品管圈PDCA获奖案例-提高保护性约束使用的规范率医院品质管理成果汇报

晨曦圈提高保护性约束使用规范率护理成果汇报汇报科室：XX科

汇报人：XX01关于晨曦圈02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进0303关于晨曦圈01

成立品管圈小组

圈

名：晨曦圈成立期：2013年9月11日成员人数：9人圈

长：×××辅导员：×××所属单位：××××医院单位分机：X病区活动期间：2021年11月—2022年4月主要工作：针对临床工作中存在的问题，利用品管圈解决。序号圈员姓名职称圈内职务资历学历1×××主管护师圈长10年本科2×××副主任护师辅导员25年本科3×××主管护师圈员11年本科4×××主管护师圈员2年本科5×××护师圈员4年本科6×××护师圈员5年本科7×××护师圈员5年本科8×××护士圈员＜1年专科9×××护师圈员5年本科01圈名

圈徽意义

护护理的理念是“以病人为中心”，把患者真正的放入到我们每一位护理人员的心里，用我们的天使之翼托起病患的希望，用我们的爱心、细心、耐心、责任心感动病患，取得配合，促

进康复，体现人文关怀！

在我们的精心护理下，患者对战胜疾病充满信心，对疾病痊愈充满希望，同时也寓意我们的护理品质在持续质量中不断的提升，我们的护理前景充满希望！早晨的第一缕阳光，象征着温暖光明，给在黑暗中挣扎的人们带来无限希望！

细节决定成败

规范铸就辉煌

病人的安全就是我们的责任！晨曦圈口号主题选定02主题评价项目重视程度可行性迫切性圈能力总分名次选定提高精神障碍患者康复知识的知晓率

171131351146提高保护性约束使用的规范率434145351641提高患者个人卫生的合格率272127351104降低文件书写的出错率252127351085提高医护人员手卫生执行率和正确洗手率393533311382降低危险物品流入病区的发生率292723331123评分说明分数重视程度可行性迫切性圈能力1不重视不可行半年后再说需要多部门配合3重视较可行下次解决需1个部门配合5非常重视可行尽快解决自行解决备注：评价计分方式：优5分，一般3分，差1分，全体圈员9人参加选题过程。选题过程主题背景·保护性约束，又称身体约束，是使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动或触及自己身体的某部位〔1〕。主要目的是保障患者安全，在精神科较为常见。精神疾病患者由于其疾病特殊性，为避免其对自身、他人或公共安全造成危害，其保护性约束的使用更为常见〔2〕。·多项研究表明，保护性约束使用不当会给患者的身心健康造成不良后果，严重者甚至会造成患者死亡。国家卫生计生委医院管理研究生发布的2016版《护理敏感质量指标使用手册》中将保护性约束使用率纳入护理敏感质量评价指标〔2〕。·减少意外事件和医疗纠纷的发生。·JCI医院评审要求〔3〕。·标准落实欠缺。保护性约束：

是指在医疗护理过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对

其紧急实施的一种强制性限制其行为活动的医疗保护措施。目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。保护性约束规范：在无可替代措施（如环境改变、巡视、倾听、陪伴等）情况下实施保护性约束，观察患者约束部位皮肤、松紧程度、末梢循环情况、肢体活动度无异常，基础护理、生活料理到位，即视为规范。〔3〕

衡量指标：保护性约束使用规范率=X100%

调查约束例数总和

约束使用规范例数定义主题参考文献[1]宋葆云，李黎明，吴欣娟等.2019年中华护理学会团体标准之四《住院患者身体约束护理》[2]彭建燕，吴冬梅，杨海军等.精神疾病患者保护性约束使用的现况调查〔J〕.上海护理，2021,21（05）:43-45.[3]蔡壮，许冬梅，高静等.精神科保护性约束实施及解除专家共识〔J〕.中华护理杂志，2022,57（02）:146-151对护士而言提高护理水平，人性化护理理念，减少纠纷和意外对医院而言使医院社会效益和经济效益和谐统一，促进医院的可持续发展对患者而言保障患者安全，减轻患者痛苦，提高生活质量，避免不良事件的发生对病区而言优化服务流程，丰富服务内容，有利于营造和谐的人文环境选题理由活03活动计划拟定活动计划拟定WHATWHEN(2024)WHOHOWWhere主题日期X月X月X月X月X月X月负责人PDCA工具地点周数12345123412341234512341234P主题选定全员头脑风暴活动计划拟定XX甘特图收集资料XX

查检表柏拉图目标设定XX

计算危害评分与决策树分析XX原因树对策拟定XX*

5W1H表D对策实施与检讨XX

PDCA表C效果确认XX查检表柏拉图雷达图A标准化XXSOP检讨与改进XX头脑风暴

活04

现状把握医嘱约束核对医嘱，查看知情同意书沟通，尽量劝说患者主动配合实施约束评估患者合作程度呼叫其他人员，疏散围观病人，控制现场合作不合作告知患者约束原因准备约束用具按照操作规范实施保护性约束操作完成，给予解释及心理疏导，观察患者约束部位皮肤、血液循环、呼吸、面色和约束效果，做好基础护理通知医生，继续实施巡视记录单，动态评估单记录并交班评估病人情况医嘱解除约束、完善治疗单病情稳定病情不稳定改善重点AA改善前流程图查检表统计

时间

次数项目202111.10—16202111.17—23202111.24—30202112.01—07202112.08—14202112.15—21合计定时松解约束带31223516约束解除时间1312411约束过程中的心理护理23139巡视时观察及记录21227法律意识11215约束相关宣教1113约束方式112基础护理11合计1068781554说明：表格中数字为查检的不合格项目次数制表人：×××

制表时间：2021.12.18查检表说明理由(WHY)目的：了解保护性约束使用不规范的情况项目(WHAT)

：按时松解约束带、约束带使用时间、约束过程中的心理护理、巡视时观察及记录、查阅知情同意

、皮肤情况、松紧程度、末梢循环情况、肢体活动度、基础护理、生活料理人员(WHO)：查检人员：护士长；查检对象：所有护士时间(WHEN)：因约束数据量本存在不可控性及随机性，从定下主题即开始收集数据，自2021年11月10日至2021年12月21日，执行保护性约束后及每间隔2小时分别进行查检地点(WHERE)：四病区方法(HOW)：根据三现原则进行问卷调查多少(HOWMUCH)：以7天为1个时间节点进行统计，用“正”号表示收集约束项目不合格次数查检表说明定时松解约束带：松紧度以容1-2指为宜，2小时松解一次，不符合则记录为未按时松解约束带1次。约束解除时间：遵医嘱解除约束，未按时解除则记录延长约束带使用时间1次。约束过程中的心理护理：实施约束过程中需对患者进行心理护理，未实施则记录为忽视约束过程中的心理护理1次。巡视护理及记录：符合约束巡视制度及护理文件书写要求，不符合则记录为巡视时观察不全面，记录不及时1次。法律意识：操作前查阅知情同意书，未查阅者则记录为未查阅知情同意书1次。约束相关宣教：给予患者约束相关知识的宣教，帮助患者正确认识约束治疗，未进行宣教者则记录为宣教不到位1次。约束方式：符合保护性约束操作规范，不符合则记录为约束不规范1次。基础护理：保障患者安全，保持三短六洁及床单位整洁，协助饮水、喂饭喂药及料理大小便。不符合则记录为基础护理不到位1次。改善前存在问题分值百分比累计百分比未定时松解约束带1629.63%29.63%延长约束带使用时间1120.37%50%忽视约束过程中的心理护理916.67%66.67%巡视时观察不全面，记录不及时712.96%79.63%未查阅知情同意书59.26%88.89%宣教不到位35.56%94.45%约束方式不规范20.0498.15%基础护理不到位11.85%100%

制图人：XXX

制图时间：2021.12.18

改善前柏拉图目标设定05设定理由-改善重点改善重点：即现状把握阶段需要改善的累积百分比，数据通过绘制柏拉图得到。根据80/20原则发现：未定时松

解约束带，延长约束使用时间，忽视约束过程中的心理护理，巡视时观察不全面，

记录不及时为保护性约束使用规范率低的主要原因，四者累计占比为79.63%，即为改善重点。

设定理由-圈能力制图人：XXX制图时间：2021.12.25设定理由-现状值现状值：为现状把握阶段利用查检表收集到的数据，总数为328例，规范为274例，不规范为54例。保护性约束使用规范率=（保护性约束使用规范例数/同期检查总例数）X100%=（274/328）X100%=83.54%目标值设定目标值=现状值+（标准值-现状值）X改善重点X圈能力=83.54%+（1-83.54%）X79.63%X72.22%=93.01%于2022年4月30日前保护性约束使用规范率由83.54%提高到93.01%。目标设定图改善幅度=（目标值-现况值）/现况值=（93.01%-83.54%）/83.54%=11.34%

解析06鱼骨图1鱼骨图2a鱼骨图3a鱼骨图4a真因验证要因时间总数202112.3120221.120221.220221.320221.420221.520221.620221.720221.820221.920221.1020221.11相关培训少，内容局限，形式单一1

1

11

4缺少约束实施与解除量化标准

1

1

2操作不规范，内容不细化1

2

11

21

8未掌握有效的心理护理方法

1

1

2约束用具上缺少提醒装置

0基础护理不到位，巡视观察形式化，内容不清晰

11

2

11

6不重视约束过程中的心里护理

1

1总计24341143123说明查检内容（What）提高约束带使用规范率查检项目：要因（Why）根据圈选出来的7条要因，设计查检表，现场调查，找到真因查检时间（When）2021年12月31日--2022年1月11日查检地点（Where）××医院x病区查检对象（Who）对每次执行约束医嘱的护士及约束过程值班护士进行查检，由护士长或责护组长根据三现原则进行查检验证查检样本量（Howmuch）查检的约束次数不是每天固定出现，根据患者病情需要决定，因此样本数具有不确定性，根据实际情况统计查检方法（How）现场查看，出现一次要因，用“正”字一笔标记。制图人：XXX制图时间：2022.01.11真因验证柏拉图

对策拟定07对策拟定对策整合

制表人：XXX

制表时间：2022.01.16

对策群组编号对策编号对策名称负责人实施日期实施地点对策一对策1、3制定约束SOP，完善流程图XXX2022.01.17-03.29X病区对策二对策2、4细化约束操作流程XXX2022.01.17-03.29X病区对策三对策5、6规范巡视XXX2022.01.17-03.29X病区对策四对策7、8丰富培训形式及内容XXX2022.01.17-03.29X病区对策实施与检讨08对策实施与检讨一对策一对策名称制定约束SOP，完善流程图主要因操作不规范，内容不细化

改善前：约束带使用不规范

对策内容：1、制定约束SOP

2、完善约束流程图对策实施：负责人：XX实施时间：2022.1.17-3.29实施地点：XX医院X病区实施方法：1、根据病情，按突发情况和非突发情况制定约束SOP2、完善约束流程图，细化规范各环节对策处置：1、将约束SOP，约束流程图纳入常规培训2、继续不断改进完善约束过程

对策效果确认：使用保护性约束的规范率由原来的83.54%提高到97.87%，为有效对策

PDAC制表人：XXX制表时间：2022.4.23对策整合对策实施与检讨二对策二对策名称细化约束操作规范主要因操作不规范，内容不细化改善前：约束带使用不规范对策内容：1、角色体验，护士扮演病人，体验被约束半小时2、细化准备用物:约束带（合作者，首选磁扣约束带；极度躁动不和作者，首选布质约束带），准备床单位，一次性护理垫对策实施：负责人：XXX实施时间：2022.1.17-3.29实施地点：XX医院X病区实施过程：1、2022.1.17-1.24，所有护士自行安排时间体验约束

2、2022.1.17-1.24，护士根据自身体验，提出改善

3、细化约束规范并实施对策处置：1、将细化后的操作规范纳入常规培训2、继续不断完善改进

对策效果确认：

使用保护性约束的规范率由原来的83.54%提高到97.87%，为有效对策PDAC制表人：XXX制表时间：2022.4.23对策整合对策实施与检讨三对策三对策名称规范巡视主要因巡视形式化，内容不清楚

改善前：巡视不规范对策内容：1、制定巡回动态评估单2、细化护理内容，规范巡视

对策实施：负责人：XXX实施时间：2022.1.17-3.29实施地点：XX医院X病区实施过程：1、多位患者约束时，尽可能集中在重症监护室，便于观察

2、制定动态约束评估单，挂于床头卡旁，及时填写并签字

3、安排专人负责约束病人（上午由换饭班负责，其余时间

有主班1名护士负责）

4、一次性护理垫，如有潮湿，严重皱褶，及时更换，保证

患者舒适

对策处置：1、定期培训考核巡视相关知识2、不断改善护理措施，提高护理质量

对策效果确认：使用保护性约束的规范率由原来的83.54%提高到97.87%，为有效对策PDAC制表人：XXX制表时间：2022.4.23对策整合对策实施与检讨四对策三对策名称丰富培训形式及内容主要因培训少，内容局限，形式单一

改善前：护士对约束相关知识不熟悉，学习缺乏积极主动性对策内容：1、定期对约束相关规章制度，风险防范意识，法律法规等进行培训2、组织观看伦理教育记录片3、开展以约束带使用不当产生的医疗纠纷为主要内容的法律知识讲座组织深入学习精神卫生法

对策实施：负责人：XXX实施时间：2022.1.17-3.29实施地点：XX医院X病区实施过程：1、2022.1.25学习保护性约束相关案件

2、2022.2.10通过论文资料，认识保护性约束存在安全

问题，提高医护安全质量

3、2022.2.28通过PPT学习保护性约束护理

4、2022.3.14观看伦理教育记录片

5、2022.3.28学习精神卫生法第七章法律责任

对策处置：1、每月1次定期培训保护性约束相关知

识2、不断更新知识，提高法律意识，改善护理措施，保障安全

对策效果确认：使用保护性约束的规范率由原来的83.54%提高到97.87%，为有效对策PDAC制表人：XXX制表时间：2022.4.23效果确认09改善后查检表

时间

次数项目20223.2-3.820223.9-3.1520223.16-3.2220223.23-3.2920223.30-4.520224.6-4.1220224.13-4.19合计定时松解约束带0约束解除时间1113约束过程中的心理护理112巡视时观察及记录11法律意识0约束相关宣教11约束方式0基础护理0合计11202107说明：延长约束使用时间3例次，忽视心里护理2例次，巡视时观察不全面，记录不及时1例次，宣教不到位1例次。有形成果有形成果制图人：XXX制图时间：2022.04.19改善后流程图沟通，尽量劝说患者主动配合实施约束合作不合作准备约束用具（约束带、护理垫等）A医嘱约束核对医嘱，查看知情同意书告知患者约束原因评估患者情绪

既往史

肢体活动度

皮肤及躯体情况将肢体摆放功能位，注意保护约束部位皮肤，用约束带固定，检查患者肢体活动度，范围及约束带松紧度操作完成，询问感受，给予心理

疏导，告知注意事项（若有陪护告知陪护）观察患者约束部位皮肤、血液循环、呼吸、面色和约束效果，做好基础护理通知医生，继续实施评估病人情况医嘱解除约束、完善治疗单病情稳定病情不稳定呼叫其他人员，疏散围观病人，控制现场评估患者合作程度A制图人：XXX制图时间：2022.04.19有形成果达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前