急诊昏迷的诊断思路与处理课件

急诊昏迷的诊断思路与处理急诊昏迷的诊断思路与处理病历患者关××，男性，32岁，司机，因“意识不清20分钟”于2015-9-9,9:50被同事送某县中医院急诊科。接诊医生查患者心跳呼吸停止，立即心肺复苏，建立静脉通路，气管插管时因喉头水肿插管失败，而行气管切开，电除颤一次，抢救20分钟心跳恢复，无自主呼吸，立即呼吸机支持治疗，心电图不支持AMI

。同事述，患者开车途中述头晕，立即停车，之后发现患者呼吸困难、口唇发绀，呕吐一次，无四肢抽搐，无大小便失禁。病历患者关××，男性，32岁，司机，因“意识不清20分钟”病历发病6小时转至我科，P150次/分，Bp测不出，无自主呼吸，双侧瞳孔散打固定，处于深昏迷状态。血常规：白细胞35.2×109/L，中性粒细胞93.7%。血气分析：酸碱度7.22，二氧化碳分压41.4mmHg，氧分压225mmHg，碳酸氢根16.3mmol/L。血钾2.9，钠142，氯106，肌酐、尿素氮基本正常。病历发病6小时转至我科，P150次/分，Bp测不出，无自主经抢救后血压升至90/50mmHg，头颅CT检查经抢救后血压升至90/50mmHg，头颅CT检查目 录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断34昏迷的鉴别诊断昏迷的治疗原则5目 录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断34昏迷的鉴别诊断昏迷的治概 述昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急症状之一，约占急诊病人3﹪。同时昏迷也是涉及多学科、多专业的一个症状，因此掌握昏迷的诊断思路对急诊医生是非常重要的。在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷以及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。即遵循“先救命、后辨病”的急救原则。概 述昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急症状之一，约占急概 述昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，而生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。概 述昏迷的定义：昏迷的程度判定临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期昏迷的程度判定临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据昏迷的程度判定中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期对强烈刺激有反应,

表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在。呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低，呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。昏迷的程度判定中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期对强烈刺激有反应,昏迷的程度判定意识障碍常呈波动性，为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后，除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。昏迷的程度判定意识障碍常呈波动性，为确定其昏迷程度、评估进昏迷的程度判定目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。Glasgow

昏迷计分法：根据眼球活动、语言反应和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。昏迷的程度判定目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(GlasGlasgow昏迷量表计分计分言语反应

运动反应计分睁眼反应自动睁眼4回答准确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答有错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2答非所问3刺痛时躲避4不睁眼1只能发声2刺痛时肢体屈曲3不能言语1刺痛时肢体伸直2无运动1轻度：14－12中度：11－9重度：＜8脑死亡：3Glasgow昏迷量表计分计分言语反应 运动反应计分睁眼反应昏迷的程度判定中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分深昏迷：<8分正常：15分4-7分预后极差，3分生存者罕见昏迷的程度判定中度昏迷：9-11分昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，昏迷的病因颅内疾病：1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、蛛网膜下腔出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因颅内疾病：昏迷的病因颅内疾病：3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷的病因颅内疾病：昏迷的病因颅外疾病：系统性疾病（继发性脑损害）：肝性脑病肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常昏迷的病因颅外疾病：昏迷的病因颅外疾病：内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象、糖尿病低血糖昏迷物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡失调昏迷的病因颅外疾病：昏迷的病因颅外疾病：中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等昏迷的病因颅外疾病：昏迷的诊断对已昏迷的患者，首先要注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和循环维持。尽快依据病史、体格检查和经验评估昏迷的危重程度。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病

史体

检实验室检查昏迷的诊断对已昏迷的患者，首先要注意可能危及生命的体征，必病 史快速！昏迷发病过程缓急，前驱症状，伴发症状、体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤、药物、毒物、农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别病 史体 检体温脉搏呼吸血压皮肤黏膜脑膜刺激征瞳孔疼痛反应瘫痪体征体 检体温体 检高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量。1.

体温体 检高热--感染性或炎症性疾病1.体温

缓慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高

过缓(<40次/min):

房室传导阻滞

脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。2.

脉搏体 检 缓慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高2.脉搏体 检3.

呼吸

呼吸伴鼾声见于脑出血

明显浅慢见于吗啡类中毒

尿毒症呼气中带氨臭

糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味

有机磷中毒有大蒜味体 检3.呼吸呼吸伴鼾声见于脑出血体 检过高--脑出血、高血压脑病等过低--休克、心肌梗死、镇静药中毒4.

血压体 检过高--脑出血、高血压脑病等4.血压体 检5.

皮肤粘膜黄染:

肝昏迷、药物中毒发绀:

心肺疾病等引起缺氧多汗:

有机磷中毒、甲亢危象、低血糖苍白:

休克、贫血、低血糖潮红:

高热、阿托品类中毒体 检5.皮肤粘膜黄染:肝昏迷、药物中毒体 检

颈项强直，但深昏迷时消失。(脑膜炎、蛛网膜下腔出血)

脑膜刺激征伴发热--CNS感染

不伴发热合并短暂昏迷--SAH6.

脑膜刺激征体 检颈项强直，但深昏迷时消失。6.脑膜刺激征体 检体 检

双侧瞳孔扩大：见于肉毒中毒、颠茄类中毒、巴比妥类中毒等双侧瞳孔缩小：毛果芸香碱、新斯的明、有机磷农药吗啡等中毒桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖大小但对光反射保存。瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大

7.

瞳孔体 检 双侧瞳孔扩大：见于肉毒中毒、颠茄类中毒、巴比妥类中用力压眶上缘,

判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,

对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,

病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫8.

疼痛反应体 检用力压眶上缘,判定昏迷患者疼痛反应8.疼痛反应体 检

去皮层强直上肢屈曲、下肢伸直,

常见于白质大脑内囊、丘脑病变。

去大脑强直角弓反张、四肢伸直和肌张力增高。提示中脑功能受损,

缺氧或低血糖。可引起8.

疼痛反应体 检去皮层强直可引起8.疼痛反应体 检

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫

偏瘫侧下肢常呈外旋位

足底疼痛刺激下肢回缩反应差/消失,

可见病理征

坠落试验:

将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,

瘫痪侧上肢坠落较快。9.

瘫痪体征体 检 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫9.瘫痪体征体 实验室检查1、毒物筛查2、血气分析（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、血、尿、便常规实验室检查1、毒物筛查神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高。MRI检查对白质脑病、脑干、小脑或小梗死灶诊断价值很高。神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路与其它疾病鉴别植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令。2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)与其它疾病鉴别植物状态：与其它疾病鉴别木僵状态：★

常见于精神分裂症患者，对外界各种刺激均无反应，四肢不动，不语，不吃，不喝，身体呈腊样屈曲。★ 常伴有流涎、尿潴留、低体温等自主神经功能紊乱的表现。与其它疾病鉴别木僵状态：与其它疾病鉴别心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。与其它疾病鉴别心因性昏迷:与其它疾病鉴别闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁眼闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁眼闭眼对指令作出正确的应答。与其它疾病鉴别闭锁综合征：昏迷的治疗原则昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的