FOCUS-PDCA品管工具改善案例-手术室与外科病区提高手术患儿交接过程正确率成果汇报

ACDP项目组长：XX提高手术患儿交接过程正确率启动日期：2021.7.20-11.20UCOFS目录C明确行为流程/规范U问题根本原因分析F发现问题O成立QCI小组02S选择可改进的流程P对策的行动计划D对策实施0503040608070109C检查A处置F

发现问题

随着医院发展，我院外科手术量急剧增加，工作量较大，根据《护理十大安全目标》为确保手术安全，手术交接工作尤为重要。目前手术患儿交接质量考核过程中存在问题较多，手术交接正确执行率仅为80%（目标值≥95%）未达标。

F发现问题高风险高频率易出错易达成总分顺序选定提高手术患儿交接过程正确率503630341501√降低术后患儿烦躁发生率24301017813提升患儿手术时间准点率10223630982降低转运过程脱管率30131020734分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略评价项目主题F发现问题选题背景

相关定义

手术交接：指因手术室护士与病房护士对手术患儿进行术前术后交接过程。衡量指标：手术患儿交接

正确执行率手术患儿交接合格项手术患儿交接检查

全部项目X100%=O

成立QCI小组组长O成立小组改进任务组织会议与各科室沟通成果总结组员原因分析采取措施参与改进成员介绍成员姓名人员组成学历职务科室任务组长本科护理部副主任护理部主题选定、总结改进副组长本科护士长XX目标设定、对策实施组员本科护士长XX对策拟定、对策实施组员本科护士长五官科计划拟定、对策实施组员本科护士长手术室对策实施组员本科护士手术室标准化组员本科护士XX对策实施组员本科护士肿瘤科解析组员本科护士XX现状把握组员本科护士XX效果确认O成立小组C

明确行为流程/规范行动计划制表人：刘XX

制表时间：2021年01月3号虚线表示计划线实线表示实施线WHATHOWWHO

时间2021.072021.082021.092021.102021.112021.12QC工具负责人课题名称1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定优先顺序矩阵活动计划拟定甘特图现状把握查检表、柏拉图、目标设定柏拉图解析问题树、调查问卷对策拟定头脑风暴对策实施与检讨PDCA效果确认柱状图标准化查检表长效推行机制查检表C行为流程手术前交接手术后交接改善重点环节C现状调查考核项合格项手术交接正确执行率2040165180%根据现行查检表从2021.08.01-08.20对200名患儿手术交接进行现状调查现状把握手术交接正确执行率确定主要问题制表时间：2021-08-07；制表人：XXU问题根本原因分析U问题分析确定问题1、术前术后未查看患者皮肤情况2、双人未共同在PDA上签字3、未查看管路情况4、未查看术前用药情况5、术后返回病房未查看切口情况6、未正确核对腕带上体重信息7、未反向确认患者身份信息8、术前未核对手术名称及手术标识9、术前未与家长确认禁食水时间制表时间：2021-09-07；制表人：XX人护士环不查看术中体位及受压部位手术交接无人监管PDA不知晓职责不明确知晓但不执行法无相关流程缺乏手术相关专业知识培训患者及家属烦躁患儿哭闹知识缺乏家属焦虑不知晓交接内容太繁琐无手术交接流程病房工作量大暑期患儿增加机数据保存失败系统不完善无法调阅医嘱单未设置此功能网络信号差恐惧手术周转快医生管理者无人监管人力安排不合理手术周转快催促查看患儿皮肤执行率低制度U原因分析制表时间：2021-09-07；制表人：XX人护士环不查看标识手术交接无人监管PDA不知晓职责不明确不核对手术名称法无手术交接流程缺乏手术相关专业知识培训患者及家属烦躁患儿哭闹知识缺乏不知晓不知晓手术名称太繁琐缺乏手术相关专业知识培训病房工作量大职责不明确暑期患儿增加机数据保存失败系统不完善无法调阅医嘱单未设置此功能网络信号差恐惧手术周转快医生管理者无人监管人力安排不合理手术周转快催促核对手术名称及标识执行率低制度U原因分析制表时间：2021-09-07；制表人：XX人护士环手术交接无人监管PDA不知晓职责不明确不执行手术交接内容法无手术交接流程缺乏手术相关专业知识培训患者及家属烦躁患儿哭闹知识缺乏不知晓交接内容无手术交接流程病房工作量大暑期患儿增加机系统不完善无法调阅医嘱单未设置此功能恐惧手术周转快医生管理者无人监管人力安排不合理手术周转快催促确认禁食

水时间执行率低制度不核实禁食水时间不知晓严重性U原因分析制表时间：2021-09-07；制表人：XX人护士环不查看术前用药情况手术交接无人监管PDA不知晓职责不明确不执行手术交接内容法无手术交接流程缺乏手术相关专业知识培训患者及家属烦躁患儿哭闹知识缺乏不知晓不知晓交接内容太繁琐无手术交接流程病房工作量大职责不明确暑期患儿增加机数据保存失败系统不完善无法调阅医嘱单未设置此功能网络信号差恐惧手术周转快医生管理者无人监管人力安排不合理手术周转快催促查看患儿用药情况执行率低制度U原因分析U问题分析内容小组成员合计姓名工作量较大311111315320医生催促111313333322手术周转快331111313118无手术交接流程555555553548信息系统不完善551111313324网络信号较差511313113120手术交接职责不明确555555353344PDA无法调阅医嘱单111133311116家属知识缺乏333311111118患者烦躁、哭闹、恐惧131313133322科室未培训手术交接相关知识555555555550手术室护士未配备PDA111155311120缺乏手术相关专业知识培训553111131122人力安排不合理333331113122护士不知晓交接内容553311111122数据保存失败111113313318手术交接内容太繁琐311331113118手术交接无人监管555555555550确定要因小组成员对末端原因进行5-3-1打分，根据20/80原则，手术交接职责不明确，无手术交接流程，科室未培训手术交接相关知识，手术交接无人监管为要因S

选择可改进的流程S选择可改进的流程关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责人可行性经济性效益性1周2周3周4周查看患儿皮肤执行率低缺乏手术相关专业知识培训各科室对本科室常见手术相关专业知识进行培训504846144√职责不明确规范手术交接流程504642138√无相关流程制定手术交接SOP503848136√手术交接无人监管外科科室与手术室相互查检503438122√全体成员就每一措施的可行性、经济性、效益性等项目评价进行对策选定。

制表人：张晶

制表时间：2021.10对策方式：优5分，可3分，差1分，成员共10人，总分50+50+50=150，以80/20原则定律120分以上为可采取的对策，但本项目小组希望能有较高的达成率，全体成员决定以120以上均为采取对策。S选择可改进的流程关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责人可行性经济性效益性1周2周3周4周核对手术名称及标识执行率低缺乏手术相关专业知识培训各科室对本科室常见手术相关专业知识进行培训504846144√职责不明确规范手术交接流程504642138√无手术交接相关流程制定手术交接流程503648134√手术交接无人监管外科科室与手术室相互查检503438122√全体成员就每一措施的可行性、经济性、效益性等项目评价进行对策选定。

制表人：张晶

制表时间：2021.10对策方式：优5分，可3分，差1分，成员共10人，总分50+50+50=150，以80/20原则定律120分以上为可采取的对策，但本项目小组希望能有较高的达成率，全体成员决定以120以上均为采取对策。S选择可改进的流程关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责人可行性经济性效益性1周2周3周4周确认禁食水时间执行率低缺乏手术相关专业知识培训各科室对本科室常见手术相关专业知识进行培训504846144√职责不明确规范手术交接流程504642138√无相关流程制定手术交接SOP503848136√手术交接无人监管外科科室与手术室相互查检503438122√全体成员就每一措施的可行性、经济性、效益性等项目评价进行对策选定。

制表人：张晶

制表时间：2021.10对策方式：优5分，可3分，差1分，成员共10人，总分50+50+50=150，以80/20原则定律120分以上为可采取的对策，但本项目小组希望能有较高的达成率，全体成员决定以120以上均为采取对策。S选择可改进的流程关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责人可行性经济性效益性1周2周3周4周查看患儿用药情况执行率低缺乏手术相关专业知识培训各科室对本科室常见手术相关专业知识进行培训504846144√无相关流程制定手术交接SOP503848136√职责不明确规范手术交接流程504642138√手术交接无人监管外科科室与手术室相互查检503438122√全体成员就每一措施的可行性、经济性、效益性等项目评价进行对策选定。

制表人：XX

制表时间：2021.10对策方式：优5分，可3分，差1分，成员共10人，总分50+50+50=150，以80/20原则定律120分以上为可采取的对策，但本项目小组希望能有较高的达成率，全体成员决定以120以上均为采取对策。P

对策的行动计划P对策拟定Why

原因What

措施Who

负责人When

时间Where

实施地点How

如何执行实施计划未明确手术交

接职责、无手

术交接流程1、制定手术交接SOP

2、明确手术交接人员

职责

3、规范手术交接流程2021.10.8-

10.10外一科示教

室1、小组成员共同制定手术

交接SOP

2、组织外科系统护士和手

术室护士培训,明确工作

职责

3、现场提问考核。1.10.8-10.10在外一科

示教室小组成员共同制

定手术交接SOP

2.明确交接人员职责

3规范交接流程科室未培训手

术交接相关知

识1、各科对本科室常见手

术相关知识进行培训,

涵盖内容有:手术时间、

方式、体位、术中受压

部位等

2、QC小组成员到科室

进行手术相关知识并进

行考核2021.10.8-

10.18XX亚

监护病房

及外科示

教室1.根据手术交接流程以现场

模拟演示的方式对外科系

统及手术室人员进行培训

2、培训后现场提问考核,

并模拟手术交接过程

3、小组成员到外科科室进

行手术相关知识培训

4、培训后现场考试1.10.8-10.18在XX亚

监护室及示教室对相关知

识进行培训

2.小组成员对外科护士进

行培训考核手术交接无人

监管1.QC小组成员到外科病

房对手术交接进行查检

2.外科科室与手术室之

间相互查检2021.10.19-

10.31外科病房1.分组进行交叉质控,每天

抽查5名手术患儿交接情况

2.检查分组:

外1科→外2科

外2科→五官科

五官科→肿瘤外科

肿瘤外科→外1科

外科系统与手术室互查1.质控组对手术阶级进行

查检

2.外科与手术室相互查检D对策实施..改善前：经现状调查，存在以下问题：未明确手术交接职责、无手术交接流程对策拟定：1、制定手术交接SOP2、

明确手术交接人员职责3、规范手术交接流程对策实施：负责人：

XX实施时间：2021.10.08-10.10地点：

XX示教室内容：1、小组成员共同制定手术交接SOP2、组织外科系统护士和手术室护士培训，明确工作职责3、现场提问考核。对策效果确认：对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上策略继续实施，并列入培训内容中。对策一对策名称：制定手术交接SOP，明确手术交接人员职责，规范手术交接流程问题：

未明确手术交接职责、无手术交接流程..改善前：经现状调查，存在以下问题：科室未培训手术交接相关知识对策拟定：1、各科对本科室常见手术相关知识进行培训，涵盖内容有：手术时间、方式、体位、术中受压部位等2、QC小组成员到科室进行手术相关知识培训并进行考核对策实施：负责人：

XX

实施时间：2021.10.08-10.18地点：XX亚监护病房及外科示教室内容：1、现场模拟演示形式培训手术相关知识2、培训后现场提问考核，并模拟手术交接过程

对策效果确认：对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上策略继续实施，并列入标准化操作。对策二对策名称：

各科进行手术相关知识培训，QC小组成员进行考核问题：

科室未培训手术交接相关知识对策实施：负责人：

XX

实施时间：2021.10.19-10.31地点：

各外科病房内容：1.每天抽查5名手术患儿交接情况2.分组进行交叉质控，检查分组：外1科→外2科

外2科→五官科

五官科→肿瘤外科肿瘤外科→外1科外科系统与手术室互查..改善前：经现状调查，存在以下问题：手术交接监管力度差重视度低对策拟定：1.质控组对手术交接进行查检2.外科科室与手术室护士长相互查检对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。对策三对策效果确认：对策名称：质控组增加对手术交接进行查检次数，外科与手术室护士长相互查检问题：手术交接监管力度差重视度低C检查C检查考核项