降压治疗须把握两个“度”

降压治疗须掌握两个“度”降压治疗须掌握两个“度”降压治疗须掌握两个“度”降压治疗须掌握两个“度”——解读降压幅度与降压速度福建医科大学隶属第一医院福建省高血压研究所林金秀Q:降压治疗的利处尽人皆知。一项纳入61项前瞻性研究的荟萃解析显示，血压每降低2mmHg，脑卒中死亡和缺血性心脏病死亡风险分别降低10%和7%。但血压下降“幅度”（即血压目标值）可否越低越好？血压下降“速度”（即血压降到目标值所需的时间）可否越快越好？A:（即血压降到目标值所需的时间）可否越快越好？降压治疗的目的是最大程度地降低长远心脑血管发病率和死亡风险。在降压治疗过程中，临床医师既要依据指南，以循证医学为鉴，又须依据“个体化”治疗原则，掌握好降压幅度和降压速度，坚持高质量平稳降压，才能更好地保护靶器官，减少心脑血管事件发生。降压幅度血压可否降得越低越好？高血压诊断标准从“160/95mmHg”演变为“140/90mmHg”，直至此后“正常血压高值”见解的提出，忧如表现了血压“越低越好”的理念。但是，HOT研究（随机研究）发现，舒张压（DBP）降至平均82.6mmHg时，心血管风险降低了30%，缩短压（SBP）从平均170mmHg降至平均138.5mmHg时，心血管风险降低了22%，但临床获益其实不随着血压的进一步降低而增加。仅在糖尿病亚组中，与目标DBP<90mmHg者比较，DBP<80mmHg患者的心血管事件发生率明显降低了51%，心血管死亡率也明显下降。因此，HOT研究表示，理想血压应低于138/83mmHg，糖尿病患者的理想血压水平则应更低。但是血压其实不是降得越低越好，过分降压也存在必然风险。在ONTARGET研究（随机研究）中，血管紧张素变换酶控制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）结合用药组诚然较单药组血压下降了mmHg，但未进一步降低心血管事件发生风险，反而以致症状性低血压和肾功能不全发生率明显增高。而莫兰德（Molander）等人对348例85岁以上的老老年人群进行4年随访后发现，SBP≤120mmHg者的死亡风险增加，痴呆风险高于SBP≥160mmHg者。SBP≤120mmHg、SBP为140mmHg~160mmHg和SBP>160mmHg者的死亡率分别为81.4%、46.6%和47.2%(P<0.001)。Cox回归解析显示，SBP≤120mmHg是4年总死亡风险增加的独立展望因子。降压应“恰到利处”某些情况下，血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。INVEST研究（前瞻性随机研究）结果显示，DBP<70mmHg人群的冠芥蒂和心肌梗死发生率明显增加。IDNT研究（随机双盲研究）发现，SBP低于120mmHg者的心肌梗死发生率明显增加。因此，可以以为J形曲线是存在的，关于双侧颈动脉狭窄>70%的患者，SBP勿降至150mmHg。急性脑血管病患者的死亡率与血压呈U形曲线。高血压脑出血患者的血压应控制在161~199/91~109mmHg，可明显改善其神经功能缺损，预后好于血压降至正常或血压高于200/110mmHg的患者。声威见解2007年欧洲高血压指南：应将血压治疗目标值设为140/90mmHg以下，如患者可耐受，可进一步降低血压。冠芥蒂、糖尿病和肾脏损害患者的血压目标值应低于130/80mmHg，蛋白尿和高龄患者接受降压治疗的血压目标值分别为125/75mmHg和150/90mmHg。血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据整体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。降压速度血压可否降得越快越好？各国高血压防治指南均明确指出，高血压治疗的根本目标为降低心脑血管事件风险，而降压达标是获益的前提和要点。但在多长时间内把血压降下来更好？素来没有明确答案。迅速降压达标见解的提出主要基于VALUE研究（随机双盲研究）。该研究发现，无论接受苯磺酸氨氯地平或缬沙坦治疗的高危高血压患者中，治疗6个月时血压达标者的心血管终点事件发生风险小于血压不达标者。而且进一步解析发现，治疗1个月后，SBP下降≥10mmHg组的心血管终点事件发生风险明显降低。可可否是血压降得越快越好呢？答案应该可否定的。1995年的短效钙通道阻滞剂风波，令人记忆犹新，不应重蹈覆辙。随后，2008年的数项大型临床研究表示，迅速降压不但无益，反而会增加心脑血管病发生风险。PRoFESS研究（随机双盲研究）结果显示，与欣慰剂对照，脑卒中发病平均15天后患者接受替米沙坦或欣慰剂治疗，替米沙坦使血压下降了，但未能明显降低再发脑卒中风险。一些研究表明，苯磺酸氨氯地平减少冠芥蒂、心肌梗死事件的疗效与ACEI相似（如ALLHAT研究),在降低心肌梗死发生率方面优于ARB(如VALUE研究)。切记“欲速则不达”迅速降压的危害包括使心率加快以及冠状动脉和脑血管供血不足。过快降压以致心率加快当血压迅速下降伍，动脉压力感觉器和心血管中枢愉悦交感神经并控制心脏迷走神经，以致患者心率加快以校正血压下降，而心率增快是心血管疾病的独立危险峻素。BEAUTIFUL研究（随机双盲研究）证明，基础心率>70次/分的心功能不全患者心血管死亡、心力衰竭住院、急性心肌梗死住院和冠状动脉血运重建风险分别增加34%、53%、46%和38%。减缓心率可明显降低心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭和猝死发生风险。法国一项研究表示，在5年随访时期平均心率减少4次/分，心血管风险可降低29%（P=0.003），基础心率>70次/分且随访时期平均心率增加3次/分，心血管风险增加1.64倍（P<0.0001），可见，即即是心率的渺小变化，也会带来严重的心脏损害。过快降压影响心脑供血如降压速度过快，将影响冠状动脉和脑部血管的灌注。脑血管和冠状动脉均存在必然的自我调治能力，必然范围内的冠脉压或脑灌注压可保持相对衡定的脑血流或冠脉血流，保证脑部和心脏充分的血流供应。当压力高升至必然程度时，打破了脑血管最大调治能力，可以致脑部过分灌注，甚至引起脑水肿和脑出血；当压力下降至必然程度时，血管处于最大扩大状态，仍难以保持心脑供血，引起头晕、心绞痛甚至心肌梗死和脑拥塞。在正常情况下，血管的自我调治范围较大，即使血压明显变化也不易引起器官血供不足，但关于慢性高血压，特别是合并脑动脉和冠状动脉粥样硬化狭窄的患者，其血压的自我调治曲线右移，此时，冠状动脉压或脑灌注压低至必然阈值，则会引起脏器供血不足。冠状动脉狭窄合并心率增快和左室肥厚患者的冠状动脉血流贮备进一步降低，对此类患者，更需要注意和缓降压。急性脑卒中患者的血压与脑血流呈线性关系，血压的小幅度降低即可引起脑血流减少，而要使急性脑卒中患者的脑血管自我调治能力恢复最少需要6个月，这可能是脑卒中后降压不宜过快，血压不宜降得过低的一个主要原因。个体化降压关于高血压急症患者，须马上静脉使用降压药物，使血压在数分钟至2小时内迅速下降20%~25%；关于合并主动脉夹层动脉瘤的患者，应在5~10分钟内使血压迅速下降；关于高血压次急症的患者，可口服降压药物使血压在数小时至2天内降低20%~25%；关于年轻、高血压病程较短的单纯高血压患者，降压速度可稍快；关于老年人、高血压病程较长或已有靶器官损害的心脑血管病患者，降压宜和缓，一般在2~3个月内使血压达标为宜。声威见解2005年《中国高血压防治指南》：大多数慢性高血压患者应在几周内逐渐降低血压至目标水平，有益于降低远期事件发生率。2007年美国心脏病学会/美国心脏学会关于高血压合并冠芥蒂的降压治疗建议：关于所处冠芥蒂不相同阶段（包括合并冠芥蒂危险峻素、牢固性心绞痛、急性冠状动脉综合征）的高血压患者，均应和缓降压，保证DBP不低于60mmHg。2007年欧洲高血压指南：关于合并少于2个危险峻素的1级或2级高血压患者，应在改进其生活方式数周或数月后，血压未获取控制的情况下，再开始降压治疗。2003年日本高血压指南：老年人群的血压应在2～3个月或更长时间内达标。三观就是世界观、价值观、人生观，这「三观」不合的人是不太可能做朋友的，勉强不来的。物以类聚，人以群分。三观，才是人和人之间最大的阻挡！三观不合的人，所说的话难有交集，更谈不上碰出火花，寒暄片刻尚可，相处时间稍长，便如鸡同鸭讲，互相都感觉乏味无味，甚至有可能互相损害。有一则寓言说，青蛙和老鼠成了好友，想时时辰刻都在一起。于是，它们把脚绑在了一起。刚开始，它们在地面上行走正常，还能够吃到谷子。当它们抵达池塘边时，青蛙一下就跳进了水里，把老鼠也拖下了水。青蛙在水里玩得快乐，而可怜的老鼠不会游泳，淹死了。最后，老鼠的尸体浮上水面，它的脚依旧和青蛙绑在一起。一只老鹰发现了老鼠，便冲向水面，抓起老鼠，而青蛙也随着被提出水面，成了老鹰的美食。三观不相同的人亲近来往，就像寓言中的青蛙和老鼠，只会给双方带来损害。摸不透的心就算了，不用费力去推断；看不清的人就远躲，不用劳神去猜想。人生短暂，精力有限。我们应该将所有倾注于所爱的人、相处快乐的人。关于那些志不相同道不合的朋友，我们大能够选择静静走开。毕竟，谁的生活里也不会缺了一个人就不能够。所谓打交道，交在其次，重要的是有相同的道，也就是「三观」要合。二、大路朝天，各走一边人与人之间互相理解其实不简单，见解差异大的人则更难。贪婪的人怎么也无法理解有些人视钱财如浮云，势利的人怎么也不会相信有些人对待别人能够做到视同一律。人都简单以自己内心所想的为标准，以此来解析和判断别人。若是有人的言行跟自己内心的标准不一致，则以为别人是惺惺作态，虚伪透顶，这实在是自以为是！在这个世界上，总有一些人是看你不顺眼的。没关系，你走你的阳关道，我过我的独木桥，安然无事便好。朋友，没有必要强求，意气相投就诚意相处，看不惯的就拂衣而去，大路朝天，各走一边。不用把太多人，请进生命里。若他们走进不了你内心，就只会把你的生活打搅得一地鸡毛。生活无需过多衬托，三观不和的朋友多了，越喧杂反而越让人感觉冷清。三、圈子不相同，不用强融人是群居动物，怎么可能走开群居而独自生计？这是圈子存在的必要性。对我们平常百姓来说，处世方