性低，据有关资料，多项不合理用药约占76%以上；

4.细菌送检率低，根据药敏实验而选择抗菌药物只占14%；

5．不合理用药现象严重，抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例很大；抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面。

①有无指征应用抗菌药物；

②选用的品种及给药方案是否正确、合理。

抗菌药物治疗性应用的基本原则

1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；或由真菌、结核分技杆菌、非结核分技杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染；诊断不能成立者，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，即细菌药物敏感试验的结果而定。临床医生应重视不断提高识别病原的本领，例如严重细菌感染者可出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化性链球菌、类杆菌等引起，因金葡菌产生的透明质酸等代谢产物和酶、消化性链球菌、类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭异常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死，周缘提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道，浓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸，要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致。这些判断病原的经验，需在实践中积累。

3.按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选用药

临床医师应根据各抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）的特点，正确选用抗菌药物。

4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。即“病原体—药物—人体”这三个关键因素。

①品种选择：应根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，要选择对病原菌具有强大抗菌活性，在感染部位浓度高，对患者又安全的品种；

③给药途径：轻症者可接受口服给药，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用IV或IM给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。④给药次数：为保证药物在体内能最大的发挥药效，杀灭感染病灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类，头孢菌素类和其他β-内酰胺类，红霉素，克林霉素等消除半衰期短者应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可以一日给药一次（重症感染者除外）。

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疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72-96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。⑥抗菌药物联合应用要有明确的指征

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，但在下列情况时有指征联合用药：

1．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷的严重感染；

2．单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；

3．单一抗菌药物不能有效控制的感染，心内膜炎或败血症等重症感染；

4．需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌感染。

5．由于药物协同抗菌作用，联合用药时：宜将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时前者剂量应减少，从而减少其毒性。宜选用具有协同作用或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素、头孢菌素类等其他β内酰胺与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物预防性应用的基本原则

1．内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的

2．外科手术预防用药外科手术预防的目的①预防手术后切口感染；②清洁污染或污染手术后部位感染；③手术后可能发生的全身性感染。

外科手术预防用药基本原则

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药

⑴清洁手术：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

⑵清洁—污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

⑶污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌感染的手术，如腹腔脏器穿孔、腹膜炎、脓肿切除术，气性坏疽、截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

清洁—污染手术和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。

①心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉啶。

②进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。

③下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。

④肝、胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。

⑤病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。

⑥万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。

⑵给药方法及疗程

①接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500mL）,可手术中给予第二剂。抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药不超过24小时，个别情况可延长到48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。

②接受清洁-污染手术者的手术时间预防用药时亦为24小时，必要时延长至48小时。

③若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，预防用药可再用一次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

尚有较多因素能影响SSI的发生率，须采取综合预防措施：

①做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

②严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。

③传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植。成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。

④局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切疗效，不予提倡。

⑤尽量缩短手术前住院时间。减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。

抗菌药物应用对患者必须安全，特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。

例如治疗多重耐药的G-杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素，但患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾患病史者，则应选用该组织药物中引起抽筋等中枢神经系统不良反应发生率显著为低的品种，如美罗培南等。

临床上对小儿、老人、孕妇、授乳妇常选用β内酰胺类抗生素较为安全。孕妇可安全选用