血液透析讲课

慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease〕

世界范围的公共健康(jiànkāng)问题发病率高预后(yùhòu)差花费高第一页，共六十三页。我国肾脏病的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)情况北京大学第一医院王海燕教授公布的一项慢性肾脏病流行病学调查显示(xiǎnshì)〔北京地区〕，我国慢性肾脏病的总患病率为10.8%，目前全国有肾衰竭患者约6万，每人每年大概需要的花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元。

将北京市慢性肾脏病患病率(10.8%)类推全国慢性肾脏病患病人数,那就是1.21亿例。第二页，共六十三页。慢性(mànxìng)肾脏病分期以往根据肾功能受损的不同程度把慢性(mànxìng)肾衰竭从轻到重分为以下几个阶段。肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常的50%〔肌酐去除率50～80ml/min〕，有贮备的肾功能代偿而不出现血尿素氮等代谢产物增高，血肌酐维持在正常水平，常有夜尿增多外，无任何临床病症。肾功能不全失代偿期：肾单位受损超过50%〔肌酐去除率50～20ml/min〕，血肌酐达133～442μmol/L〔2～5mg/dl〕，血尿素氮超过7.1mm01/L〔20mg/dl〕，患者可有无力、纳差、轻度贫血等临床表现。肾衰竭期：血肌酐升到442～707μmol/L〔5～8mg/dl，肌酐去除率降低到20～10ml/min，血尿素氮上升达179～286mmol/L〔50～80mg/dl〕，患者出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现。尿毒症期：血肌酐达707μmol/L〔8mg/dl〕以上，肌酐去除率降到10ml/min以下，血尿素氮超过286mmol/L〔80mg/dl，患者有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统病症。第三页，共六十三页。近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同(bùtónɡ)阶段：1期：肾损害：GFR正常或升高[≥90ml/〔min•1.73㎡〕]。2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～90ml/〔min•1.73㎡〕]。3期：GFR中度下降[30～59ml/〔min•1.73㎡〕]。4期：GFR重度下降[15～29ml/〔min•1.73㎡〕]。5期：肾衰竭[GFR<15ml/〔min•1.73㎡〕]。第四页，共六十三页。慢性(mànxìng)肾脏病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过(lǜɡuò)率ml/min/1.73m264％发生率ESRD第五页，共六十三页。肾小球滤过(lǜɡuò)率的估计

肾小球滤过率的是评价肾功能的最好(zuìhǎo)指标肾小球滤过率〔GFR〕可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体外表积。以下公式在估计GFR方面比较有实用价值成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公式第六页，共六十三页。Cockcroft-Gault方程(fāngchéng)CCr(ml/min)=(140-年龄(niánlíng))×体重×(0.85女性)72×SCr第七页，共六十三页。MDRD研究(yánjiū)方程方程(fāngchéng)7GFR〔ml/min/1.73m2〕=170×(SCr)-0.999×(年龄)-0.176×〔BUN〕-0.170×(Alb)+0.318×〔0.762女性〕×〔1.180非洲美籍人〕简化的MDRD方程GFR〔ml/min/1.73m2〕=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×〔0.742女性〕×〔1.210非洲美籍人〕

第八页，共六十三页。肾小球滤过(lǜɡuò)率的估计用收集尿液的方法〔例如24小时〕测定(cèdìng)GFR并不优于公式预测。第九页，共六十三页。慢性(mànxìng)肾脏病的分期分期临床情况GFR〔ml/min/1.73m2〕采取措施—————————————————————————————1肾损害，GFR正常或升高≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病(shènbìnɡ)的进展，控制CVD发生的危险因素2肾损害，GFR轻度下降60~89估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度下降30~59评估和治疗并发症4GFR严重下降15~29为肾脏替代治疗做准备5肾功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗第十页，共六十三页。防治(fángzhì)目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血(pínxuè)等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率第十一页，共六十三页。CKD治疗(zhìliáo)原发疾病治疗(zhìliáo)恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展第十二页，共六十三页。原发疾病(jíbìng)治疗高血压糖尿病系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)〔SLE〕结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿第十三页，共六十三页。恶化(èhuà)因素的控制脱水、低血压肾脏毒性药物的使用肾内外的梗阻感染严重高血压水电解质紊乱高蛋白饮食、大量蛋白尿严重甲旁亢，转移性钙化体内(tǐnèi)高分解状态心衰第十四页，共六十三页。饮食治疗(zhìliáo)等控制血压降蛋白尿降脂药物抑制醛固酮活性维生素D3抗血小板和抗凝抑制炎症反响调节ECM〔细胞外基质〕延缓慢性(mànxìng)肾脏病进展第十五页，共六十三页。饮食(yǐnshí)治疗蛋白质:优质低蛋白饮食磷:摄入量<600mg/d脂:植物油、深海鱼油盐:血压处于临界状态〔140/90mmHg〕的普通人群和CKD1～4期的患者(huànzhě)均需限制食盐摄入，且后者要与降压药联合治疗。第十六页，共六十三页。控制(kòngzhì)血压降压(jiànɡyā)靶点

肾功能正常、无蛋白尿的普通人群Bp<140/90mmHgCKD1～4期蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg第十七页，共六十三页。蛋白尿治疗(zhìliáo)的目标值尽可能减少蛋白尿的程度(chéngdù)。理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/d。第十八页，共六十三页。减少(jiǎnshǎo)蛋白尿的策略控制蛋白质摄入控制血压ACEI/ARB,必要时可联用假设非降压需要，防止(bìmiǎn)用DH-CCB〔双氢吡啶〕醛固酮拮抗剂活性维生素D3第十九页，共六十三页。

控制(kòngzhì)蛋白质摄入量蛋白质摄入量由正常水平〔1.0-1.5g/kg/d〕减至0.7g/kg/d可使蛋白尿减少50%。限蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD。蛋白尿＜0.25g/kg/d时，低蛋白饮食不再(bùzài)使之降低，但能延缓其开展成大量蛋白尿。第二十页，共六十三页。ACEI/ARB治疗(zhìliáo)ACEI/ARB不仅具有肾脏保护作用,还有心脏保护作用大剂量ACEI/ARB的降蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量推荐使用病人可以耐受的最大剂量大剂量较常规剂量ARB更有可能(kěnéng)逆转左心室肥厚第二十一页，共六十三页。中医中药治疗(zhìliáo)冬虫夏草(金水宝、百灵胶囊〕黄芪大黄(dàihuáng):尿毒清:通腑降浊，健脾利湿，活血化瘀。用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，中医辨证属脾虚湿浊证和脾虚血瘀证者。可降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间。对改善肾性贫血、提高血钙、降低血磷也有一定作用。第二十二页，共六十三页。延缓CKD的主要(zhǔyào)措施防止高蛋白饮食高血压和蛋白尿需限制食盐摄入〔钠4-6g/d)减少饱和脂肪酸的摄入高血压应控制酒精的摄入长期(chángqī)监测、有效控制血压、蛋白尿戒烟重视预防CKD的早期并发症，如贫血、代谢性酸中毒、低钙高磷及肾性骨营养不良防止应用肾毒性药物中医中药第二十三页，共六十三页。血液(xuèyè)透析

原理：利用透析器的渗透，弥散和超滤的功能来纠正患者的代谢紊乱(wěnluàn)。功能：血液透析去除的毒物主要以分子量较小〔小于500道尔顿〕的水容性物质为主。弥散:溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。第二十四页，共六十三页。血液(xuèyè)透析

适应症：急性肾功能衰竭〔ARF〕慢性(mànxìng)肾功能衰竭〔CRF〕配合肾移植药物中毒第二十五页，共六十三页。血液(xuèyè)透析急性(jíxìng)肾功能衰竭确诊ATN2天内，属高分解代谢型:每日Bun增高>8.9mmol/lScr>88.4μmol/l非高分解代谢型，有下述之一者a:尿毒症症明显，如恶心、呕吐、精神病症(zhèngzhuàng)等。b:有水钠潴留或充血性心衰病症c:严重高血钾>6.5mmal/L，EKG有高钾表现d:Scr442μmal以上,BuN17.8mmol/L以上e:无法用补碱来矫正的顽固性发中毒CO2CP<13mmol/l)f:少尿或者无尿2日以上g:对非少尿患者出现体液过度，眼结膜水肿，心奔马律血钾>5.5mmol/L,EKC有高钾图形等任何一种情况第二十六页，共六十三页。血液(xuèyè)透析慢性肾功能衰竭有尿毒症病症、体征、内科治疗无效(wúxiào)，到达下生化指标可透析〔1〕BuN28.6MMOL/l(80mg/d)〔2〕Scr≥702.2μmol/L(8mg)Ccr<10ml/min〔3〕血K+>6.5mmol/L糖尿病肾病提倡早透析治疗第二十七页，共六十三页。血液(xuèyè)透析配合肾移植〔1〕 肾移植前进行充分ＨＤ，来维持病人机体良好(liánghǎo)状况。〔2〕 移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败第二十八页，共六十三页。血液(xuèyè)透析药物中毒:通常中毒(zhòngdú)3小时内是血液净化的最正确时机，12小时以后治疗效果欠佳。分子量<500dal，水溶性为主，单室分布，分布容积<1L/Kg合并急性肾衰、心衰及肝功能衰。中毒病症重，无特异的解毒药第二十九页，共六十三页。血液(xuèyè)透析血透可去除的毒物：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇、异丙醇。解热(jiěrè)镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。造影剂第三十页，共六十三页。血液(xuèyè)透析禁忌症:禁忌是相对的,关键(guānjiàn)是时机的掌握和透析模式的选择第三十一页，共六十三页。血液(xuèyè)透析禁忌症:１、休克收缩压<80mmHg.

2、严重高血压3、严重感染败血症。4、严重心功能不全或心律失常，5、难以(nányǐ)控制的出血6、精神病7、晚期癌肿8、极度衰竭的老年人第三十二页，共六十三页。血液(xuèyè)透析血液透析的急性(jíxìng)并发症:首次使用综合症低血压:发生率25-50%高血压心律失常心力衰竭空气栓塞失衡综合症出血发热:1/1000~1/2000人次肌肉痉挛急性溶血第三十三页，共六十三页。血液(xuèyè)透析血液透析的处方中的几个问题(wèntí)血管通路:临时血管通路〔1〕直接穿刺法，先用肢体A、V〔2〕锁骨下V，颈内V，股V永久性血管通路A-V内瘘，内瘘术后4-6W方可应用第三十四页，共六十三页。七、预充血(chōngxuè)量透析体外循环管路(ɡuǎnlù)血液在150-300ml对于血压偏低患者或血容量缺乏患者，可给予预充血量以防血量缺乏血压进一步下降。第三十五页，共六十三页。八、透析超滤目的：去除体内多余水分—干体重干体重定义：能忍受在透析期间未发生低血容量(róngliàng)性低血压和无明显水肿时的体重。脱水低于干体重-低血压、头晕、肌肉痉挛。脱水高于干体重-高血压、体液过多的病症和体征。脱水：0.3-0.4ml/min/kg即900-1200ml/50kg/h，患者可耐受。0.5-0.6ml/min/kg即1500-1800ml/50kg.h,患者不能耐受。第三十六页，共六十三页。十一(Shí－Yī)、HD的抗凝方法1、全身(quánshēn)肝素化：首剂0.5-1.0mg/kg,追8-10mg/h，结束前30分停用。2、小剂量肝素化：首剂0.3-0.5mg/kg,追6-8mg/h，结束前30分停用。3、无肝素透析：血流量>220ml/min,每半h用NS100-200ml快速冲冼透析器。4、小分子肝素：速避凝次，给予首剂，透析期间不用追加，血精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。第三十七页，共六十三页。十二(shíèr)、急性并发症的临床处理并发症主要包括：低血压、高血压、心律失常、心力衰竭、空气(kōngqì)栓塞、失衡综合征、出血、发热、肌肉痉挛、急性溶血等。第三十八页，共六十三页。〔一〕

低血压发生率25-50%定义：收缩压<90mmHg,或血压下降40mmHg以上。1、

病因〔１〕

有效(yǒuxiào)循环血量缺乏去除体内多余液体是HD治疗目标之一，超滤过快，过多，总量超过体重的6-7%，会引起有效循环缺乏，心脏灌注及心输出量下降，导致低血压，多发生在HD后1h.第三十九页，共六十三页。低血压

病因〔２〕

植物神经病变尿毒症病人(bìngrén)存在不同程度的植物神经病变，老年糖尿病及充血性心衰病人(bìngrén)明显，主要表现超滤后交咸神经张力的异常降低，外周血管对高威神经刺激反响减弱，所以在血容量下降时，不能有效地引起静脉与小动脉的收缩效应，而发生低血压。第四十页，共六十三页。低血压

病因〔3〕

透析相关因素①

透析膜的生物相容性②

透析液的万分：钠、钙离子、碱基、醋酸盐对血压产生影响。钠离子是决定透析液晶体渗透压上下的主要因素，钠<135mmol/L,减少心输出量引起低血压。③

透析温度(wēndù)：温度(wēndù)过高－引起低血压温度调到３５Ｃ〔低温透析〕－减少透析低血压。④

透析过程进展：进展可使迷走Ｎ兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量↓，产生低血压。第四十一页，共六十三页。低血压

病因〔４〕营养不良与贫血〔５〕心脏病变，原有心肌功能不全，心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，心包炎等，〔６〕透析中大出血〔７〕降压药及镇静药的不合理使用，第四十二页，共六十三页。

２、临床表现血透中出现头晕、眼花、冷汗、打哈欠、便意、心绞痛发作、抽搐、恶心、呕吐、嗜睡等高度提示(tíshì)低血压、心、脑供血缺乏。低血压第四十三页，共六十三页。

３、处理〔１〕停止超滤脱水，减慢体外循环血流量，急性发作时快速推注高渗糖，生理盐水。〔２〕提高透析液钠浓度(140-145mmol/L),降低透析液温度。〔３〕定期调整干体重，脱从每h超滤>1%〔４〕静注胶体液，如白蛋白、血浆、红血球等〔５〕改善(gǎishàn)心功能，充分ＨＤ，改善(gǎishàn)贫血，治疗心包炎、冠心病等。〔６〕升压药的应用〔７〕合理使用降压药低血压第四十四页，共六十三页。〔二〕高血压发生率达５０－９０％１、原因〔１〕

容量依赖型〔２〕

肾素水平升高〔３〕

交感神经过度兴奋其它：ＥＰＯ的使用，钠摄入过多，继发甲旁亢、遗传、气候(qìhòu)等因素。第四十五页，共六十三页。高血压２、处理〔１〕60-80%通过HD及降压药可控制血压〔2〕限制钠盐和水分摄入是最重要最有效措施，尤其钠的摄入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放宽〔3〕延长单次透析时间，或每天透析〔4〕采用(cǎiyòng)适当的透析液钠浓度〔5〕降压药的应用，ACEI和ARB能抑制肾素-血管紧张素-醛因酮系统活性并对减少左心室肥厚有独特的作用，为透析患者主要降压药，并可联用其它类型降压药。第四十六页，共六十三页。〔三〕心律失常(xīnlǜshīchánɡ)1、原因〔1〕电解质紊乱，〔2〕严重(yánzhòng)心脏病，如心包炎、尿毒症心肌病。〔3〕洋地黄2、临床表现房性、室性早博、心房颤抖、严重可有心脏停搏、猝死。第四十七页，共六十三页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)3、处理〔1〕防止过量脱水(tuōshuǐ)〔2〕监测电解质浓度、血钾<3.5mmol/L，高钾时不能将钾降得过低，纠正电解质紊乱及酸碱失衡〔3〕吸O2、监护血压、脉搏、输血改善贫血第四十八页，共六十三页。〔四〕心力衰竭(xīnlìshuāijié)1、原因〔1〕急性左心衰多见于原有高血压，心脏扩大明显，水钠潴留，心功能下降。〔2〕透析中输液，输血过快，透析反响。〔3〕严重高血压、低血压、心律失常、感染(gǎnrǎn)、透析不充分、饮食欠节制。2、临床表现〔1〕突发性呼吸因难、烦燥不安、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、大汗淋漓、紧张〔2〕双肺布满湿罗音及哮喘音、舒特期奔马律。〔3〕胸电提示肺水肿心衰。第四十九页，共六十三页。心力衰竭(xīnlìshuāijié)3、处理〔1〕高流量吸O2〔2〕必要(bìyào)时给予洋地黄他、吗啡处理。〔3〕及时处理诱发心衰因素〔4〕限制水钠摄入，充分HD〔5〕HDF或单超1-2L后才行HD〔容量过多所致〕第五十页，共六十三页。〔五〕空气(kōngqì)栓塞5ml空气栓塞可致死1、原因〔1〕回血泵开得过快〔2〕从破损管道或者漏气(lòuqì)的血路接头进空气，尤其是泵首管路负压局部的破损〔3〕血流量缺乏而血泵转速未减，泵路负压大、小量空气从A端穿刺钉进入A内，回程后进血路。第五十一页，共六十三页。空气(kōngqì)栓塞2、临床表现胸痛、咳嗽、呼吸(hūxī)困难、四肢紫绀、抽搐、偏瘫、昏迷、呼吸(hūxī)停止、心脏停搏。第五十二页，共六十三页。空气(kōngqì)栓塞3、处理(chǔlǐ)〔1〕关泵、夹住V管路〔2〕头胸部低左侧卧，右心房向上，〔3〕高浓度吸入纯氧，昏迷者插管吸氧。〔4〕静推地塞米松减少脑水肿，〔5〕内瘘血流量不中时及时调节血泵，严格各项操作〔6〕必要时高压氧化治疗，有助于空气栓子的排除和改善O2第五十三页，共六十三页。〔六〕失衡(shīhénɡ)引综合症1、原因〔1〕透析过快，见于初次H或者间隔过长的慢性肾衰者。〔2〕采用高效透析器。2、临床表现〔1〕轻度：头痛(tóutòng)、不安、恶心、呕吐、祀遽、肌肉抽搐。〔2〕重度：血压升高、震颤、定向障碍。〔3〕严重：癫痛样发作，精神异常、昏迷、死亡。第五十四页，共六十三页。失衡(shīhénɡ)引综合症3、防治〔1〕缩短透析时间，增加透析步骤〔2〕初次HD或重度水肿、尿中毒、BuN升高〔>53.6mmol/L〕不宜(bùyí)用大面积或者高效透析器。〔3〕透析钠浓度在140-150mol/L为宜，高血者除外，可序其高-低钠HD。〔4〕病症轻者可静推G.S〔高渗〕，Nacl，重者停透。〔5〕癫痛样发作可用安定iv5-10min可重复一次。第五十五页，共六十三页。〔七〕出血(chūxiě)1、原因〔1〕尿毒症患者中素物蓄积造成血小板功能障碍。〔2〕HD中肝素的应用，2、临床表现皮下淤血瘢、消化道出血、眼底出血、鼻出血、月经过多、心包、颅内出血3、治疗〔1〕充分HD，去除(qīngchú)毒素后使血水板功能有改恢复〔2〕有出血倾向，停无肝素HD。〔3〕输新鲜红血球，冷沉淀〔第八因子〕第五十六页，共六十三页。〔八〕发热(fārè)1/1000~1/2000人次1、原因(yuányīn)〔1〕内毒素热源反响〔为主〕〔2〕感染〔少数〕发生率30-40%，死亡率5-20%原因：a:免疫功能↓b:营养不良c:输血〔3〕体内感染、常见，血管通