他汀治疗的新进展与思考共53张课件

他汀治疗的新进展与思考他汀治疗的新进展与思考他汀治疗的新进展与思考他汀治疗的新进展与思考科大二附院心内科张桂清教授畅晓燕他汀类药物概述他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂,是目前临床上广泛应用的调节血脂药物,是以胆固醇升高为主的高血脂症患者的首选治疗药物文言文教学虽历年研究诸多，但无论人们从教育理念、教育方式方法上对其进行宏观把握，还是将文言字词句落实到实际教学中进行微观探讨，都忽视了城乡间的差异性，以致难以就教学实际困境采取针对性强且易操作的措施。因此在对农村地区的文言文教学进行研究时，需先寻其症而后再开方。一、农村初中文言文教学困境除去学生少兴趣，教师教学时教学目标不明确、教学方式机械单一等普遍性问题，对比城市中学来看，农村中学的困境突出表现如下。（一）文言学习零基础古人学文常先大量诵读，而后潜藏于大量语言现象后的规律自可品味得出。叶圣陶曾说学习文言必须先熟读若干篇，且要达到自然成诵的地步方可。[1]古人诵读之法而今虽不适用，但若要求学生在语言学习赏佳的小学阶段背下若干篇古诗文以打下文言基础却是可行的。很多城里小学生从一年级起就被要求每日早读期间读背国学经典诗文，这是绝大多数乡镇学校所未做到的。（二）学习认知有偏差学生学习认知的偏差主要表现为无视、忽视和“误视”。成绩不佳且认为学习无用的学生易无视文言文学习；成绩中游、有升学追求、在自我提高内驱力下以分数和名次为目标而努力学习的学生易因文言学习的高投入低效益而忽视文言文学习。“误视”主要表现在“尖子”生身上。此类学生学习刻苦，但往往会因学习缺少正确的指导和充足的教学资源而走进死胡同，只知背书写作业，能力难提高，情感态度价值观更是得不到培养。（三）课程资源极欠缺“语文课程资源包括课堂教学资源和课外学习资源”。[2]而在农村中学，因图书、报刊、多媒体设备难求，所以教材往往被视为唯一的教学资源。再加上乡镇无书店、剧院、展览馆、博物馆等课外学习资源，家中无网少书，学校也少有条件组织学生参观历史人文古迹，所以学生很难顺利地去完成老师布置的拓展阅读任务，久而久之难免心生倦怠。二、农村初中文言文教学措施（一）强化记诵，有序教学记诵之事在小学若未得到加强，待学生刚升入初中时亦可及时补救。首先课内文言篇目要多读背。叶百丰也曾主张凡选入课本中的文言文，篇幅不太长的，均要熟读成诵，背诵全篇。[3]其次学生在学业任务较轻的初一阶段，课外延伸篇目也需多读多背。如学完《论语》十二章，可再背数十则其他篇目；学完《虽有佳肴》后，可再背几篇《礼记》中的节选段落。另外，文言字词需落实。古今字义、文言虚词和文言句式等训练到位了，学生方能举一反三实际应用于课外阅读。建议统筹规划文言文字词教学任务，提高教学实效。可使学生随文合作建立实词一览表，然后参考老师所作进行评鉴与修正。待对某实词的全部含义都过一遍后，需小结一次。虚词仅十八个，可通盘计划，分散难点，定时巩固。[4]如此有序教学不仅符合课标和考试大纲要求，还可让学生从看得到的进步中获取信心，激发动力。（二）因文择法，因势利导每篇课文都有其独特价值，教出每篇课文独特的“这一个”是文本阅读的关键之处。[5]教师应当摒弃模式化教学方式，找准重难点，因文择法，提高教学实效。如《与朱元思书》是一篇写景韵文，诵读和词句赏析应作为重点；而《陋室铭》是一篇抒情写志的韵文，除了要求学生在反复诵读中品味韵文的形式美、语言美外，还需探究作者的思想主旨，找到“志”之所在。对于学生的兴趣点应因势利导。如男生常对古代战争、历史人物题材的故事感兴趣，那在教授《曹刿论战》时，可结合并适当补充史料来讲。课后还可推荐《左传》中的其他故事如《齐晋?之战》其拓展阅读。（三）端正态度，师生齐心，家校合力农村学生在学习上少自信，故易自我放弃。所以老师一定要及时对学生进行正面引导，多支持。这可具体落实到课堂互动中、课后交流里、作?I评语上。如在课堂上设计一些难易适度的问题，给差生提供回答的机会，提升自信。同时，教师需以身作则，改变教学中“不求无功，但求无过”的消极思想，多传达正能量。家长尤其是从商家长，需认识到学习的重要性，支持孩子学习，同时需与学校多沟通，当然这需要教师做好家校的联系工作。由此通过师生齐心、家校合力来纠正学生的消极学习态度，促其进步。（四）丰富语文课程资源乡村教育建设非一日之功，在有限的条件下，学校和老师应充分利用已有课程资源，并不断挖掘新的课程资源。首先，应尽快引入多媒体设备，并对教师做好相应培训工作。其次，在呼吁建设、丰富图书馆资源的同时，教师可尽量推荐易买好找的书籍、或挑选一些文章打印发放，还可建班级图书角进行图书分享。同时，定期开展文言文阅读背诵交流会、开展校园文言常识、名句背诵的比赛活动，以此激发学生兴趣；校园广播还可每天朗读赏析经典文言篇章，营造文言氛围。三、结语文言文教学在不同的地区、学校乃至不同的班级都有其问题的特殊性，不能指望找到一方，包治百病。只有强调问题解决的普遍性的同时不忽视其特殊性，文言文教学策略才能落到实处。当然，教学困境还可依据具体情境细分，解决措施需要结合教材来详细制定、具体落实，这便是后期需要继续研究的地方。一、中等职业学校英语学习现状中等职业学校的学生生源复杂，以笔者所在的师范学校为例，学生生源主要有两种：一种是经过正式录取的初中毕业定向生，各科成绩都达到了入学高中的成绩，具有一定的英语基础，但整体水平还有待提高；另一种是成绩未达到高中入学成绩的非定向生，底子薄弱，基础较差，虽有想学习英语的想法，但无从下手，他们对英语学习的热情与兴趣不高，自主学习能力较弱。其次，学习目标不明确――大多数学生入校后，身心放松，没有了高考的压力，没有了学习的动力，就丧失了进取的目标。二、分组式合作教学的含义与分组合作式教学的实施（一）分组合作式教学的含义分组教学是根据学生的实际知识水平，将学生分成人数大约均等的若干小组，有针对性地进行课堂教学，面对这种形式教学，可使各组学生在45分钟内各有所获，逐步达到人人达纲、整体提高的目的（蒋晓玲，2002）。（二）分组合作式教学的实施笔者曾进行了为期一年的分组教学实验与观察。由于经验不足，出现不少问题，集中体现在以下几个方面：在组内活动要求用英语交流时，大多数学生习惯用中文交流；学生在课堂中“动”起来，但是讨论气氛表面看起来良好，效果欠佳；有些小组气氛较沉闷，参与度较低，讨论不积极；小组讨论结束后，各小组起来呈现成果的时候观点单一，全组成员观点整合度较低；各组观点的时候观点重复和雷同，由此既浪费大量的课堂教学时间，又缺乏创造性和新颖性。经过反思与参考一些有效的小组活动课堂的实践，笔者认为在具体实施英语课堂的分组教学时应注意以下几个方面：1.分组前应充分了解学生的基本情况，包括英语基础、学习习惯、性格特点。“组间平衡、组内存异、优势互补”是分组教学多会采用的原则。由于学生的差异性，每个教学班的分组方式可以略有差别。在分组前，对学生进行一段时期的观察和了解很有必要。教师应按照学生的基础知识、想象能力、性格特点等差异进行分组，让不同特质、不同层次的学生进行优化组合，使每个小组都有高、中、低三个层次的学生。按照兴趣、位置、学习成绩，或者性格特点进行分组，使每个组内尽量达到各方面平衡是分组的最佳状态。在分出组员之后，各组可以根据组内特点自创组名，共同商议制定组内的规则，选出组织能力强、有责任意识的学生担任组长，组内组员应该明确各自分工。2.分组教学实施过程中，教师应当抓准时机给予帮助和引导。在英语课堂之上，进行较多的分组教学活动为分组讨论，也可以有其他形式分组学习活动，如角色扮演、互动调查、分组阅读，偶尔采取组内游戏的方式。无论何种形式，教师不能只是走过场走形式似地把这当做自己休息的一个好时机，而要运用好这个小组活动过程来引导学生学习――走下讲台，深入学生。比如在学生进行小组讨论时，应走到学生中观察是否有学生不能用英语进行表达与讨论，可以提醒组长引导或者让其他组员帮助他；而如果教师发觉有小组在讨论过程中非常安静沉闷，应该适时作为成员参与进去，通过提简单的问题带动成员开始讨论。3.在分组教学活动中，教师要注意评价的时机和形式。教师的评价具有鼓励性、针对性、指导性和全面性，因而及时客观公正的评价变得十分有意义。教师在分组教学活动过程中，深入学生之时及时给予学生积极的评价与肯定，有助于学生更积极地投入小组学习之中。比如有些学生平时不敢用英语发言，而在组内却能和学生用英语交流，应给予赞语的语言或者目光。此外，请代表分享小组分组学习的成果也非常关键，教师可就小组合作态度、参与的积极性等方面进行评价；也应该采用组内自评与其他小组互评的评价形式，加强学生对自己小组在合作学习中表现的认识。4.分组合作学习不能局限于课堂的45分钟，这种学习方式也可以延伸到课堂之外。例如在课后布置小组任务课后进行小组主题信息的搜集，课上进行展示。也可以在课外，由组长负责组织学习，小组成员聚集一起讨论，设计小组学习计划而不限制其小组学习形式。三、结语从中职学校的实际和学生的实际情况看，在现有条件下改善教学手段和课堂的形式，引入小组式合作教学，是让学生熟练掌握基本英语语言知识和语言技能，培养学生的兴趣爱好，使学生积极学习、善于学习，最终成为社会需要的合格应用型人才的的值得适用的方法。在小组成员不断合作交流的过程中，学生逐渐认识到学习是相互的、平等的，使学生在每节英语课上感受成功与进步的喜悦。他汀治疗的新进展与思考他汀治疗的新进展与思考他汀治疗的新进展他汀治疗的新进展与思考科大二附院心内科张桂清教授畅晓燕他汀治疗的新进展与思考他汀类药物概述他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂,是目前临床上广泛应用的调节血脂药物,是以胆固醇升高为主的高血脂症患者的首选治疗药物他汀类药物概述他汀类具有里程碑意义的临床试验级预防Q高危cHD患CAREContinuumLIPID主要cHD患者ofrisk(普伐他汀)\(中等胆固醇水平)级预防WOSCOPS(普伐他汀)高cHD危险病人AFCAPS/TexCAPS(洛伐他汀)低CHD危险患者DownsJRetal.JAMA1998:279:1615-1622.IShepherdetalNEnglMed1999:333:1301-1307IScandinavianSimvastatinStudyGroup.Lancet1994:344:1383-1389.ISacksFMetal.NEnglJMed1996;335:1001-1009他汀类具有里程碑意义的临床试验大型他汀研究的延长期研究显示:长期他汀治疗显著降低远期死亡风险研究随访年RRHR95%cP值ASCOT-LLA-UK0.76-0.980.024s20.74-0970.016WOSCOPS30.79-0.990.03LIPID40.71-0.87<0.0001al.NEnglMed200StudyGroup.Lancet大型他汀研究的延长期研究显示:他汀类药物的问世,为ASCVD的防治提供了解决之道块破器粘附分子巨细胞氧化的LDL-C泡沫细胞CRP平滑肌细胞斑块不稳定CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol1.Libbyp:365-372:2.ROssR.NEMed.1999:340:115-126.他汀类药物的问世,ASCVD由来已久:世界上最早的一份ASCVD死亡诊断ASCVD1958-33ASCVD由来已久:2013年,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)作为整体管理理念被指南提出2013ACC/AHA降胆固醇减少ASCVD风险指南Neilj.stoneCirculation2013年,动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD:让我们更关注于胆固醇相关疾病ASCVD[asked]韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音egiate)AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuidelineandincludedintheWebsterMedicaldictionary2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为√急性冠脉综合征v肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛√冠状动脉血管重建术脉粥样硬化源性的卒中或TIA(新增)ν外周动脉疾病或血管重建术(新增)Stonen,etaljAcc.ASCVD:让我们更关注于胆固醇相关疾病ASCVD对临床的意义通对各临床科室:ASCV统一动粥疾病的名称和概念,有利于疾病总体风险管理对临床医生:ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者:ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识,提高依从性ASCVD对临床的意义指南明确了4类他汀获益人群1.临床存在ASCVD者3.临床无ASCVD的糖尿病年龄40-75岁,LDLC:0-189mg/dL者2.原发性LDLc升高4.临床无ASCVD或糖尿≥190mg/dL者病,LDL-C:70-189mg/dL,且10年ASCVD风险≥75%者StoneNJ,etal.,JACC,2013,doi:10.1016/jjacc2013.11.0指南明确了4类他汀获益人群他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思考共53张课件他汀治疗的新进展与思