抗菌药物管理和合理使用培训

抗菌药物管理和合理使用培训1一、抗菌药物管理政策和制度国家层面(主动的也是被动的)；医院层面（被动的）；形式是必须的二、抗菌药物合理使用；治疗性使用；预防性使用；三、三甲复评对抗菌药物使用的检查方式追踪检查法2（一）国家层面

1.《抗菌药物临床应用管理办法》发布单位：卫生部施行时间：2012年8月1日；抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。一、抗菌药物管理政策和制度3

2.卫生部为规范抗菌药物使用采取的措施活动形式：抗菌药物专项整治活动；活动对象：全国医疗机构；活动时间：

2011年-2013年活动要求：从2011年开始，经过三年时间整治达到一个合理的水平；活动阶段：

第一阶段--2011年为检查整改；

第二阶段--2012年巩固成果不反弹；

第三阶段--2013年------43.三甲复评对医院的要求药事管理中涉及抗菌药物共4款，全是核心条款（必须达标的）51.医院抗菌药物管理-机构责任院长是医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人；科室负责人是科室抗菌药物临床应用的第一责任人；科室与医院签有责任状；医院药事管理与药物学治疗委员会应成立“抗菌药物合理应用管理工作组”，负责抗菌药物的管理。（二）医院层面62.医院抗菌药物管理-抗菌药物品种品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种（一品两规），处方组成类同的复方制剂1-2种。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；III及IV头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，针剂不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。73.医院抗菌药物管理-购进（1）目录确定与调整医院抗菌药物采购供应目录经药事管理与药物治疗学委员会讨论确定后，不能随意增减；抗菌药物采购供应目录需向重庆市卫生局备案；医院定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向重庆市卫生局备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

8（2）供应目录以外抗菌药物的使用使用原因：因特殊治疗需要，可以启动临时采购程序；申请流程：临床科室提出申请，填写《XX抗菌药物临时采购申请表》，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用，病人专用。抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次，超过5例次，应当讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

医院每半年将抗菌药物临时采购情况向重庆市卫生局备案。94.医院抗菌药物管理-临床使用监管监管部分：医务科，质控办，院感科，药剂科；监管内容：（1）处方，病历医嘱抗菌药物使用合理性；（2）围手术期抗菌药物预防使用合理性。10（1）门诊科室抗菌药物使用率（%，按人次）普通门诊≤20；妇产≤20；口腔门诊≤20（普通），≤50（急诊通）；肿瘤门诊≤10；儿童门诊≤25，儿童急诊≤50；成人急诊≤40。注：按专科医院制定。4.医院抗菌药物管理-指标11（2）住院患者抗菌药物使用指标；抗菌药物使用率≤60%；*抗菌药物使用强度≤40；限制级抗菌药物送检率≥50%；特殊级抗菌药物送检率≥80%.I类切口预防使用率控制在30%以内。12*抗菌药物使用强度DDDs：抗菌药物用药频度表达方式：一定时期某药DDDs=[某药某一时期销售总量（g）]÷该药DDD值。DDD(defineddailydose)：成人限定日剂量。抗菌药物使用强度=[抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100]÷同期收治患者人天数。13举例某病区：某日，10个住院患者；当日使用抗菌药物：A：0.5g/支×10；B：1g/支×6；C：1.5g/支×8；DDD值：A为2g；B为3g；C为4g；DDDs=（0.5g/支×10）÷2+1g/支×6÷3+1.5g/支×8÷4=7.5;当日抗菌药物使用强度=DDDs×100÷（10×1）=75

14抗菌药物使用强度的理解抗菌药物使用强度=[抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100]÷同期收治患者人天数；当DDDs=同期收治患者人天数时，强度=100；强度=100时，即可理解为全部住院患者每天每人（从住院到出院）用了一个DDD值的抗菌药物。（单用抗菌药物）

**制定科室抗菌药物强度的考虑因素：使用率、使用抗菌药物时间，科室患者感染严重程度、疾病谱。15影响抗菌药物使用强度的因素使用疗程；要联合用药；无指征使用抗菌药物；出院带药；不合理的局部用药等。结果：DDDs↑，使用强度↑16

（1）抗菌药物分级原则：非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

注：我院现在的抗菌药物分级目录是参照重庆市卫生局（2012年8月）发布的分级目录制定。5.医院抗菌药物管理-分级管理17

医务科负责组织对本院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训和考核；非限制使用级：执业医师经培训并考核合格后取得；限制使用级：中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予；特殊使用级：具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，前提：必需申请特殊使用级抗菌药物会诊同意后。注：我院目录内特殊使级抗菌药物品种：头孢吡肟，万古霉素，亚胺培南。（2）抗菌药物处方权分级和调配权的规定18特殊使用级抗菌药物使用(一)特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，即专坐门诊的医生是没有特殊级抗菌药物处方权。我院规定感染性疾病科、呼吸科、重症医学科专业高级专业技术职务任职资格医师可以直接开具特殊使用级抗菌药物处方或医嘱。严格控制特殊使用级抗菌药物使用，临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应症。我院《涪陵中心医院特殊管理抗菌药物临床应用评价标准》19特殊管理抗菌药物临床应用评价标准》

使用指征必须满足如下之一：（一）感染病情严重者；（二）免疫功能低下患者发生感染时；（三）病原菌只对特殊管理抗菌药物敏感的感染。另外，还需知晓以下临床指征及实验室依据：

1.体温；有无寒战；

2.白细胞计数（WBC：109/L），中性粒细胞（NEUT%）；

3.有无院内获得性肺炎；

4.有无留置静脉导管大于48小时；

5.病原学检测；

6.药敏试验；

7.高龄、有影响感染治疗的基础疾病。20特殊使用级抗菌药物使用(二)

特殊级抗菌药物使用流程：一、住院患者因病情确需使用特殊使用级抗菌药物的，由临床一线医师请示本科室具有高级专业技术职务任职资格的上级医师，经该上级医师同意后提出会诊申请，并电话通知当日值班的医院特殊使用级抗菌药物会诊专家。二、会诊专家接到通知后，马上到现场或通过网络进行会诊，填写会诊意见，若确需使用的，由申请科室具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱方可使用，一线医生应在病程记录中按要求做好记录。三、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治，并按照《涪陵中心医院药品不良反应与药害事件监测报告管理制度和程序》上报药品不良反应。21特殊使用级抗菌药物使用(三)

特殊级抗菌药物会诊人员由医院抗菌药物管理工作组指派人员组成，人员组成应符合相关规定；会诊人员组成：具有高级专业技术职务的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科专业医师及临床药师。226.三甲复评条款第四章医疗质量安全管理与持续改进第十五节药事和药物使用管理与持续改进4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.15.5共有4款4.15.5.1（★）4.15.5.2（★）4.15.5.3（★）4.15.5.4（★）

注：★为核心条款，必须达标条款

234．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）C级要求：1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。24举例，条款解读：3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。需要以下支持材料：1.查阅制度，应包含以下要点：1.1抗菌药物的分级管理；

1.2抗菌药物管理的组织架构和工作职责；1.3抗菌药物的遴选及采购；

1.4医师处方授权；1.5抗菌药物细菌耐药监测；

1.6定期分析和评价；1.7围手术期抗菌药物使用指南；

1.8是否根据卫生部第84号文件及本年度抗菌药物整治方案进行制度的修订，体现持续改进。

2.查阅各项与制度要点相对应的工作记录，评判是否落实、是否有成效：

2.1抗菌药物管理小组的会议记录；2.2抗菌药物的采购情况；

2.3医师是否经过培训、考核和授权；

2.4是否定期实现抗菌药物的耐药监测并形成分析报告；

2.5是否对围手术期抗菌药物进行监测并有点评、整改通告和医师反馈等；

2.6是否有公示表扬或提出批评。254．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。264．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）【Ｃ】1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。274．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）

【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。28我院抗菌药物管理制度《涪陵中心医院抗菌药物管理办法》；《涪陵中心医院抗菌药物临床应用和管理实施细则》；（3）目录外使用抗菌药物申请表；（4）特殊管理抗菌药物临床应用评价标准；（5）特殊使用级抗菌药物临床使用流程；（6）门诊各科室抗菌药物处方比例指标；（7）抗菌药物使用率、使用强度及微生物标本送检率标准；（8）围术期预防抗菌药物合理使用标准；（9）抗菌药物合理使用考核标准；29《涪陵中心医院拟新引进、更新抗菌药物品种或品规管理办法》；《涪陵中心医院抗菌药物遴选和定期评估制度》；《涪陵中心医院抗菌药物分级管理制度》；《抗菌药物处方专项点评制度》；《涪陵中心医院细菌耐药监测与预警管理制度》；《涪陵中心医院关于目录外使用抗菌药物的规定》；《涪陵中心医院围手术期预防用抗菌药物管理制度》。30抗菌药物使用注意要点：使用目的明确，预防?治疗?应有指征支持：体征、症状、患者生理病理情况、辅助检查等，并在病程记录中应有体现；使用限制级（50%）、特使级抗菌药物要尽量（80%）送检，避免长时间使用却无任何送检和讨论；更换抗菌应有描述和理由；使用疗程，特别是预防使用的时间；尽量避免广谱抗菌药物联用。31二、抗菌药物合理使用（一）感染疾病的诊断判断患者的基本情况？明确使用目的，预防还是治疗？结果：不明确；明确治疗；预防。32

1.感染疾病的诊断-门诊患者初步判断不明确或明确治疗；需要相关指征支持：患者症状（寒战发热）、体征（听诊）、血象、X线及其它辅助检查；辅助检查结合临床表现判断：用还是不用，选用何种？33

2.感染疾病的诊断-住院患者患者症状（寒战发热）、体征（听诊）？辅助检查：血象、X线、微生物送检、药敏试验及其它辅助检查等；患者是初诊患者还是长时间住院？患者进行的诊疗行为（有无呼吸机、留置导管？）患者的年龄及基础疾病，有无院感？

-------结合以上判断：用还是不用，选用何种抗菌药物合理？34

3.围手术期抗菌药物使用评估切口类别的判断：0类切口、清洁切口（I类）、清洁-污染切口（II类）、污染污秽感切口（III类）；患者有无并发感染？根据切口分类及有无并发感染，决定是否用抗菌药物，选用何种抗菌药物？35参考依据：《抗菌药物临床应用指导原则》（2005年）（1）抗菌药物作用了解知道了解医院能提供的抗菌药品种类剂型目录；抗菌药物的分级情况；各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性);抗菌药物的人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点；本院细菌耐药监测结果。

（二）抗菌药物选择36分类非限制使用级限制使用级特殊使用级四环素类多西环素对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素V钾、青霉素钠、苄星青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林氟氯西林广谱青霉素类阿莫西林、哌拉西林磺苄西林、美洛西林青霉素复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸钾哌拉西林钠/他唑巴坦第一代头孢菌素头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢氨苄第二代头孢菌素头孢克洛、头孢呋辛第三四代头孢菌素头孢克肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟其他β-内酰胺类拉氧头孢、头孢美唑碳青霉稀类亚胺培南西司他丁钠糖肽类

万古霉素37磺胺类复方磺胺甲恶唑大环内酯类阿奇霉素(口服)、红霉素、罗红霉素、乙旋霉素、克拉霉素

阿奇霉素林可酰胺类

克林霉素

氨基糖苷类

阿米卡星、庆大霉素异帕米星

喹诺酮类

左氧氟沙星诺氟沙星环丙沙星莫西沙星

咪唑衍生物

甲、替、奥硝唑奥硝唑(注射)其他抗菌药物磷霉素抗真菌药氟康唑(口服)、伊曲康唑(口服胶囊)氟康唑(注射)、伏立康唑(口服)分类非限制使用级限制使用级特殊使用级38抗菌药物耐药率预警复方新诺明100%建议暂停该类抗菌药物用于该菌，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用头孢噻肟100%阿莫西林/克拉维酸99.14%环丙沙星61.21%建议参照药敏试验结果用药左氧氟沙星56.52%头孢吡肟54.31%哌拉西林52.59%庆大霉素50.86%哌拉西林/他唑巴坦44.83%建议慎重经验用药亚胺培南31.03%预警通报头孢他啶30.17%阿米卡星21.55%建议选用莫西沙星0%2012年第4季度抗菌药物对“铜绿假单胞菌”的耐药率及预警392012年第4季度抗菌药物对“大肠埃希菌”的耐药率及预警抗菌药物耐药率预警哌拉西林84.80%建议暂停该类抗菌药物用于该菌，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用头孢噻肟65.32%建议参照药敏试验结果用药建议慎重头孢吡肟58.54%环丙沙星58.40%左氧氟沙星57.72%复方新诺明55.20%庆大霉素47.20%经验用药建议选用头孢他啶40.32%阿莫西林/克拉维酸22.40%哌拉西林/他唑巴坦14.52%阿米卡星4.80%亚胺培南1.60%莫西沙星0%402012年第4季度抗菌药物对“肺炎克雷伯菌”的耐药率及预警抗菌药物耐药率预警哌拉西林48.20%建议慎重经验用药头孢噻肟44.20%头孢吡肟40.15%头孢他啶36.76%预警通报建议选用复方新诺明28.06%庆大霉素28.06%阿莫西林/克拉维酸22.46%环丙沙星12.95%左氧氟沙星12.23%哌拉西林/他唑巴坦12.23%阿米卡星0.72%亚胺培南0%412012年第4季度抗菌药物对“鲍曼不动杆菌”的耐药率及预警抗菌药物耐药率预警阿莫西林/克拉维酸100%建议暂停该类抗菌药物用于该菌，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用哌拉西林100%庆大霉素81.97%头孢噻肟81.97%头孢他啶81.97%头孢吡肟81.97%复方新诺明80.33%阿米卡星80.33%环丙沙星80.33%左氧氟沙星80.33%哌拉西林/他唑巴坦72.13%建议参照药敏试验结果用药建议选用亚胺培南67.21%莫西沙星0%422012年第4季度抗菌药物对“金黄色葡萄球菌”的耐药率及预警抗菌药物耐药率预警青霉素88.71%建议暂停该类抗菌药物用于该菌，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用哌拉西林/他唑巴坦62.50%建议参照药敏试验结果用药红霉素59.02%亚胺培南50%克林霉素45.90%建议慎重经验用药阿莫西林/克拉维酸40.32%左氧氟沙星37.50%预警通报建议选用庆大霉素37.10%环丙沙星37.10%苯唑青霉素35.48%头孢西丁35.19%四环素25.81%复方新诺明17.74%阿米卡星14.81%甲氧苄氨嘧啶0%呋喃妥因0%万古霉素0%43（三）抗菌药物作用与患者情况结合分析根据患者来源、感染部位、基本情况选用抗菌药物；青年患者无其它疾病、普通外伤、上呼吸道感染、扁桃体炎、社区获得性肺炎。可选用主要针对葡萄球菌、链球菌等G+的抗菌药物；对长期住院患者、年老伴有基础疾病的患者等，需结合药敏结果，主要针对大肠、绿脓、肺炎克雷伯、鲍曼等G-的抗菌药物。44（一）阳性菌感染抗菌药物选择思路：窄谱青霉素类（青霉素G、苄星青霉素）、耐青霉素酶青霉素（氯唑西林、笨唑西林）、氨基青霉素（阿莫西林）及其与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（阿莫西林克拉维酸钾）、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、林可霉素类、大环内酯类。45对于耐甲氧西林的革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS），方可选择万古霉素、利奈唑胺（本院暂无）等抗菌药物。利奈唑胺尚可用于耐万古霉素的葡萄球菌、肠球菌感染。46（二）阴性菌感染抗菌药物选择思路：1.氨基青霉素（阿莫西林）及其与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（阿莫西林克拉维酸钾）、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类（美洛西林、磺苄西林、派拉西林）、II头孢菌素、III头孢菌素、氧头孢类（拉氧头孢）、单环类（氨曲南）、氨基糖苷类、喹诺酮类。2.而对于产ESBLs（超广谱β内酰胺酶，注：我院主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌）的革兰阴性菌，即对三代头孢耐药又对氨曲南耐药革兰阴性菌。47严重感染：选择碳青霉烯类。可选择抗铜绿假单胞菌广谱β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类。对鲍曼治疗可参考-《中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识》48（三）厌氧菌感染抗菌药物选择思路：厌氧菌可选用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）、克林霉素、头霉素等抗菌药物。49（四）支原体、衣原体等非典型菌感染抗菌药物选择思路：支原体、衣原体等非典型菌选用大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素、SMZco等抗菌药物。50抗菌药物治疗方案制定考虑因素：患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点；抗菌药物选用：的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。

51（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，患者病史、用药史、年龄、来源、基础疾病等因素。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。52（三）给药途径1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生。3.应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。53（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。时间依赖性抗菌药如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（阿奇霉素除外）、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效应（PAE）短，应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等可一日给药一次(重症感染者例外)。54（五）疗程：1.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。2.败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。治疗期间，应每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评估，一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。55（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。56特殊人群使用需注意的品种喹诺酮类；氨基糖苷类；四环素类；57关在治疗社区获得性肺炎时，有些医生把头孢曲松与阿奇霉素联用，有将头孢曲松或氨苄西林与青霉素G联用治疗呼吸道感染，这是否合理？

一些医生在治疗呼吸道感染时，处方头孢曲松或氨苄西林与青霉素联合应用，是基于头孢曲松、氨苄西林抗菌谱偏革兰阴性菌，青霉素抗菌谱偏革兰阳性菌错误认识。而事实上社区获得性呼吸道感染的主要革兰阳性菌是肺炎链球菌、溶血性链