机械通气血流动力学效应课件

机械通气方法学进展严重低氧血症PEEP、肺复张俯卧位通气、允许性高二氧化碳限制因素已经存在的循环功能改变一般氧输送问题Circulatorycollapse肝脏、肾脏、其他因素第1页/共39页机械通气方法学进展第1页/共39页1容量、压力的增加RM（PEEP）第2页/共39页容量、压力的增加RM（PEEP）第2页/共39页呼吸-循环相互作用影响因素循环充盈状态心脏收缩舒张功能肺脏充血程度肺不张、实变比例肺复张速度肺、胸壁顺应性不确定性监测——个体化的重要性第3页/共39页呼吸-循环相互作用影响因素第3页/共39页3机械通气

——不仅是胸腔内压升高第4页/共39页机械通气

——不仅是胸腔内压升高第4页/共39页4肺复张的选用方法45for40s35Peak45/16and1:2for120sCritCareMed2004;32:2378–2384第5页/共39页肺复张的45for40s35Peak45/16a5容量与容量反应性刘大为北京协和医院第6页/共39页容量与容量反应性刘大为第6页/共39页6血流动力学支持评估心输出量是否可以满足组织灌注的需求如果不能确定影响组织灌注的具体因素重新建立组织灌注的供需平衡第7页/共39页血流动力学支持评估心输出量是否可以满足组织灌注的需求第7页/7氧供需平衡氧耗量氧需量第8页/共39页氧供需平衡氧耗量氧需量第8页/共39页8OUTPUTINPUT第9页/共39页OUTPUTINPUT第9页/共39页9血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数第10页/共39页血流动力学常用参数压力参数第10页/共39页10前负荷压力指标：临床常用充盈压力评价前负荷CVP、PAWP容积指标：容积是判断前负荷的“最好”指标RVEDV、LVEDV、GEDV

流量指标静脉回流量第11页/共39页前负荷压力指标：第11页/共39页11压力指标

——讨论基础压力不是容量压力不代表容量压力与容量有关压力只是压力!第12页/共39页压力指标

——讨论基础压力不是12中心静脉压容易测量、ICU病人常规与右心房之间几乎没有阻力测量原因：了解心脏功能了解容量状态？第13页/共39页中心静脉压容易测量、ICU病人常规第13页/共39页13CVP心脏功能从静脉把血抽出降低CVP回流功能从循环血池到心脏增加CVP正常范围：8-12cmH2O“安全范围”病人个体化第14页/共39页CVP心脏功能第14页/共39页14容量=前负荷临床已经可以直接测量VentriclesizeGEDV学术上多年期盼判断前负荷的“最好”指标？第15页/共39页容量=前负荷临床已经可以直接测量？第15页/共39页15右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)肺动脉漂浮导管左室舒张末面积(LVEDA)超声心动图Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒张末容积胸腔内血液容积(ITBV)热－染料双指示剂法容积及容量反应性第16页/共39页右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)左室舒张末面积(LVE16容量的组成应激容量（Stressvolume）与压力有关影响静脉回流影响心输出量非应激容量（Unstressvolume）与压力无关不直接影响静脉回流第17页/共39页容量的组成应激容量（Stressvolume）第17页/共17ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.第18页/共39页Modelofthesystemiccirculat流量指标通常情况下:

心输出量=回心流量第19页/共39页流量指标通常情况下:第19页/共39页19CVP的相关因素循环充盈压力中心静脉压力第20页/共39页CVP的相关因素循环充盈压力中心静脉压力第20页/共39页PQ心功能曲线第21页/共39页PQ心功能曲线第21页/共39页21心输出量足够吗?组织灌注是否合适？否！心输出量可否提高？容量（前负荷）反应性组织需求可否降低？第22页/共39页心输出量足够吗?组织灌注是否合适？第22页/共39页22LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume容量反应性决定于：初始容量和心肌收缩力第23页/共39页LVStrokeLVEnd-DiastolicVolu23FluidChallenge目的评估心血管系统反应迅速纠正容量缺失避免容量负荷过多第24页/共39页FluidChallenge目的第24页/共39页24容量负荷试验500ml晶体液或等量胶体速度越快，总量越少，晶胶差别越小CVP至少升高2mmHg阳性结果

CO升高组织灌注改善容量负荷试验≠容量复苏第25页/共39页容量负荷试验500ml晶体液或等量胶体第25页/共39页25下肢被动抬高试验（PLR）仰卧位下肢抬高45°，持续4分钟第26页/共39页下肢被动抬高试验（PLR）仰卧位第26页/共39页26120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999DPP(%)=100x(PPmax–PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]第27页/共39页12040455AirwayPressureArt27ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003第28页/共39页ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120m28容量复苏反映前负荷的指标偏低容量负荷试验阳性不一定需要进行容量复苏第29页/共39页容量复苏反映前负荷的指标偏低第29页/共39页29前负荷静态测量反映前负荷指标有明确的局限性CVP,RAP,PAOP心室容积不应单独应用某个指标代表前负荷动态监测容易受多种因素影响第30页/共39页前负荷静态测量反映前负荷指标有明确的局限性第30页/共39页30Takehomemessage尝试应用反映组织灌注的参数作为目标压力或容积参数只用于手段，不是目的压力不代表容积CVP是反映心脏前负荷的重要指标维持CVP在尽可能低的水平第31页/共39页Takehomemessage尝试应用反映组织灌注的参31好的参数：

不在于它的复杂

而在于它的被理解和被应用谢谢第32页/共39页好的参数：

不在于它的复杂

而在于它的被理解和被应用谢谢第3呼吸-循环相互作用影响因素循环充盈状态心脏收缩舒张功能肺脏充血程度肺不张、实变比例肺复张速度肺、胸壁顺应性不确定性监测——个体化的重要性第33页/共39页呼吸-循环相互作用影响因素第33页/共39页33ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.第34页/共39页Modelofthesystemiccirculat流量指标通常情况下:

心输出量=回心流量第35页/共39页流量指标通常情况下:第35页/共39页35容量负荷试验500ml晶体液或等量胶体速度越快，总量越少，晶胶差别越小CVP至少升高2mmHg阳性结果

CO升高组织灌注改善容量负荷试验≠容量复苏第36页/共39页容量负荷试验500ml晶体液或等量胶体第36页/共39页36ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003第37页/共39页ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120m37容量复苏反映前负荷的指标偏低容量负荷试验阳性不一定需要进行容量复苏第38页/共39页容量复苏反映前负荷的指标偏低第38页/共39页38感谢您的观赏！第39页/共39页感谢您的观赏！第39页/共39页39机械通气方法学进展严重低氧血症PEEP、肺复张俯卧位通气、允许性高二氧化碳限制因素已经存在的循环功能改变一般氧输送问题Circulatorycollapse肝脏、肾脏、其他因素第1页/共39页机械通气方法学进展第1页/共39页40容量、压力的增加RM（PEEP）第2页/共39页容量、压力的增加RM（PEEP）第2页/共39页呼吸-循环相互作用影响因素循环充盈状态心脏收缩舒张功能肺脏充血程度肺不张、实变比例肺复张速度肺、胸壁顺应性不确定性监测——个体化的重要性第3页/共39页呼吸-循环相互作用影响因素第3页/共39页42机械通气

——不仅是胸腔内压升高第4页/共39页机械通气

——不仅是胸腔内压升高第4页/共39页43肺复张的选用方法45for40s35Peak45/16and1:2for120sCritCareMed2004;32:2378–2384第5页/共39页肺复张的45for40s35Peak45/16a44容量与容量反应性刘大为北京协和医院第6页/共39页容量与容量反应性刘大为第6页/共39页45血流动力学支持评估心输出量是否可以满足组织灌注的需求如果不能确定影响组织灌注的具体因素重新建立组织灌注的供需平衡第7页/共39页血流动力学支持评估心输出量是否可以满足组织灌注的需求第7页/46氧供需平衡氧耗量氧需量第8页/共39页氧供需平衡氧耗量氧需量第8页/共39页47OUTPUTINPUT第9页/共39页OUTPUTINPUT第9页/共39页48血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数第10页/共39页血流动力学常用参数压力参数第10页/共39页49前负荷压力指标：临床常用充盈压力评价前负荷CVP、PAWP容积指标：容积是判断前负荷的“最好”指标RVEDV、LVEDV、GEDV

流量指标静脉回流量第11页/共39页前负荷压力指标：第11页/共39页50压力指标

——讨论基础压力不是容量压力不代表容量压力与容量有关压力只是压力!第12页/共39页压力指标

——讨论基础压力不是51中心静脉压容易测量、ICU病人常规与右心房之间几乎没有阻力测量原因：了解心脏功能了解容量状态？第13页/共39页中心静脉压容易测量、ICU病人常规第13页/共39页52CVP心脏功能从静脉把血抽出降低CVP回流功能从循环血池到心脏增加CVP正常范围：8-12cmH2O“安全范围”病人个体化第14页/共39页CVP心脏功能第14页/共39页53容量=前负荷临床已经可以直接测量VentriclesizeGEDV学术上多年期盼判断前负荷的“最好”指标？第15页/共39页容量=前负荷临床已经可以直接测量？第15页/共39页54右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)肺动脉漂浮导管左室舒张末面积(LVEDA)超声心动图Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒张末容积胸腔内血液容积(ITBV)热－染料双指示剂法容积及容量反应性第16页/共39页右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)左室舒张末面积(LVE55容量的组成应激容量（Stressvolume）与压力有关影响静脉回流影响心输出量非应激容量（Unstressvolume）与压力无关不直接影响静脉回流第17页/共39页容量的组成应激容量（Stressvolume）第17页/共56ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.第18页/共39页Modelofthesystemiccirculat流量指标通常情况下:

心输出量=回心流量第19页/共39页流量指标通常情况下:第19页/共39页58CVP的相关因素循环充盈压力中心静脉压力第20页/共39页CVP的相关因素循环充盈压力中心静脉压力第20页/共39页PQ心功能曲线第21页/共39页PQ心功能曲线第21页/共39页60心输出量足够吗?组织灌注是否合适？否！心输出量可否提高？容量（前负荷）反应性组织需求可否降低？第22页/共39页心输出量足够吗?组织灌注是否合适？第22页/共39页61LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume容量反应性决定于：初始容量和心肌收缩力第23页/共39页LVStrokeLVEnd-DiastolicVolu62FluidChallenge目的评估心血管系统反应迅速纠正容量缺失避免容量负荷过多第24页/共39页FluidChallenge目的第24页/共39页63容量负荷试验500ml晶体液或等量胶体速度越快，总量越少，晶胶差别越小CVP至少升高2mmHg阳性结果

CO升高组织灌注改善容量负荷试验≠容量复苏第25页/共39页容量负荷试验500ml晶体液或等量胶体第25页/共39页64下肢被动抬高试验（PLR）仰卧位下肢抬高45°，持续4分钟第26页/共39页下肢被动抬高试验（PLR）仰卧位第26页/共39页65120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999DPP(%)=100x(PPmax–PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]第27页/共39页12040455AirwayPressureArt66ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003第28页/共39页ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120m67容量复苏反映前负荷的指标偏低容量负荷试验阳性不一定需要进行容量复苏第29页/共39页容量复苏反映前负荷的指标偏低第29页/共39页68前负荷静态测量反映前负荷指标有明确的局限性CVP,RAP,PAOP心室容积不应单独应用某个指标代表前负荷动态监测容易受多种因素影响第30页/共39页前负荷静态测量反映前负荷指标有明确的局限性第30页/共39页69Takehomemessage尝试应用反映组织灌注的参数作为目标压力或容积参数只用于手段，不是目的压力不代表容积CVP是反映心脏前负荷的重要指标维持CVP在尽可能低的水平第31页/共39页Takehomemessage尝试应用反映组织灌注的参70好的参数：

不在于它的复杂

而在于它的被理解和被应用谢谢第32页/共39页好的参数：

不在于它的复杂

而