2022年医学专题-心血管系统症状学马为

心血管系统(xìtǒng)症状学北京大学第一医院心内科第一页，共九十二页。概论症状：指患者主观感受到不适(bùshì)或痛苦的异常感觉或病态改变症状是问诊的主要内容第二页，共九十二页。概论症状问诊是最重要的基本技能之一症状是主要的诊断线索和依据部分(bùfen)疾病的诊断主要依赖症状：心绞痛避免过分依赖辅助检查第三页，共九十二页。常见(chánɡjiàn)症状胸痛(xiōnɡtònɡ)心悸呼吸困难水肿晕厥咳嗽(késòu)咯血发绀第四页，共九十二页。胸痛(Chestpain)病因(bìngyīn)发生机制临床表现鉴别问诊要点第五页，共九十二页。病因心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)非心源性胸痛第六页，共九十二页。心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)冠心病：心绞痛、心肌梗塞急性心包炎心脏瓣膜病心肌(xīnjī)疾病：肥厚性心肌(xīnjī)病、心肌(xīnjī)炎主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂肺动脉栓塞心脏神经官能症

第七页，共九十二页。非心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肌炎、肋间神经炎肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤(zhǒngliú)、气胸急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌部分腹部脏器疾病第八页，共九十二页。胸痛病因发生机制(jīzhì)临床表现鉴别问诊要点第九页，共九十二页。发生(fāshēng)机制多种刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉(tòngjié)冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢，引起胸痛。感觉神经末梢缺氧肌张力改变肿瘤浸润组织坏死炎症理化因子痛觉中枢脊髓第十页，共九十二页。牵涉痛的发生(fāshēng)机制由于病变内脏(nèizàng)与胸部体表的感觉神经传入纤维进入同一脊髓节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感第十一页，共九十二页。胸痛病因(bìngyīn)发生机制临床表现鉴别问诊要点第十二页，共九十二页。心绞痛(Anginapectoris)部位(bùwèi)：心前区、胸骨后放射：左肩、左臂内侧，颈部、咽部、下颌性质：压榨感、紧缩感、胸闷

(Angina=Tightening)诱因：劳力(láolì)、情绪激动缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解持续时间：1-5分钟第十三页，共九十二页。心绞痛的部位(bùwèi)典型部位非典型部位第十四页，共九十二页。急性(jíxìng)心肌梗塞部位：范围较广泛放射：与心绞痛相似性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感诱因：有或无缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解持续时间：>15分钟，数小时或数日伴随症状(zhèngzhuàng)：大汗、苍白、休克胸痛机制：缺血、组织(zǔzhī)坏死刺激神经末梢第十五页，共九十二页。急性(jíxìng)心包炎部位(bùwèi)：心前区，可放射性质：刀割样，尖锐，程度较剧烈加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时加重，前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效持续时间：长，呈持续性伴随症状：发热等

胸痛(xiōnɡtònɡ)机制：炎症对心包自身、心外膜、邻近的胸膜等部位的神经末梢的刺激第十六页，共九十二页。主动脉夹层(jiācéng)部位：胸背部，可向下放散性质：突然发生，撕裂样、刀割样程度：极为剧烈、难以忍受缓解方式：硝酸甘油无效持续时间：呈持续性，阵发性加剧(jiājù)伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等

第十七页，共九十二页。胸痛病因发生机制临床表现鉴别(jiànbié)问诊要点第十八页，共九十二页。鉴别发病年龄(niánlíng)青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤部位和放射胸壁疾病(jíbìng)：部位局限，局部压痛及其它体征食管和纵膈疾病：胸骨后心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等呼吸系统疾病：多位于患侧第十九页，共九十二页。鉴别性质带状疱疹：刀割样、灼痛食管炎：烧灼痛心绞痛、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)：压榨痛心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛肺癌：闷痛持续时间阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症(yánzhèng)、肿瘤、组织坏死第二十页，共九十二页。鉴别诱因、加重和缓解因素劳力、情绪(qíngxù)激动：心绞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎进食：返流性食管炎药物：硝酸甘油、抑酸剂第二十一页，共九十二页。鉴别伴随症状呼吸系统疾病：咳嗽(késòu)、咯痰、咯血、呼吸困难食管疾病：吞咽困难、咽下痛胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降第二十二页，共九十二页。胸痛病因(bìngyīn)发生机制临床表现鉴别问诊要点第二十三页，共九十二页。问诊要点(yàodiǎn)发病年龄部位及放射(fàngshè)性质和程度持续时间诱因、加重与缓解因素伴随症状第二十四页，共九十二页。心悸(Palpitation)病因发生(fāshēng)机制鉴别问诊要点自觉心脏跳动(tiàodòng)的不适感、心慌第二十五页，共九十二页。病因心脏(xīnzàng)搏动增强和心率加快心律失常心脏神经官能症第二十六页，共九十二页。心脏搏动增强和心率(xīnlǜ)加快生理性剧烈运动、精神紧张饮酒(yǐnjiǔ)、浓茶、咖啡药物：阿托品、甲状腺片、肾上腺素等第二十七页，共九十二页。心脏搏动(bódòng)增强和心率加快病理性心室肥大高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全先天性心脏病：动脉导管(dǎoguǎn)未闭、室间隔缺损非心脏疾病甲亢：基础代谢率↑，交感神经↑贫血：代偿性心率↑发热：体温1℃=心率10-15次/分第二十八页，共九十二页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速心动过缓：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞(zǔzhì)、病窦综合征等心律不齐：房性或室性期前收缩、心房颤动、心房扑动第二十九页，共九十二页。心脏(xīnzàng)神经官能症β受体反应亢进(kàngjìn)综合征心电图改变：窦性心动过速、ST-T改变服用心得安后心电图恢复正常

是心悸常见的病因，由自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)功能紊乱引起多见于中青年女性心率加快、胸痛、呼吸困难、神经衰弱表现焦虑、情绪激动时多发只有在排除心脏和其它系统器质性疾病后才能作出神经官能症的诊断第三十页，共九十二页。心悸病因发生机制(jīzhì)鉴别问诊要点第三十一页，共九十二页。发生(fāshēng)机制与心率及心搏出量变化有关与心率及心搏出量变化的出现及存在时间的长短(chángduǎn)有关与精神因素及注意力有关第三十二页，共九十二页。心悸病因发生机制鉴别(jiànbié)问诊要点第三十三页，共九十二页。鉴别心悸的发作特点阵发性：阵发性心动过速，可能有诱因持续性：心脏(xīnzàng)搏动增强、持续性心率加快第三十四页，共九十二页。鉴别伴随症状胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症晕厥或抽搐：严重心律失常呼吸困难：急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)、心力衰竭发热：感染性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎贫血：急性失血，慢性者劳累后明显消瘦多汗：甲亢第三十五页，共九十二页。心悸病因(bìngyīn)发生机制鉴别问诊要点第三十六页，共九十二页。问诊要点(yàodiǎn)心悸特点：发作(fāzuò)诱因、频率、阵发或持续伴随症状：胸痛、呼吸困难、晕厥、发热等既往病史：心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症生理性因素：酒、茶、咖啡、精神刺激、药物第三十七页，共九十二页。呼吸困难(hūxīkùnnán)（Dyspnea)患者感到空气不足(bùzú)、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩伴有呼吸频率、深度、节律异常第三十八页，共九十二页。呼吸困难(hūxīkùnnán)病因发生机制临床表现伴随(bànsuí)症状问诊要点第三十九页，共九十二页。病因心源性呼吸困难(hūxīkùnnán)肺源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病第四十页，共九十二页。心源性呼吸困难(hūxīkùnnán)各种(ɡèzhǒnɡ)原因所致心力衰竭左心功能不全右心功能不全心脏舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎肺动脉病变：原发性肺动脉高压、肺栓塞第四十一页，共九十二页。肺源性呼吸困难(hūxīkùnnán)气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，肺疾病(jíbìng)：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、肺间质疾病、大叶性肺炎胸廓疾病：气胸、胸腔积液、胸廓外伤神经肌肉疾病：重症肌无力膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期第四十二页，共九十二页。中毒性(dúxìnɡ)呼吸困难酸中毒：Kussmaul呼吸药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药—Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸急性感染、急性传染病毒物(dúwù)：CO、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物第四十三页，共九十二页。其它神经精神性呼吸困难器质性疾病：重症颅脑疾患(jíhuàn)—呼吸节律异常功能性疾病：癔症、叹息样呼吸血液病红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症大出血第四十四页，共九十二页。急性呼吸困难(hūxīkùnnán)与慢性呼吸困难(hūxīkùnnán)急性

急性肺水肿肺栓塞支气管哮喘急性呼吸窘迫综合征肺炎(fèiyán)自发性气胸气道阻塞胸部创伤慢性

左心衰竭肺血栓栓塞(shuānsè)性疾病原发性肺动脉高压慢性阻塞性肺病弥漫性肺间质纤维化

支气管哮喘

神经精神性呼吸困难

血液病第四十五页，共九十二页。呼吸困难(hūxīkùnnán)病因发生机制临床表现鉴别(jiànbié)问诊要点第四十六页，共九十二页。心源性呼吸困难的发生(fāshēng)机制肺淤血→气体(qìtǐ)弥散功能↓肺泡弹性↓

→肺活量↓肺泡张力↑，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢肺循环压力↑，兴奋呼吸中枢左心(zuǒxīn)衰竭第四十七页，共九十二页。心源性呼吸困难的发生(fāshēng)机制右心房与上腔静脉压力→刺激压力感受器

→兴奋呼吸(hūxī)中枢体循环淤血，血氧含量↓，酸性代谢产物↑，兴奋呼吸中枢大量胸水、腹水限制呼吸运动右心衰竭(shuāijié)第四十八页，共九十二页。呼吸困难(hūxīkùnnán)病因发生机制(jīzhì)临床表现鉴别问诊要点第四十九页，共九十二页。心源性呼吸困难(hūxīkùnnán)左心衰竭劳力性呼吸困难端坐呼吸(orthopnea)夜间(yèjiān)阵发性呼吸困难急性肺水肿（心源性哮喘）第五十页，共九十二页。夜间(yèjiān)阵发性呼吸困难临床表现夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解严重者发生急性肺水肿发生机制(jīzhì)夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，心功能降低小支气管收缩，肺通气减少静脉回心血量增加，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反应第五十一页，共九十二页。急性(jíxìng)肺水肿发生机制：各种原因引起心排出量急剧↓、肺静脉压显著↑，导致严重的肺淤血临床表现重度混合性呼吸困难、呼吸频率明显↑端坐位，两腿下垂伴咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰极度(jídù)烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫肺内有湿罗音和哮鸣音，心率↑、奔马律第五十二页，共九十二页。NYHA心功能分级(fēnjí)通过询问(xúnwèn)引起呼吸困难、乏力、心悸的体力活动程度来评价心功能Ⅰ级：日常活动不受限Ⅱ级：日常活动可以引起症状Ⅲ级：轻于日常的活动即引起症状Ⅳ级：休息时即有症状，活动时加重第五十三页，共九十二页。呼吸困难(hūxīkùnnán)病因发生机制临床表现鉴别(jiànbié)问诊要点第五十四页，共九十二页。鉴别起病缓急和进展特点突发：气胸(qìxiōnɡ)、突发气道阻塞、大面积肺栓塞发作性：急性肺水肿、支气管哮喘慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭第五十五页，共九十二页。鉴别表现吸气性、呼气性、混合性呼吸节律异常：中毒(zhòngdú)、颅脑疾病诱因、加重和缓解因素体位劳力昼夜第五十六页，共九十二页。鉴别伴随症状发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症(yánzhèng)咳嗽、咯痰：肺炎、肺脓肿、支扩合并感染；心衰胸痛：急性心肌梗塞、大叶性肺炎、气胸、肺梗塞、肺癌昏迷：颅脑疾患、中毒哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘第五十七页，共九十二页。心源性哮喘(xiàochuǎn)与支气管哮喘(xiàochuǎn)心源性哮喘支气管哮喘性质混合性呼吸困难呼气性呼吸困难伴随症状咳嗽在呼吸困难之后粉红色泡沫痰咳嗽常先于呼吸困难缓解方式坐位不单纯依赖于体位病史器质性心脏病有哮喘或慢支病史体征HR↑，S3奔马律，肺底移动性湿罗音哮鸣音第五十八页，共九十二页。鉴别既往病史心肺疾病(jíbìng)颅脑疾病血液病肾脏病、内分泌疾病药物、毒物摄取史第五十九页，共九十二页。呼吸困难(hūxīkùnnán)病因发生机制(jīzhì)临床表现鉴别问诊要点第六十页，共九十二页。问诊要点(yàodiǎn)起病缓急和进展特点：发作性、慢性进行性表现：吸气性、呼气性、混合性，节律异常诱因、加重和缓解因素：体位、活动等伴随症状：发热、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史：心肺疾病(jíbìng)药物、毒物摄食史第六十一页，共九十二页。水肿(Edema)人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。根据(gēnjù)发生的部位全身性水肿局部性水肿积水不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿第六十二页，共九十二页。水肿发生机制病因(bìngyīn)临床表现问诊要点第六十三页，共九十二页。发生(fāshēng)机制水、钠潴留毛细血管滤过压↑毛细血管通透性↑血浆胶体渗透压↓淋巴(línbā)回流受阻小动脉端小静脉端组织间隙第六十四页，共九十二页。水肿发生(fāshēng)机制病因临床表现问诊要点第六十五页，共九十二页。病因心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿：肝硬化内分泌疾病(jíbìng)：粘液性水肿风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病营养不良性水肿：低蛋白血症药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等妇科情况：经前期紧张综合征、妊娠、妊高症特发性水肿第六十六页，共九十二页。心源性水肿(shuǐzhǒng)的病因右心负荷过重肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压房间隔缺损等体循环回流障碍心包(xīnbāo)积液、限制型心肌病、缩窄性心包(xīnbāo)炎各种心脏病晚期伴发心力衰竭第六十七页，共九十二页。心源性水肿的发生(fāshēng)机制有效循环血量↓→肾血流量↓→

继发性醛固酮增多(zēnɡduō)

→水钠潴留静脉淤血→毛细血管滤过压↑

→组织液回吸收↓第六十八页，共九十二页。水肿发生(fāshēng)机制病因临床表现问诊要点第六十九页，共九十二页。心源性水肿(shuǐzhǒng)首先发生在身体的下垂部位(bùwèi)对称性水肿凹陷性水肿常伴颈静脉怒张、尿少、肝肿大等，严重者可出现胸水、腹水发展较缓慢水肿较坚实，移动性较小水、钠潴留毛细血管滤过(lǜɡuò)压↑毛细血管通透性↑血浆胶体渗透压↓淋巴回流受阻第七十页，共九十二页。肾源性水肿(shuǐzhǒng)早期为晨起眼睑及颜面水肿，逐渐发展至全身(quánshēn)常有尿、肾功能改变可伴高血压、眼底改变发展迅速水肿软而移动性大水、钠潴留毛细血管滤过压↑毛细血管通透性↑血浆胶体渗透压↓淋巴回流(huíliú)受阻第七十一页，共九十二页。心源性水肿(shuǐzhǒng)与肾源性水肿(shuǐzhǒng)心源性水肿肾源性水肿开始部位下垂部位眼睑、颜面部发展速度缓慢迅速水肿性质较坚实、移动度小软、移动度大伴随病征心功能不全病征肾脏病病征第七十二页，共九十二页。水肿发生(fāshēng)机制病因临床表现问诊要点第七十三页，共九十二页。问诊要点(yàodiǎn)水肿出现的时间、缓急部位：全身、局部性质：对称性、凹陷性与体位(tǐwèi)、活动的关系伴随症状：呼吸困难、肝肿大、蛋白尿相关病史与药物、食物、月经、妊娠的关系第七十四页，共九十二页。晕厥(Syncope)由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失(xiāoshī)不能保持正常姿势而倒地。第七十五页，共九十二页。晕厥病因和发病(fābìng)机制临床表现伴随症状问诊要点第七十六页，共九十二页。病因心源性晕厥脑（神经）源性晕厥血管(xuèguǎn)舒缩障碍血液成分异常第七十七页，共九十二页。心源性晕厥(yūnjué)严重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)：快速、缓慢心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病心脏泵功能衰竭Adams-Strokes综合征：心搏停止5－10秒出现(chūxiàn)晕厥，停搏15秒以上可出现(chūxiàn)抽搐第七十八页，共九十二页。脑源性晕厥(yūnjué)病因：各种原因导致的脑血管狭窄、痉挛、栓塞都可以引起脑源性晕厥发生机制：由于脑部血管或主要供应脑部的血管发生循环(xúnhuán)障碍，导致一时性广泛脑缺血第七十九页，共九十二页。血管(xuèguǎn)舒缩障碍血管(xuèguǎn)迷走性晕厥迷走神经反射回心血(xīnxuè)量↓、心率↓心排出量降低血压下降体位性低血压颈动脉窦综合征排尿性晕厥咳嗽性晕厥体位骤变，主要由卧位突然站起时发生晕厥颈动脉窦附近病变如动脉硬化、淋巴结肿大、肿瘤、颈动脉窦受刺激引起，可伴抽搐，压迫颈动脉窦、转头、衣领过紧可诱发青年男性多见，排尿或排尿结束时发生，1－2分钟自行苏醒慢性肺部疾病者剧烈咳嗽后发生青年女性，有诱因（疼痛、紧张、恐惧、疲劳、闷热、失眠等），可先有头晕、恶心、肢体无力等，伴血压下降、脉搏细弱第八十页，共九十二页。血液成分(chéngfèn)异常低血糖综合征换气过度综合征重度贫血高原(gāoyuán)晕厥低血糖影响大脑的能量供应(gōngyìng)，伴心悸、出汗、饥饿感、震颤等低血糖表现呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，可伴低血钙引起的抽搐因血氧严重降低而在耗氧量增加时发生晕厥第八十一页，共九十二页。晕厥病因和发病机制临床表现伴随(bànsuí)症状问诊要点第八十二页，共九十二页。临床表现心源性晕厥脑源性晕厥血管舒缩障碍换气过度综合征年龄性别不等中老年青年女性多见诱因可由用力诱发可有情绪、体位、药物、咳嗽、排尿精神刺激发生速度快，常无先兆较慢较慢，有前驱症状逐渐发生抽搐阿斯综合征可有一般无可有，不造成伤害发作后表现面红、心率快有脑功能异常表现血压偏低、心率慢第八十三页，共九十二页。晕厥病因和发病机制(jīzhì)临床表现伴随症状问诊要点第八十四页，共九十二页。伴随(bànsuí)症状心源性晕厥：心率明显改变、心功能异常(yìcháng)脑源性晕厥：头痛、呕吐、肢体运动感觉障碍、视听障碍等换气过度综合征：呼吸深快、手足麻木抽搐(chōuchù)：脑源性晕厥、心源性晕厥自主神经功能障碍：血管舒缩障碍、低血糖第八十五页，共九十二页。问诊要点(yàodiǎn)年龄