医养结合模式与医保支付方式研究(结题报告)

医养结合模式与医保支付方式研究无锡市医疗保险研究会2017年12月结题报告一二三随着无锡市老龄化进程步伐的日益加快，截至2016年底，无锡市60岁以上老年人口123.11万人已占到户籍总人口486.2万人的25.32%，远高于2016年底我国60周岁及以上人口2.31亿人，占总人口16.7%的全国水平。2016年底，全市养老机构收治老人总量16285人，占老年人口比约1.32%。据无锡市“十三五”老龄事业发展规划预计，2020年，全市老年人口将超过140万人，人口老龄化比例将达28%左右，并呈现出少子化与老龄化叠加，高龄、失能、纯老、独居等老年群体持续增加。预计到2020年，机构养老的老人总量将超过4.2万人。无锡市作为全国养老服务业综合改革试点城市，近年来，通过政府试点、机构探索、社会协作等方式不断推进医养结合，来完善养老服务体系、积极探索养老服务新模式。随之而来的，对现有医养结合模式的加快探索和完善医保支付方法，既是各方的呼声，也是对人社部门提出的迫切要求。一二三一、国内外相关研究概况1、相关概念、涵义针对完全或部分不能自理的非病人或疾病处于稳定状态而不需接受连续治疗的病人进行的生活上的照料提供服务的主体是经过简单培训的护工针对慢性病或急危重病人急性期治疗后、病情不稳定，生活完全不能自理，仍需具有专业知识的医生和护士进行连续治疗和医疗护理的病人特征是：治疗时间长、技术含量低、劳务费用比重大包括身体护理、认知护理、精神护理、心理护理、饮食护理、用药护理和安全护理等多项内容主要针对急性病或慢性病急性发作期，以常规治疗为主特征是：治疗时间短、技术含量高、药品和检查的费用比重大老年护理老年照顾老年医疗一、国内外相关研究概况1、相关概念、涵义医养所谓“医养结合”并非一种独立的养老模式，而是指从老年人多元化需求出发，通过将养老和医疗资源有机整合，服务功能有效衔接，在基本生活照料基础上，为老年人提供检查诊断、医疗护理、康复疗养、健康管理和保健教育、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式一、国内外相关研究概况2、医养结合模式美国PACE模式是美国政府为老年人提供全面医疗照顾，尤其是为体弱多病的老年人提供长期照顾的一个创新项目，在美国长期照料体系中最实用，适合失能程度较为严重、患有重大疾病的老年人HCBS模式是一种可以让老年人在家中享受到便捷生活和医疗照护服务的老年人长期照护制度，并且其在失能及半失能老年人的身体功能恢复上也有显著效果，适合较年轻的、失能程度较轻的老年人高度市场化的商业保险照护体系日本包括日间照顾中心、养老院、老年福利中心和老年公寓，每一种模式都针对不同的人群特点是根据老年人的不同身体状况、需求和经济负担状况划分护理分级实行长期照护保险，为强制性医疗保险，大部分费用由医疗保险基金支付。老年照护的费用主要来源于保险费用和公费承担90%，老年人至承担剩余的10%居家式的家庭养老服务澳大利亚居住式的服务对象是经过评估无法在家进行生活的老年人，居住在养老院、老年公寓或康复中心等居家式的服务包括提供居家养老和社区养老的服务以及对相关服务的延伸照护和护理老年护理院采取分等级的护理方式，设立了老年照护评估组，对老年人的医疗需求和心理需求进行评估，找到最适合老年人的照护方式居住式和居家式照护服务一、国内外相关研究概况2、医养结合模式我省目前医养结合类型和路径由单一机构提供医养结合服务，包括具备医疗功能的养老机构和具备养老功能的医疗机构打破医养封闭分割，老年患者在疾病加重期或治疗期进入住院状态、在康复期和病情稳定期转为“养老院”休养状态，形成一体化服务医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心开展合作实现“居家式”生活照料服务与“专业化”的医护服务有机结合，筑起一所没有围墙的医养结合模式由一个或多个养老机构与医疗机构合作，互利共赢整合养老和医疗两方面资源，建立养老机构和医疗机构签约合作关系“医养联盟”模式“医养协作”模式“医养整合”模式一、国内外相关研究概况3、相关医保支付方式“床日费用标准”包干结算按服务项目付费AB结合现行基本医疗保险住院医疗费用总额控制的结算支付方式按不同医疗机构级别确定不同的费用标准按不同类别护理机构确定不同的费用标准一二三二、无锡市医养结合医保探索实际1、探索发展的过程和阶段1983200920102013试行养老院内设医疗机构医保门诊定点结合无锡市第六人民医院开展收治临终关怀病人的情况，探索了其住院医疗费用结算办法对首家取得医疗资质的无锡朗高护理院开展老年医疗护理纳入医保定点的试点探索住院康复费用结算办法提出了适应当时无锡发展的医养融合医保模式建议20152014试行扩大护理院纳入基本医保定点管理适时研究建立本地长期护理保险制度进入老龄化社会二、无锡市医养结合医保探索实际2、现行医养结合的基本政策现行政策无锡市现行的医养结合医保政策主要有以下四种，其资金来源均为基本医疗保险基金依托医疗机构办理护理院定点住院康复结算护理院医保定点养老院内设医疗机构门诊定点二、无锡市医养结合医保探索实际3、政策运行的实际情况养护机构情况二、无锡市医养结合医保探索实际3、政策运行的实际情况养护机构情况截止目前，市区范围内医保定点情况:12家定点护理院：无锡市靖海护理院、梅园护理院、朗高护理院、幸福护理院、蓝天护理院、五爱护理院、新区康乐年华护理院、硕放护理院、锡山惠民护理院、新东方五河护理院、今夕延年乐龄护理院和太湖金夕延年护理院，护理床位2259张；3家养老院内设医疗机构医保门诊定点：新区旺庄养老院、北塘区亲和一家颐养院卫生室和滨湖区南湖怡养院医务室；6家康复定点医疗机构：无锡市同仁（康复）医院、无锡市康复医院、无锡梓望康复医院、锡山区锡北镇社区卫生服务中心、惠山区前洲镇社区卫生服务中心、滨湖区中医院。二、无锡市医养结合医保探索实际3、政策运行的实际情况养护机构情况二、无锡市医养结合医保探索实际3、政策运行的实际情况费用发生与医保结算情况二、无锡市医养结合医保探索实际3、政策运行的实际情况费用发生与医保结算情况二、无锡市医养结合医保探索实际3、政策运行的实际情况费用发生与医保结算情况二、无锡市医养结合医保探索实际3、政策运行的实际情况费用发生与医保结算情况康复定点医疗机构，2016年共收治康复病人521人次，实际康复住院总费用1101.1万元，医保全部按实结算二、无锡市医养结合医保探索实际4、无锡医养结合医保探索的成效与评判一是有效地降低了医疗费用二是减轻了养老病人的来回奔波三是解决了部分小病大医的问题二、无锡市医养结合医保探索实际5、存在问题及原因分析一是现有医养结合模式虽多，但尚不成体系三是定点护理、康复机构对“入口关”把控不严，降低准入标准五是康复与护理的边界也不清，使得就诊不精准二是现行护理院定点政策较为单一，制约了部分护理院的扩大发展四是医疗护理与生活照料边界不清，导致监管难度加大六是养护、康复机构床位有限，无法满足医疗护理需求一二三三、无锡市医养结合模式及医保支付方式建议1、基本原则确保基金可控分级分类管理以床日付费为主探索按疾病诊断相关组（DRGs）付费三、无锡市医养结合模式及医保支付方式建议2、医养结合模式及医保支付方式选择医养结合模式三、无锡市医养结合模式及医保支付方式建议2、医养结合模式及医保支付方式选择医保支付方式选择疾病治疗费用医疗护理费用康复医疗费用护理院等级由低至高分为一级护理院、二级护理院、三级护理院医保付费标准综合考虑其护理院等级分别确定各级护理院也可实行床日付费，但标准相对于护理院应设置更高专业医疗机构医保结算也同社区“按人头付费”养老机构内设医疗机构三、无锡市医养结合模式及医保支付方式建议3、保障措施0403050102放开医养机构的规划设置各相关行政部门应完善相应配套政策