消化性溃疡课件

消化性溃疡(kuìyáng)pepticulcer第一页，共八十五页。消化性溃疡概念(gàiniàn)PU：发生在胃和十二指肠的慢性(mànxìng)溃疡，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡gastriculcer（GU）十二指肠溃疡duodenalulcer(DU)DU/GU为3/1，DU好发青壮年，GU比其晚10年溃疡与糜烂的区别就在于黏膜缺损超过黏膜肌层。第二页，共八十五页。消化性溃疡概念(gàiniàn)及流行病学概念

消化性溃疡主要是指发生(fāshēng)于消化道与酸接触部位的慢性溃疡。是一个慢性病，常反复发作。因绝大多数发生于胃与十二指肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（GU，DU）。消化性溃疡发生于与酸接触的任何部位，如食管下段、Meckel憩室(有异位胃黏膜)、术后胃上段空肠等。因PUD的发生与胃酸和胃蛋白酶的自身消化有关,故名。第三页，共八十五页。消化性溃疡系常见病；10%的人口患过此病；临床上DU较GU多见；消化性溃疡的发作有季节性。DU多发(duōfā)于20~30岁,GU多发于30~40岁。GU男女比为3.6~4.7:1;DU男女比为4.4~6.8:1。GU：DU为1.5~5.6:1。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)第四页，共八十五页。消化性溃疡胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)第五页，共八十五页。消化性溃疡

正常胃十二指肠粘膜完整性

防御因素 侵袭因素

1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶 2）粘液/HCO3--屏障2）运动异常及胆汁反流 3）粘膜血流量 3）微生物H.pylori 4）细胞更新 4）药物NSAIDs 5）细胞因子（PG,TGF）5）生活习惯吸烟(xīyān)、酒精 6）细胞间的连接6）细胞因子7）内分泌激素7）遗传8）胃十二指肠节律性的运动8）应激和心理因素第六页，共八十五页。消化性溃疡保护因素粘膜(zhānmó)屏障粘液HCO3－屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子损害因素胃酸(wèisuān)-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶病因(bìngyīn)和发病机制：Causeandmechanism第七页，共八十五页。消化性溃疡一、幽门(yōumén)螺杆菌感染Hp目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据：PU患者的Hp感染率高：DU90-100%、GU80-90%根除(gēnchú)Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡（参考胃炎节）第八页，共八十五页。消化性溃疡幽门螺杆菌:一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状。定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶损伤因子：空泡毒素A（VacA）、细胞毒素相关基因（cagA）蛋白、尿素酶尿素酶保护细胞周围的中性环境尿素NH3损伤上皮细胞VacA蛋白→上皮受损；cagA蛋白→引起(yǐnqǐ)强烈的炎症反应第九页，共八十五页。消化性溃疡漏屋顶假说（Hp导致GU）：胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃黏膜受到Hp损害时，就会造成H+反弥散，形成糜烂或溃疡。六因素假说（Hp导致DU）：胃酸-胃蛋白酶(wèidànbáiméi)、胃化生、十二指肠炎、Hp、高促胃泌素血症、碳酸氢盐第十页，共八十五页。消化性溃疡第十一页，共八十五页。消化性溃疡

1）“漏屋顶”假说：

胃酸Hp感染胃窦炎胃溃疡胃蛋白酶

2）六因素假说：胃酸

高胃泌素血症

胃酸Hp感染胃酸十二指肠(shíèrzhǐcháng)粘膜幽门腺化生

十二指肠炎十二指肠溃疡胃蛋白酶

HCO3-

第十二页，共八十五页。消化性溃疡假说(jiǎshuō)1：漏屋顶假说(jiǎshuō)HCO3-－粘液屏障H＋反弥散致密连接破坏离子交换紊乱上皮细胞损伤粘液分泌减少损害因素第十三页，共八十五页。消化性溃疡假说2：Hp感染促进胃酸(wèisuān)分泌——胃泌素关联假说(gastrin-linkhypothesis)EatonKA,etal.InfectImmun,1991,59:937尿素酶NH3阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制G细胞敏感性增强炎症直接刺激CCK对G细胞分泌反馈抑制障碍。D细胞旁分泌SS减少SS对G细胞分泌抑制减弱GastrinHClH.pylori第十四页，共八十五页。消化性溃疡二、胃酸(wèisuān)和胃蛋白酶胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素(yīnsù)。BAO和MAO:DU时均增高，GU不明显第十五页，共八十五页。消化性溃疡

肥大细胞迷走神经(mízǒu-shéngjīng)兴奋G细胞(xìbāo)乙酰胆碱组胺(zǔàn)胃泌素胃泌素受体乙酰胆碱受体组胺H2受体壁细胞炎症

胃窦炎（Hp感染的Du）第十六页，共八十五页。消化性溃疡DU时胃酸分泌增高的因素：壁细胞总数（parietalcellmass,PCM）增多，1.5-2；壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素受体亲和力胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，胃肠激素(jīsù)迷走神经张力增高第十七页，共八十五页。消化性溃疡三、非甾体抗炎药NSAID作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、增加并发症（出血、穿孔）机制(jīzhì)：直接作用、抑制前列腺素的合成⒈局部作用：NSAID在胃酸性环境下呈非离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内高PH环境使药物离子化而聚集，产生细胞毒性而损伤黏膜屏障第十八页，共八十五页。消化性溃疡⒉系统作用花生四烯酸PGE、PGI2→扩血管(xuèguǎn)酯氧化酶环氧化酶（COX）↓PGF2α→缩血管白三烯COX-1COX-2↓↓↓收缩血管生理性前列腺素参与炎症反应↓调节机体生理功能第十九页，共八十五页。消化性溃疡溃疡发生的危险性：药物(yàowù)本身的因素（种类、剂量、疗程）年龄、Hp、吸烟、激素等第二十页，共八十五页。消化性溃疡四、遗传(yíchuán)因素？Hp感染(gǎnrǎn)有家庭聚集现象高PG血症I和家族性促胃泌素血症改善Hp的定植与其黏附因子与胃上皮细胞特异结合O型血者细胞表面表达更多的黏附受体有利于Hp的定植。第二十一页，共八十五页。消化性溃疡五、胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)运动异常DU:运动(yùndòng)过快（液体）球部酸负荷增大GU:运动障碍排空延缓—胃窦部潴留十二指肠-胃返流—碱性液损伤增加Hp感染和药物的作用第二十二页，共八十五页。消化性溃疡六、应激和心理因素应激和心理因素对DU的发生有明显影响通过迷走神经影响为十二指肠的分泌(fēnmì)、运动和粘膜血流的调控第二十三页，共八十五页。消化性溃疡七、其他(qítā)危险因素1.吸烟作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并发症机制：增加胃酸(wèisuān)、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，影响PG的合成2.饮食？3.病毒感染：I型单纯疱疹病毒（HSV-I）巨细胞病毒第二十四页，共八十五页。消化性溃疡病理部位：DU球前壁；GU胃角和胃窦小弯组织学：GU发生在幽门腺区和泌酸腺区交界处的幽门腺区一侧，随年龄而上移。数量(shùliàng)：一般为单个，也可多个。大小：小于10mm，大于20mm巨大溃疡第二十五页，共八十五页。消化性溃疡中医(zhōngyī)病因病机1.饮食所致2.情志内伤(nèishāng)3.脾胃虚弱第二十六页，共八十五页。消化性溃疡临床表现一般来说，1/3有症状，1/3无症状，1/3以并发症为首发特点：

慢性(mànxìng)过程—几年或十几年反复发作

周期性发作—交替、季节性、诱因发作

节律性疼痛第二十七页，共八十五页。消化性溃疡一、症状(zhèngzhuàng)上腹痛—内脏痛，具有(jùyǒu)部位不很确定的特点部位—上腹部、剑突下性质—持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、饥饿痛缓解—饮食或药物加重—气候、饮食失调、精神刺激节律性—DU：疼痛—进食—缓解、午夜痛；GU：进食—疼痛—缓解GU常表现为消化不良的症状第二十八页，共八十五页。消化性溃疡一、症状(zhèngzhuàng)上腹痛出现变化：后壁慢性穿孔—疼痛加剧、部位固定、放射背部、药物难解急性穿孔—突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹出血—突发(tūfā)眩晕第二十九页，共八十五页。消化性溃疡二、体征溃疡活动时出现剑突下固定而局限(júxiàn)的压痛点；缓解时无明显体征第三十页，共八十五页。消化性溃疡三、特殊(tèshū)类型的消化性溃疡1.无症状—老年人、(H2)维持治疗复发者2.老年性—无症状、无规律、高位巨大(jùdà)多见3.复合性—DU先于GU、梗阻多、恶变少4.幽门管—胃酸高、周期节律少、餐后痛、药效差、并发症多5.球后—似DU、夜间痛和背部放射痛更多、药效差、易出血。降部以下多提示有促胃液素瘤存在第三十一页，共八十五页。消化性溃疡辅助(fǔzhù)检查1.Hp检测（同胃炎）侵入性：快速尿素酶实验、组织学检查(jiǎnchá)、幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活组织检查(jiǎnchá)）非侵入性：13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）第三十二页，共八十五页。消化性溃疡2.胃液(wèiyè)分析—DU时胃酸高、GU正常或低

促胃泌素瘤—BAO>15mmol/h,MAO>60mmol/h,BAO/MAO>60%3.血清促胃泌素—与胃酸成正比,促胃泌素瘤时两者均升高。第三十三页，共八十五页。消化性溃疡4.X线—气钡双重造影（直接和间接征象）直接征象：龛影（凸出与轮廓(lúnkuò)之外、环堤、皱襞集中）—确诊。间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹、球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹—提示。第三十四页，共八十五页。消化性溃疡第三十五页，共八十五页。消化性溃疡第三十六页，共八十五页。消化性溃疡第三十七页，共八十五页。消化性溃疡胃溃疡龛影第三十八页，共八十五页。消化性溃疡第三十九页，共八十五页。消化性溃疡第四十页，共八十五页。消化性溃疡第四十一页，共八十五页。消化性溃疡第四十二页，共八十五页。消化性溃疡辅助(fǔzhù)检查5.胃镜检查和粘膜活检（首选(shǒuxuǎn)）不仅可以观察、摄影和活检，还可克服x线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等）镜下分期—活动期action,A、愈合期healing,H、斑痕期scar,S第四十三页，共八十五页。消化性溃疡第四十四页，共八十五页。消化性溃疡十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部溃疡第四十五页，共八十五页。消化性溃疡胃溃疡第四十六页，共八十五页。消化性溃疡第四十七页，共八十五页。消化性溃疡第四十八页，共八十五页。消化性溃疡第四十九页，共八十五页。消化性溃疡第五十页，共八十五页。消化性溃疡第五十一页，共八十五页。消化性溃疡诊断(zhěnduàn)典型(diǎnxíng)的上腹疼痛特点提供线索，确诊依赖于X线和（或）胃镜第五十二页，共八十五页。消化性溃疡活动期溃疡(A2)（ActiveStage,A2)活动期溃疡（A1）(ActiveStage,A1)第五十三页，共八十五页。消化性溃疡愈合期溃疡（H1期）(HealingStage,H1)愈合期溃疡（H2期）(HealingStage,H2)第五十四页，共八十五页。消化性溃疡疤痕期溃疡（S1期）(ScarringStage,S1)疤痕期溃疡（S2期）(ScarringStage,S2)第五十五页，共八十五页。消化性溃疡鉴别(jiànbié)诊断功能性消化不良（FD)—有消化不良（包括溃疡(kuìyáng)）的症状，X线和（或）胃镜未见器质性改变。慢性胆囊炎和胆石症—典型的胆囊炎特点：与油腻食有关、右上腹痛、背部放散、发热黄疸等，超声和ERCP鉴别。第五十六页，共八十五页。消化性溃疡鉴别(jiànbié)诊断3.胃癌—必须依赖X线和内镜加活检确诊

恶性溃疡的特点(tèdiǎn)：龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强直，黏膜皱襞融合中断；内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节状隆起。怀疑恶性溃疡的处理：加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖于强力抑酸药物的效果。第五十七页，共八十五页。消化性溃疡第五十八页，共八十五页。消化性溃疡第五十九页，共八十五页。消化性溃疡第六十页，共八十五页。消化性溃疡

鉴别诊断胃癌（癌性溃疡）癌性溃疡第六十一页，共八十五页。消化性溃疡4.促胃泌素瘤Zollinger-Ellisonsyndrom胰岛非β细胞肿瘤特点：非典型部位；难治性溃疡；高胃酸分泌和空腹血清(xuèqīng)促胃泌素

>200pg/ml(常>500pg/ml)升高。第六十二页，共八十五页。消化性溃疡并发症出血、穿孔、幽门梗阻和癌变一、出血：上消化道出血最常见的原因（所有病因的50%）PU患者(huànzhě)中有15-25%并发出血15-25%以上患者以出血为首发表现第六十三页，共八十五页。消化性溃疡并发症一、出血：50-100ml出现黑粪、>1000ml循环障碍，半小时内>1500ml休克第一次出血后约40%的患者可以复发易为NSAID诱发(yòufā)，NSAID相关溃疡可毫无症状而突发出血第六十四页，共八十五页。消化性溃疡二、穿孔(chuānkǒng)穿孔的三种后果：弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，出血（10%）穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺(yíxiàn)淀粉酶增高瘘管（与空腔器官相通）第六十五页，共八十五页。消化性溃疡三、幽门(yōumén)梗阻（2-4%）功能性幽门梗阻（急性）器质性幽门梗阻（慢性）表现(biǎoxiàn)：呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解；胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差清晨胃内有震水音、抽胃液量>200ml者考虑之，应行胃镜检查（X线？！）〉DU或幽门(yōumén)管溃疡第六十六页，共八十五页。消化性溃疡四、癌变(áibiàn)（GU）溃疡边缘，1%以下慢性GU病史45岁以上溃疡顽固不愈巨大溃疡胃镜复查(fùchá)、随访和活检第六十七页，共八十五页。消化性溃疡治疗(zhìliáo)目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症一、一般治疗生活规律起居有序、调整心态劳逸结合牛奶豆浆好处多多、含钙较高不宜多饮浓茶咖啡烟酒药物、适时(shìshí)适情适可而止第六十八页，共八十五页。消化性溃疡二、药物(yàowù)治疗根除Hp治疗抑制胃酸分泌治疗保护胃粘膜治疗NSAID溃疡治疗与预防(yùfáng)溃疡复发的预防第六十九页，共八十五页。消化性溃疡（一）、根除(gēnchú)Hp的治疗三联疗法(liáofǎ)PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素500-1000mg/d兰索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d枸橼酸铋钾甲硝唑800mg/d（胶体次枸橼酸铋）480mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次口服，疗程7天第七十页，共八十五页。消化性溃疡（一）、根除(gēnchú)Hp的治疗四联疗法：PPI、胶体铋和两种抗生素。也可用H2RA代替PPI是否继续治疗(zhìliáo)：单一治疗1-2W，严重者继续抑酸2-4w

第七十一页，共八十五页。消化性溃疡（一）、根除(gēnchú)Hp的治疗确定Hp是否根除(gēnchú)：应在治疗完成后不少于4w后进行第七十二页，共八十五页。消化性溃疡（一）、根除(gēnchú)Hp的治疗其条件是：大多数DU没必要，难治性或有并发症的DU需要；GU治疗后适当时间复查胃镜和确定Hp根除；经过适当治疗仍有顽固性消化不良症状者。影响(yǐngxiǎng)Hp根除的因素：耐药菌株的出现、抗菌药的不良反应、患者依从性差第七十三页，共八十五页。消化性溃疡（二）、抑制(yìzhì)胃酸分泌抗酸药：中和胃酸、保护(bǎohù)粘膜，作为加强止痛的辅助治疗抗胆碱药：派仑西平（哌吡氮平），不理想促胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺，不理想第七十四页，共八十五页。消化性溃疡（二）、抑制(yìzhì)胃酸分泌抑酸药：H2RA：西米（200mg）、雷尼（150mg）、法莫（20mg）、尼扎替丁（150mg）PPI:可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去(shīqù)活性，包括：奥美拉唑omeprazole（20mg）,兰索拉唑lansoprazole（30mg）,潘托拉唑pantoprazole（40mg）,雷贝拉唑rabeprazole（10mg),埃索拉唑esoprazole

第七十五页，共八十五页。消化性溃疡（三）、保护(bǎohù)胃粘膜治疗硫糖铝:保护溃疡面、促进内源性PG合成(héchéng)、刺激TGF分泌枸橼酸铋钾：硫糖铝的