风湿病学总论

风湿病学总论课件第1页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四一．风湿性疾病发展简史人们对风湿性疾病的认识可追溯到2400年以前。几千年来，风湿性疾病一直危害着人类的健康。人类在征服这种疾病的过程中，对其发病机制、临床表现及各种治疗进行了不懈的探索和研究，总结前人经验，提出新的发病理论和观点。纵观风湿病的发展历史，大致可分两个阶段。第2页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第一阶段（公元前3世纪-公元18世纪）：

早在公元前3世纪的《希波克拉底全集》中就已出现“风湿（rheuma）”一词。“rheuma”源于古希腊语，意为流动，反映了最初人们对此类疾病发病机制的推想，即病因学中著名的体液论，包括血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种失调或异常流动都会导致疾病，如引起疼痛则称为风湿病。在近2000年的时间里，“风湿病”只是一个模糊的概念，主要用来说明周身的酸胀和疼痛。“风湿病”作为一种系统性肌肉骨骼综合征的概念是巴黎内科医师DuillaumeBaillou（1558-1616年）提出的。第3页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第二阶段（公元18世纪-现在）：

随着自然科学的发展，先进技术的应用，1776年Scheele发现尿酸标志着现代风湿病学的开始。随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及到身体各个部位。1927-1934年间，Klinge在研究风湿热的发病机制时发现有全身结缔组织病变。

第4页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四病理学家Klemperper总结了自己对系统性红斑狼疮和硬皮病的经验以及Klinge的研究成果，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。他于1942年提出了“胶原病”的概念。由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，1952年Ehrich建议更名为“结缔组织病”，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用，然而结缔组织病并不能包含“风湿病”的全部，所以当今临床学家多主张使用“风湿病”这一名称。

第5页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四近60年

由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。类风湿因子（1940）、狼疮细胞（1948）、抗核抗体（1950）等自身抗体的检出以及泼尼松及其它免疫抑制剂应用于临床治疗（1950）并将“自身免疫反应”这一概念引入一部分风湿病（原结缔组织病）的发病机理中，故目前也称结缔组织病为自身免疫病。一系列重大进展使风湿病学有了飞跃发展，使“风湿病”的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。第6页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四二、概念

风湿性疾病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。第7页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四三、疾病特点引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：1.属自身免疫病，曾称胶原病（1）病原体，沙门菌、志贺菌、耶森菌入侵HLA-B27阳性者后不仅引发感染，同时因这类细菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它们通过相同的氨基酸序列而出现分子模拟交叉反应而引起脊柱关节病。又如EB病毒、腺病毒有抑制细胞凋亡产物的清除，可以诱发自身免疫反应。（2）遗传基础，通过流行病学可以证明许多常见的风湿病，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均有不同程度的遗传倾向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病与HLA及HLA以外的多个基因相关。这些相关的易感基因调控了免疫反应并可能引起发病及影响疾病的严重性。（3）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。（4）性别。（5）其他，如超抗原等。第8页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四2．以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3．病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。4．同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大。5．对糖皮质激素的治疗有一定反应。6.疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。第9页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四

风湿性疾病的范畴和分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎、重叠综合征脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、

uSPA、退行性变OA（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关的痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等感染因子相关性反应性关节炎、风湿热肿瘤相关的风湿病A。原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）、B。继发性（多发性骨髓瘤等、）神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚非关节性风湿病关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（精神性）

其它有关节症状的疾病间歇性关节积液、慢性活动性肝炎、药物相关风湿、周期性风湿病第10页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四五．发病机制：自身免疫性是结缔组织病的发病基础。自身免疫性是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。其发病机制可能与淋巴细胞活化有关。淋巴细胞通过胸腺选择后而进入周围淋巴器官（淋巴结、脾），T细胞的活化不仅依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞（APC）所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体而导致疾病。第11页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四外周血淋巴细胞免疫表型分析报告单细胞表面抗原淋巴细胞亚群百分率百分率参考范围（百分率）绝对计数（个/ul）绝对计数（个/ul）参考范围（绝对计数）CD3+CD19-总T淋巴细胞835950-842011734955-2860CD3-CD19+总B淋巴细胞10145-1825016790-560CD3+CD4+Th细胞633527-511524459550-1440OCD3+CD8+Ts细胞182215-44442293320-1250CD3+CD4+/CD3+CD8+Th/Ts3.451.570.71-2.78CD3_/CD16+CD56+NK细胞5247-40129280150-1100CD3+CD19-+CD3-CD19++CD3-/CD16+CD56+T淋巴细胞+B淋巴细胞+NK细胞98.397.595-105239011811530-3700第12页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第13页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第14页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶不太清楚，本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者服本药12周后，周围血活化淋巴细胞减少金制剂抑制单核-巨噬细胞分泌IL-1抗疟药通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化青霉胺通过巯基改变T、NK、单核细胞膜受体性能，改变细胞反应性硫唑嘌呤干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻来氟米特其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻环磷酰胺交联DNA和蛋白使细胞生长受阻吗替麦考酚酯其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成生长受阻

环孢素通过抑制IL-2的合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应

雷公藤总苷抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第15页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四六．病理：风湿病的病理改变有炎症性病变及非炎症性病变，不同的疾病其病变出现在不同靶组织（受损最突出的部位），如下表。由此而构成特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸炎结晶所导致外，其余的大部分是因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现于此有关。第16页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四风湿性疾病的病理特点

靶器官病变病名炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎SS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎血管炎病不同大小的动、静脉炎痛风关节腔炎症第17页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四七．病史采集和体格检查：风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节和脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为以关节损害为主的关节病包括RA、OA等，另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病包括SLE、血管炎病、pSS等。详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病史内容。体格检查则除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能，晨僵等。总之全面病史和体格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者作出初步诊断并指导进一步辅助检测的方向。第18页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四是否是关节痛性别年龄起病形式受累关节数目受累关节部位第19页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四演变(影响因素、预后）伴随表现晨僵家族史非关节原因辅助检查

蝶形红斑-红斑狼疮银屑疹-银屑病关节炎眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病

蝶形红斑-红斑狼疮）银屑疹-银屑病关节炎眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病第20页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)

0级：无疼痛。

I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干

扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药

物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，

睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被

动体位。

第21页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四压痛分级标准

0级：无疼痛。

Ⅰ级：压迫时病人诉疼痛。

Ⅱ级：压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回该关节。

Ⅲ级：病人拒绝医生作压痛检查。第22页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四关节肿胀分级标准

0级：关节无肿胀。

Ⅰ级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。

Ⅱ级：关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。

Ⅲ级：关节高度肿胀,肿胀处已高于附近的骨突出部。

第23页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四关节活动障碍分级标准

0级：关节活动正常。

Ⅰ级：关节活动受限1/5。

Ⅱ级：关节活动受限2/5。

Ⅲ级：关节活动受限3/5。

Ⅳ级：关节活动受限4/5或强直固定。

第24页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四整体功能分级标准（ARA）

Ⅰ级：完全胜任每天的任何活动。

Ⅱ级：能从事正常活动，但有关节活动受限及疼痛。

Ⅲ级：只能自理生活或从事极少数职业性活动。

Ⅳ级：卧床不起或坐轮椅，不能自理生活。

第25页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四晨僵分级标准

0级：无晨僵。

Ⅰ级：晨僵时间在1小时以内。

Ⅱ级：晨僵时间1～2小时。

Ⅲ级：晨僵时间大于2小时。

第26页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四根据患者肌肉力量的情况可将肌肉萎缩患者的肌力分为6级：

0级完全瘫痪，最严重的一种，不能做任何简单的动作。

1级完全瘫痪，肢体运动时，可见有轻微的肌肉萎缩，但肢体不能移动。

2级肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。

3级肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。

4级肢体能做对抗外界阻力的运动。

5级肌力正常，行动自如。第27页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四常见关节炎的特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎有有有有有起病缓缓缓急骤不定首发PIP、腕MCP、膝、髋、踝膝、腰、DIP第一跖趾关节手关节或其他部位痛性质持续，休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈，夜间重不定肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红、肿、热少见畸形常见部分小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎，少关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和(或)骶髂关节病变偶见必有，功能受限腰椎增生，唇样变无无PIP:近指关节；MCP：掌指关节；DIP：远端指间关节第28页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病名

特异性表现SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎pSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症DM上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力SSc雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎无脉，颈部、腹部血管杂音贝赫切特病口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应

此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。

第29页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四SLE第30页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四狼疮发第31页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四光过敏第32页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四猖獗龋齿第33页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四干燥综合征第34页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四WEGENER肉芽肿（鞍鼻）

第35页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四硬皮病（面具样面容：口唇变薄、鼻端变尖、口周放射性沟纹）第36页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四硬皮病指端缺血溃疡第37页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第38页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四皮肌炎（颈部V型充血）第39页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四皮肌炎（向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红色皮疹）第40页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四白塞病外阴溃疡第41页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四类风湿关节炎第42页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四痛风石痛风石第43页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第44页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第45页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第46页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第47页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四类风湿关节炎与各个风湿病的鉴别诊断：

1.骨关节炎又称退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液,手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎。尤其在远端指间关节出现赫波登结节（Heberden）和近端指关节出现布夏尔结节（Bouchard）时易被视为滑膜炎，骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性，X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变。

第48页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四2.强直性脊柱炎的特点是绝大多数为男性发病，发病年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27(＋)，RF(-)，类风湿结节少见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线片呈竹节状改变，手和足关节极少受累，如果四肢关节受累，半数以上为非对称性，而且多为下肢关节，属良性自限性疾病。第49页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四

3.银屑病性关节炎通常起病隐袭，疼痛常比类风湿关节炎轻，偶呈急性痛风样起病，17%患者先发生关节炎，平均经7.4年后才出现银屑病。以下的特点常提示银屑病关节炎①无原发性骨关节炎的远端指间关节受累，②关节受累不对称③无RF和皮下结节。④屈肌腱鞘炎和腊肠指（趾）.⑤银屑病家族史.⑥明显的指甲顶针样小坑或指甲营养不良.⑦中轴关节X线片有以下或更多表现,骶髂关节炎,韧带骨赘,椎旁骨赘.⑧外周关节X线示无明显骨质疏松的侵蚀性关节炎.特别是远指关节的侵蚀性破坏,表现为末端指节基底部的增宽和近端指节远端的溶解(形成特征性的“笔帽征”)。⑨HLA-B27(＋)，ESR增快。第50页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四4.痛风早期易与类风湿关节炎相混淆,痛风多见于男性,偶可见于绝经期女性.常呈反复发作,发作间歇可完全正常,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈时不能触，高尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下及耳廓等部位形成痛风石，结石逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏，血尿酸常在357umol/L以上，RF(-)，约10%到15%的患者肾结石症状发生在关节炎之前，X线片特征性的表现是骨质呈凿孔样缺损。第51页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四5.干燥综合症患者除口干、眼干外，很多还会出现关节痛，但出现关节炎的很少，仅占10%左右，多无滑膜增生肥厚，可有晨僵，但时间不如类风湿关节炎病人长，多数关节痛呈自限性，可反复出现，受累关节通常是大关节，多不对称，有时也可累及较小的关节，一般不造成永久性的关节损伤，很少引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀、破坏，多数患者有龋齿或牙齿脱落（猖獗龋齿），腮腺肿大，高球蛋白血症，抗SSA(+),抗SSB(+)。少数还会出现远端肾小管酸中毒，低钾软瘫，肺间质纤维化及白细胞减少。第52页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四6.系统性红斑狼疮的关节表现，与类风湿关节炎相似，早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但①X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变，②软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移，③患者多为女性，有面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。④多数有肾损害，出现蛋白尿，⑤雷诺现象常见，而皮下结节罕见，⑥血清抗DAN抗体显著增高，Sm抗体（＋），有狼疮细胞。第53页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四7.系统性硬化症好发于20-50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬，指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀易与类风湿关节炎混淆。该病起病隐匿，常有雷诺现象，常累及双侧手指或足趾，皮肤病变一般先见于双侧手指及面部，然后向躯干蔓延，对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起，晚期由于皮肤和腱鞘纤维化，发生挛缩而使关节僵硬固定在畸形位置，主要见于指间关节但大关节也可发生，皮肤硬化呈苦笑状面容，60%RF(+).70%ANA(+).抗SCl-70(+).抗着丝点抗体（＋），X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。第54页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四8.混合结缔组织病患者具有弥漫性系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现，包括雷诺氏现象，面手非凹陷性水肿，手指呈腊肠状肿胀，发热，非破坏性多关节炎，肌无力或肌痛等症状，ANA和RNP抗体均可呈高滴度阳性。第55页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（一）实验室检查

1.一般性检测：对风湿病的确诊很有帮助。常规血象、尿液、肝肾功能检查是必须的，它有助于病情分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与弥漫性结缔组织病有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。第56页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四2.关节腔穿刺（滑液检查）关节镜（滑膜活检）肾活检病理检查：唇腺、肌肉、滑膜、血管、皮肤、皮下结节等第57页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四3.自身抗体的检测：对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结结缔组织病的早期诊断是至为重要的。现应用于风湿病学临床的自身抗体谱有：第58页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第59页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四ANA的类型及意义

抗核蛋白抗体核蛋白抗原（DNP）由DNA和组蛋白组成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性两个部分，可分别产生相应的抗体。不溶性DNP抗体通常不完全被DNA和组蛋白所吸收，它是形成狼疮细胞的因子；可溶性抗原存在于各种关节炎病人的滑膜液中，其相应抗体也出现于RA病人的滑膜液中。抗DNA抗体可以分为两大类：①抗天然DNA（nDNA）抗体，或称抗双链DNA（dsDNA）抗体；②抗变性DNA抗体，或称抗单链DNA（ssDNA）抗体。抗dsDNA抗体对SLE有较高的特异性，70％～90％的活动期SLE病人该抗体阳性，效价较高，并与病情有关。抗ssDNA抗体可见于多种疾病中，特异性较差。第60页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四抗ENA抗体可提取性核抗原（ENA）多从动物的胸腺中提取。ENA不含DNA，对核糖核酸酶敏感。近年来的研究表明，ENA可分为十几种，现仅介绍几种主要的ENA及其相应抗体。第61页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四

抗核抗体谱及其在风湿性疾病中的阳性率系统性红斑狼疮药物性狼疮混合性结缔组织病类风湿关节炎进行性系统硬化病

多发性肌炎干燥综合征抗核抗体>95%>95%99%20-50%30%20-30%20-60%抗双链DNA抗体50-80%少见少见3-5%少见少见0-29%抗DNP抗体70%-8%少见少见少见5-30%抗组蛋白抗体25-60%90%-20%0-27%0-10%0-30%抗Sm抗体25-40%少见仅见-少见少见少见抗RNP抗体26-45%-100%10%10-22%0-20%0-14%抗SS－A（Ro）抗体30-40%-少见5-20%0-10%少见60-75%抗SS－A（La）抗体0-15%-0-20%0-5%0-5%少见50-60%抗Scl-70抗体----30-60%--抗着丝点抗体----40-90%局限型--抗PM－1抗体-----30-50%-抗JO－1抗体

-----20-50%-抗核仁抗体6%--15%39%-9%第62页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四早期类风湿系列

抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin），其抗体AFA与APF、AKA均可以出现在RA的早期。环瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异性。自身抗体对CTD的早期诊断极有价值，但其敏感性、特异性有一定范围，而且检测的技术也可引起假阳性或假阴性结果。因此临床的判断仍是诊断的基础。第63页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）：见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF的特异性较差，对RA诊断有局限性，但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活动性。第64页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（3）补体：测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应引起的或遗传性个别补体成分缺乏或低下。在SLE时CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。第65页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（二）影像学影像学在风湿病学中是一个重要的辅助检测手段。影像学包括X线平片、数码X线相、CT、MRI等。它们有助于各种关节脊柱病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。第66页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四1.X线平片：是一个很普及的技术，在关节病变中应用经验丰富，其缺点是较小的关节破坏病灶不易发现，对关节周围软组织除肿胀和钙化点外很难发现其他病变。因此X线平片对早期的关节炎不敏感。对肢体结构（如手、足）摄X线平片只需较低放射剂量，故即使多次也较安全2.数码X线相：此为有前途但昂贵的新影像技术。优点是通过电子数码来成像，调整影像清晰，并可通过互联网传送到远处，在电脑储存。第67页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四3.电子计算机体层显像（CT）：用于检测有多层组织重叠的病变部位，如骶髂关节、股骨头坏死、胸锁关节、退行性椎间盘病变等。其敏感度较骶髂关节X线平片为高，因此病变必须通过慎重考虑并结合临床方能肯定。脑CT亦用于SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺CT则用来发现合并于结缔组织病早期尚可治疗的肺间质病变和较晚期的肺间质纤维化。4.磁共振显像（MRI）：对脑病、脊髓炎、关节炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期均有帮助，只是价格昂贵。5.血管造影：对疑有血管炎病者有帮助，在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。但它属创伤性检查，故临床应用有一定限制性。

第68页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四类风湿关节炎骨侵蚀第69页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四强直性脊柱炎

第70页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第71页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第72页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四第73页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四银屑病关节炎“笔帽样”改变

第74页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四骨关节病第75页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四痛风第76页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四

【治疗】

各个风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。风湿性疾病治疗目的是改善症状和改变病情，阻抑进展。现就抗风湿药物种类和应用原则加以叙述，其余将在各病中再予分述。药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某些病况。第77页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（一）非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）：临床应用广泛，用作改善风湿病的各类关节肿痛的对症药物。它不能控制原发病的病情进展。NSAID历经百余年发展后，现已有数十种化学结构不同的制剂。现知，各类NSAID的镇痛抗炎机制相同，即抑制组织细胞产生环氧酶（COX），减少由COX介导产生的炎症介质--前列腺素。20世纪90年代COX被发现有两种同工酶，即COX-1和COX-2。在生理情况下，COX-1和COX-2可以同时表达于人体肾、脑、卵巢等组织。COX-1主要表达于胃粘膜，血小板仅有COX-1。COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致该组织的炎症性反应，产生肿、痛、热。在动物实验中COX-2具有炎症后组织修复的作用。据此，因NSAID兼有抑制COX-1和COX-2的作用，抑制COX-2达到抗炎镇痛的疗效，抑制COX-1后出现胃肠道不良反应，服NSAID者临床胃肠道不良反应达30%～60%，有的甚至出现溃疡、出血、穿孔。肾的COX-1受抑后出现浮肿、电解质紊乱、血压升高，严重者出现可逆性肾功能不全。为减少NSAID胃肠不良反应，20世纪末相继合成多种不同程度的选择性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等。选择性COX-2抑制剂的疗效与传统NSAID（布洛芬、双氯酚酸、萘普生等）相似，对肾的不良反应与传统NSAID相似，但减少了胃肠道反应。因高度选择性COX-2抑制剂如罗非昔布、塞来昔布、伐地昔布对COX-1产生的血栓素无抑制作用，故对它可能有血栓形成的不良反应提出疑虑，对此相关学者都在谨慎地进行观察和研究。第78页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四

分类英文

半衰期

h每日总计量

mg每次计量

mg

次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofenn21200-300400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603丙酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometaci3-1175253舒林酸nsulindaca184002002阿西美辛cemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康类炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251第79页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（二）糖皮质激素（简称激素）：是许多结缔组织病的一线药物但非根治药物。它有很强而快速的抗炎作用，通过受体发挥作用，其受体一个是位于中枢神经，以调节本激素的昼夜活性规律，另一是位于体内各种细胞，具有抗炎和调节代谢的作用。当激素与胞浆内受体结合成受体复合物时，它进入细胞核内与染色质相结合，改变该细胞合成的蛋白性能，如抑制核周因子（NF-kB），减少致炎症细胞因子。激素对免疫系统的作用有抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。说明激素以抑制细胞免疫作用为主。激素的制剂众多，目前用的半衰期短的有可的松、氢化可的松，半衰期中度的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等，半衰期长的有地塞米松等。除地塞米松外，其余糖皮质激素通过胎盘时可被灭活。激素虽是一个强劲的抗炎药，在CTD中应用广泛，但有较多的不良反应，尤其对长期服用者。不良反应有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时须掌握适应证和药物剂量，同时监测其不良反应。第80页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四半衰期短：可的松、氢化可的松。半衰期中度：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。半衰期长：地塞米松、得宝松。

第81页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（三）改变病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD）：1.是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药物，是一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢，故曾被称为慢作用抗风湿药。现纳入该组的生物制剂起效迅速，故称为慢作用药已不妥。2.这组药物借其抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。3.除原有的DMARD外，近年来上市的生物制剂如TNF-α和IL-1拮抗剂，生物制剂有特异性“靶”拮抗作用，可以阻断免疫反应中某个环节而起效。应用生物制剂的顾虑是：（1）价格昂贵，不宜普遍应用； （2）缺乏长期应用后出现不良反应情况的调查、总结。第82页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四

治疗风湿病的常用生物制剂：

药物名称（商品名）作用机制用法用量起效时间副作用依那西普Etanercept(Enbrel)重组可溶性TNF受体皮下注射：25mg每周两次或50mg每周一次几天至12周感染时禁用、轻微的注射局部反应，罕见脱髓鞘反应

英夫利西单抗infliximab（Remicade）人鼠嵌合TNF拮抗剂静脉注射：初用时分别于第0、2、6周，3mg/kg，以后每8周注射一次

几天至4个月输液反应，感染，罕见脱髓鞘反应阿达木单抗Adalimumab（Humira）纯人TNF拮抗剂皮下注射：40mg，每两周一次

几天至4个月输注反应，感染（包括结核复发），罕见脱髓鞘反应阿那白滞素Anakinra（Kineret）IL-1受体拮抗剂皮下注射：100-150mg，每天一次12周之内起效，可持续至24周痛，眩晕，恶心，罕见超敏反应

利妥昔单抗Rituximab（MabThera）抗人CD20单抗静脉注射：500-1000mg，每两周一次，连用2-3次12-24周初次输液反应，感染第83页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（四）辅助性治疗丙种球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等，有一定疗效。因价格昂贵又不能脱离上述3种主要药物，故可用于有一定指征的风湿病患者。除上述药物外，必需重视对风湿病患者及其家属的有关教育，解除他们的心理障碍，进行康复训练等。第84页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四中医对风湿病的认识

按病因分有：风痹，是风寒湿邪合侵，合而为痹，而以风气偏盛的痹症，症见四肢关节炎肌肉酸楚，呈游走性疼痛，部位不定，多见于上肢、肩背；寒痹，是风寒湿邪合侵为痹，而以寒邪偏盛的痹症，症见肢体关节肌肉疼痛剧烈，得热则缓，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处冷凉感，四肢末梢欠温，遇阴冷天加重等；湿痹，是风寒湿合侵为痹，而以湿气偏盛的痹病，症见肢体关节肌肉肿胀，酸沉重着疼痛，麻木不仁，且伴周身困重，嗜卧，胸闷，纳呆等；热痹，证候为患处红肿热痛，遇热疼剧；周痹，疼痛遍及全身；众痹是此起彼伏疼痛不断。

第85页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四按肌体组织分有：皮痹，肉痹，筋痹，脉痹，骨痹。中医说的痹证就是现代医学所述的各种风湿性关节炎，类风湿关节炎，痛风，化脓性关节炎，结核性关节炎，骨质增生，肌纤维组织炎，坐骨神经疼，肩周炎，强直性脊柱炎，脉管炎等。第86页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四病因病机

（一）正气虚：人的气血精津等物质不足，人体调节功能、抗邪功能低下是引起痹证的先决条件，是内因。正气虚多因起居不慎，房劳过度，素体虚弱或长期劳损，劳逸失宜，产后、病后引起的。感邪致病之时多见卫气虚，因为卫气有护卫肌表防御外邪侵略，温煦润泽皮毛，相当于国防军的功能。若卫气虚弱，腠理不密，御邪力弱则邪气乘虚而入，经脉闭阻，气血运行不畅，形成痹症。正是“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”一旦形成了痹证，正气的强弱对病的演变和预后有着重要作用。第87页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（二）外邪侵袭：外邪指风、寒、湿、热之邪气。风邪不能独伤于人，湿性粘腻，风湿之邪易和它邪相合侵犯人体，常见有风寒湿痹和风湿热痹。当正气虚时，邪气趁机侵入肌肤经络，邪气各施展致病本领，分别使经脉凝滞壅塞，闭阻不通，气血运行不畅，形成痹证。风寒湿邪侵入人体后可化为湿热，也可直接感受风湿热邪，实践证明：以素体蕴热或青少年阳盛之体感邪化热见。也有热痹日久不愈，导致身体虚寒而为寒痹者。若素体阳虚，病情反复，损伤阳气，可见寒痹、虚痹。第88页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四（三）瘀：指瘀血和痰凝。有外伤后因气候变化或感受寒冷潮湿而外伤局部出现沉、困、胀、麻木、重着、疼痛等痹证现象，在治疗期间必须活血化瘀和祛邪并施才有满意的效果。瘀血致痹的病机即局部经络组织受伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，致使局部血行不畅，筋脉肌肉失养，抗御外邪力差，邪气乘虚而入，加重脉络闭阻，形成痹症。瘀血阻络可致痹，还有痰浊阻络也可致痹，邪留日久可致瘀，所以治疗时贵在疏通经络活气血。邪是致痹的外因，虚、瘀、痰浊是致痹的内因，外因通过内因才能致痹。邪瘀日久可致虚，虚极则邪瘀难清，驱邪无力，而邪瘀又相互勾结为患。所以在临床治疗上必须辩证施治，整体对待，综合治理，虚则扶正，有邪祛邪，瘀则活血化瘀，祛邪、活血通络为必守常法。实者攻邪为主，虚者攻补兼施。第89页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四风湿病最常见的症状：

一、关节肿胀风湿病关节肿胀是指关节周围浮肿而胀的一种症状。肿胀之处膨隆，高出正常皮肤，皮肤皱纹变浅或消失，或有光泽，按之濡软或有凹陷。关节肿胀以四肢关节为多，上肢多见于肘、腕、掌指及指间关节，下肢多见于膝、踝、跖趾、趾间关节等处，其他如肩锁关节、胸锁关节、胸肋关节及下颌关节亦可发生肿胀。肿胀可见于一个关节或多个关节，亦可对称性出现。寒湿痹、湿热痹、尪痹、骨痹、痛风等病多见关节肿胀。西医风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、骨性关节炎等多见关节肿胀。第90页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四风湿肿胀临床表现：多见于风湿病初起，关节肿胀部位不固定，时上时下，时左时右，此起彼消，一处肿胀数日逐渐消退时，其他部位肿胀又起，或见恶风、汗出等症。舌苔白，脉滑。第91页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四寒湿肿胀临床表现：关节肿胀而冷痛，自觉肿胀之处冷而不温，触之凉，喜暖恶寒，遇寒加重，遇热减轻。舌质淡胖，苔白厚，脉弦滑或紧。第92页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四湿热肿胀临床表现：关节疼痛、肿胀而热，或肤色红，常兼身热、汗出、口渴、面赤、皮肤起红斑。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。第93页，共109页，2022年，5月20日，15点42分，星期四痰瘀肿胀临床表现：关节肿胀日久，不易消除，肿胀固定不移，肿胀按之如泥或硬如橡皮，肿胀之处皮肤紫暗，皮下结节，其疼痛