休克的再认识课件

休克的再认识营口经济技术开发区第二人民医院重症医学科

王兆东病例女性，65岁，有COPD病史二十余年。本次因发热、咳嗽、咳黄痰、呼吸困难4天去外院就诊。之后出现渐进性意识障碍，下颌式呼吸而转往我院。来院查体HR104次／分，RR25次／分，T38.5℃，BP60／42mmHg神志淡漠，下颌式呼吸，口唇紫绀，动脉搏动减弱，双肺水泡音。诊断急性加重期慢性阻塞性肺病（AECOPD）呼吸衰竭感染性休克MODSWhatisshock休克是指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。氧输送不能满足组织代谢的需要。休克的病理生理特点休克是一种病吗？休克可以分期吗？休克的病理生理过程：启动阶段持续发展进一步加重血压下降，心率加快，呼吸急促，皮肤黏膜湿冷，苍白，发绀，周身皮肤发绀。SHOCKMODS休克的分类低容量性休克心源性休克感染性休克过敏性休克神经性休克梗阻性休克内分泌性休克创伤性休克中毒性休克病因分类一、低血容量性休克基本机制为循环容量丢失。可分为外源性丢失和内源性丢失。循环容量不足、心脏前负荷不足、心脏输出量下降、组织灌注减少。代偿性心率加快，体循环阻力增高。肺灌注减少氧输送下降三、分布性休克血管收缩舒张调节功能异常。一部分表现SVR正常或增高，容量血管扩张、循环血量相对不足。一部分表现SVR下降，血液重新分布。“感染性休克”循环容量的改变不是容量已经丢失至循环系统外，而仍保留在血管内，只是因为血管收缩与舒张调节功能的异常使容量分布在不同的部位。血流动力学：SVR↓CO↑PVR↑HR↑↓四、梗阻性休克血流的主要通道受阻。腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤血流动力学根据梗阻的部位不同而不同。大多CO↓DO2↓循环灌注不良，组织缺血缺氧。休克的监测临床：心率、血压、脉压、尿量、神志变化、被动腿抬高试验无创：ECG、超声心动图、胸腔阻抗法、二氧化碳部分重吸入法有创：动脉插管（动脉压）、肺动脉插管（右房压、肺动脉压、肺动脉楔压）、中心静脉插管（中心静脉压）、脉搏指示剂连续心排量（PiCCO）监测全身灌注指标氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、血乳酸、SvO2、ScvO2、pHi、PgCO2等。SIRSTemperature>38°Cor<36°CHeartrate>90beats/minRespiratoryrate>20breaths/minorPaco2<32mmHgWBCcount>12,000cells/μLor<

4000cells/μL,or>10%immatureforms推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8~12mmHg,平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h,中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标,而ScvO2中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。（C级）小剂量（<5μg/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受体（DA），具有轻度的血管扩张作用。中等剂量（5－10μg/kg/min）以β1受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。大剂量多巴胺（10－20μg/kg/min）则以α1受体兴奋为主，出现显著的血管收缩。既往认为小剂量（<5μg/kg/min）多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其它内脏血管，增加肾小球滤过率，起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提示，小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用[110]。“严重感染的集束化治疗”(sepsisbundle)。早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。在努力实现血流动力学的稳定的同时，早期集束化治疗还包括:①积极的血糖控制;②糖皮质激素应用;③机械通气患者平台压<30cmH2O;④有条件的医院可以使用活化蛋白C（APC）。血气分析(11.52)pH7.35pCO227mmHgpO2413mmHgLac4.1mmol/LBE-9.5mmol/L(05.41)pH7.23pCO228mmHgpO2130mmHgLac5.8mmol/LBE-14.5mmol/L第二天MODS呼吸系统循环系统肝脏肾脏低血容量性休克推荐意见９：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施（D级）。推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D级）。推荐意见11：应迅速利用包括超声和ＣＴ手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人，（D级）。推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80~90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(Ｄ级