广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表_第1页
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广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表申报医疗机构名称：姓名性别年龄联系电话个人编号/社保卡号身份证号码险种□城镇职工（□在职、□退休）□城乡居民单位/住址慢性病病种(每份申报表勾选一个病种)□M04600冠心病、□M01600糖尿病、□M00500恶性肿瘤门诊治疗、□M05300慢性阻塞性肺疾病、□M03900高血压（高危组）、□M02301帕金森氏综合征、□M06200肝硬化、□M07801肾透析、□M07800慢性肾功能不全（非肾透析）、□M04300慢性充血性心衰、□M07101系统性红斑狼疮、□M08300器官移植抗排异治疗、□M01702甲状腺功能亢进症、□M04803脑血管病后遗症期、□M01102再生障碍性贫血、□M00210慢性肝炎治疗巩固期、□M06700银屑病、□M02109严重精神障碍、□M01200血友病、□M00111结核（活动期）、□M01103重型和中间型地中海贫血、□M06900类风湿性关节炎、□M07700肾病综合征、□M02500癫痫、□M02601脑瘫、□M03200重症肌无力、□M03802风湿性心脏病、□M04100肺源性心脏病、□M07200强直性脊柱炎、□M01701甲状腺功能减退症、□M00101耐药性结核病、□M04000肺动脉高压、□M02400阿尔茨海默病、□M00300艾滋病、□M01501原发性免疫性血小板减少症、□M04401心房颤动、□M05400支气管哮喘（限中度及以上）、□M02202抑郁症（限重度）以下病种限城乡居民申报：£M03913高血压（非高危组）本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。承诺人：年月日临床医师意见：医师：主任（副）医师：年月日年月日定点医疗机构意见：（盖章）年月

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