外科学课件烧伤课件

1

烧伤

（BURNS）

1烧伤

2

问题：

1、什么是烧伤？2、烧伤是如何发生和发展的？3、如何诊断？4、如何治疗？5、治疗中常遇到的问题2问题：

3

什么是烧伤概念：由热力引起的组织损害——烧伤1、热力：火焰、热液、高温气体、激光、热金属2、组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深层组织3、损害：局部损害：渗出、坏死全身损害：1）脱水休克（shock）

2）全身感染（infection）

3）营养不良（malnutrition）

4）多器官损伤(MODS)3什么是烧伤概念：由热力引起的组织损害——4

一、伤情判断

（Diagnosis）烧伤面积(Estimateofburnarea)烧伤深度(Judgmentofburndepth)

是否合并呼吸道损伤(Inhalationinjury)4一、伤情判断

（Diagnosis）5

烧伤面积的计算

(Estimateofburnarea)

概念是指皮肤烧伤区域占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA）的百分数意义判断烧伤病人严重性的依据。抗休克治疗的依据。5烧伤面积的计算

(Estima6

中国新九分法

(ChineseWay/Roleofnine)以人全身体表面积为100%，将身体各自然部位的面积所占的百分比近似值，划分成若干个9%。即头颈部占体表面积9%(1×9%)，每一上肢占9%(双上肢2×9%)，躯干(含会阴1%)占27%(3×9%)，双下肢(含臀部)占46%(5×9%+1%)，共为11×9%+1%=100%(如图所示)6中国新九分法

(ChineseW7表1中国新九分法*成年女性的臀部和双足各占6%9×5+17表1中国新九分法*成年女性的臀部和双足各占6%9×5+8图1成人体表各部所占%示意图3个35，6，713，13，5+17，13，218图1成人体表各部所占%示意图3个39

小儿烧伤面积测量

1、头大：烧伤面积＝9+（12－小儿年龄）2、下肢短:烧伤面积＝46－（12－小儿年龄）9小儿烧伤面积测量

1、头大：10

烧伤深度判断（三度四分法）

Assessingdepth1、Ⅰ度烧伤Firstdegreeburns2、浅Ⅱ度烧伤Superficialpartial-thicknessburns3、深Ⅱ度烧伤Deeppartial-thicknessburns4、Ⅲ度烧伤Full-thicknessburns/Thirddegreeburns10烧伤深度判断（三度四分法）

11图4热烧伤深度分度示意图11图4热烧伤深度分度示意图121、层次：仅伤及表皮浅层，生发层建在2、感觉：轻痛、烧灼感（火辣辣的感觉）3、外形：皮肤红斑，轻度红肿疼痛，有不同程度的感觉过敏4、预后：1周内（3~7天）脱屑愈合，无疤痕，但短期内有色素沉着。

烧伤深度的识别：Ⅰ°烧伤(Firstdegreeburns)121、层次：仅伤及表皮浅层，生发层建在烧伤深度的识13Ⅰ度烧伤（Firstdegreeburns）13Ⅰ度烧伤（Firstdegreeburns）14

烧伤深度的识别：浅二度烧伤

(Superficialpartial-thicknessburns)1、层次：伤及表皮生发层和真皮乳头层（真皮浅层），部分生发层完好2、感觉：皮肤疼痛明显3、外形：大小不一水泡，基底红润、潮湿4、预后：1~2周愈合，不留瘢痕，多数有色素改变14烧伤深度的识别：浅二度烧伤

(Superfici15

浅Ⅱ°烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）

15浅Ⅱ°烧伤（Superficialparti16

浅Ⅱ°烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）16浅Ⅱ°烧伤（Superficial17

浅Ⅱ°烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）17浅Ⅱ°烧伤（Superficialp18

浅Ⅱ°烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）18浅Ⅱ°烧伤（Superficial19

烧伤深度的识别：深二度烧伤

（Deeppartial-thicknessburns）1、层次：伤及真皮乳头层、部分网状层（真皮深层）、有皮岛残留2、感觉：痛觉减退3、外形：有大小不等的水泡，基底微湿、红白相间4、预后：3～4周愈合、疤痕明显19烧伤深度的识别：深二度烧伤

（Deeppa20←深Ⅱ°烧伤（Deeppartial-thicknessburns）深Ⅱ°部分Ⅲ°（Deepdegreeburns）→20←深Ⅱ°烧伤（Deeppartial-thick21

深Ⅱ烧伤Deeppartial-thicknessburns21深Ⅱ烧伤Deep22

深Ⅱ°烧伤（Deeppartial-thicknessburns）22深Ⅱ°烧伤（Deeppartial-thic23

烧伤深度的识别：三度烧伤

（Full-thicknessburns/Thirddegreeburns)

1、层次：伤及皮肤全层，更甚达到皮下、肌肉或骨骼2、感觉：疼痛消失、感觉迟钝3、外形：蜡白、焦黄甚至碳化。创面干燥，硬如皮革，发凉，可见树枝状栓塞的皮下血管网（真皮下血管丛）4、预后：有赖于植皮或上皮自创缘建康皮肤生长，绝大部分创面需植皮愈合，瘢痕严重，常造成畸形23

烧伤深度的识别：三度24Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)24Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)25←Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)→25←Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns26烧伤后创面感染，进一步加深成Ⅲ°创面26烧伤后创面感染，进一步加深成Ⅲ°创面27轻度烧伤(Milddegreeburns)：Ⅱ°烧伤面积≤10%中度烧伤(Moderatedegreeburns)：Ⅱ°烧伤面积11%~30%，或Ⅲ°烧伤面积≤10%重度烧伤(Severedegreeburns)：烧伤总面积31%~50%；或Ⅲ°烧伤面积11%~20%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤(Majordegreeburns)：烧伤总面积＞50%；或Ⅲ°烧伤面积＞20%；或已有严重并发症。注意：烧伤面积计算及严重性分度不包括Ⅰ度烧伤面积

烧伤严重性分度(Degreeofburns)27轻度烧伤(Milddegreeburns)：Ⅱ°烧伤28致伤因素：热力化学物质：局部腐蚀全身中毒诊断现场相对密闭口鼻周有深度烧伤呼吸道刺激症状声嘶、吞咽困难或疼痛呼吸困难、哮鸣音吸入性损伤(Inhalationinjury)28致伤因素：诊断吸入性损伤(Inhalationinju29

二、烧伤的病理生理和临床分期休克期Acutehumorexudationstage(Shockstage)

：伤后6~12小时内最快，持续24~36小时，严重可延至48小时以上。感染期(Infectiousstage)：水肿回收期；伤后2~3周，组织广泛溶解阶段。修复期(Repairstage)：浅度烧伤自行修复；深Ⅱ°烧伤上皮岛状融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。康复期(Rehabilitationstage):瘢痕影响外观及功能，需锻炼、体疗和整形；器官功能损害和心理异常需恢复过程；瘙痒、疼痛、反复水泡甚至破溃感染，全身不适等往往需较长时间；29二、烧伤的病理生理和临床分期休克期Acutehu30

三、治疗原则（Treatment）小面积浅表烧伤：清创、保护创面。大面积深度烧伤：早期及时补液纠正休克，维持呼吸道通畅；及时有效地预防全身感染；尽早切除坏死组织，植皮覆盖；积极治疗严重吸入损伤，防治多内脏功能障碍；重视心理、外观和功能的恢复。30三、治疗原则（Treatment）小面积浅表烧伤31P↑，脉细弱,心音低弱，脉压变小，Bp↓呼吸浅、快尿量减少口渴难忍烦躁不安肢端凉，畏冷Hct↑、低血钠、低蛋白、酸中毒五、烧伤休克（Shock）临床表现与诊断（Clinicalfeature）31P↑，脉细弱,心音低弱，脉压变小，Bp↓口渴难忍五、烧伤32

烧伤休克的治疗

Fluidresuscitation

补多少补什么怎么补32烧伤休克的治疗

Fluid33

烧伤休克补液

（补多少、补什么）33烧伤休克补液

34

烧伤输液原则

（怎么补）1、先快后慢（第一个八小时输入脱水量的1/2和生理需要量的1/3,剩余液体后16小时输入）2、先晶后胶再水、交替进行3、注意酸碱和电介质平衡4、根据尿量调节输液速度和总量34烧伤输液原则

35每小时尿量：成人＞20ml/h，小儿＞1ml/Kg。病人安静，无烦燥不安。无明显口渴。脉搏、心跳有力，P＜120次/分。收缩压＞90mmHg，脉压＞20mmHg。呼吸平稳。抗休克期的观察指标35每小时尿量：成人＞20ml/h，小儿＞1ml/Kg。抗休36性格改变。体温骤升或骤降，波动幅度较大。心率加快（常＞140次/分）。呼吸急促。创面骤变：停止生长、创缘变锐、干枯、出血、坏死。白细胞计数骤升或骤降。

六、烧伤全身性感染

(Systemicinfectionofburns)

诊断36性格改变。六、烧伤全身性感染

(Syste37及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜屏障。正确处理创面。抗生素的选择和应用。营养支持，纠正水电解质紊乱，维护脏器功能。防治（Anti-infection）37及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜屏障。防七、常见内脏并发症肺部并发症心功能不全肾功能不全烧伤应激性溃疡脑水肿七、常见内脏并发症肺部并发症39Ⅰ°烧伤：无需特殊处理，自行消退。浅Ⅱ°烧伤：水疱皮完整，保留；水疱皮已破，包扎。深度烧伤：外用抗菌药物，早期手术并植皮（Skingrafting）。

八、创面处理

（Woundtreatment）39Ⅰ°烧伤：无需特殊处理，自行消退。八、40烧伤创面暴露疗法(Exposure)40烧伤创面暴露疗法(Exposure)41烧伤创面暴露疗法(Exposure)41烧伤创面暴露疗法(Exposure)42烧伤创面包扎疗法(Dressing)42烧伤创面包扎疗法(Dressing)43

深Ⅱ度烧伤创面削痂

(TangentialExcision)43深Ⅱ度烧伤创面削痂

(Tange44

足部肉芽创面刃厚植皮

(Freeskingrafting)44足部肉芽创面刃厚植皮

(F45中厚皮片：表皮和真皮的1/2~1/3，厚度约为0.3~0.6mm。用鼓式取皮机取皮。45中厚皮片：表皮和真皮的1/2~1/3，厚度约为046全厚皮片：包括皮肤全层，还有可包括真皮下浅层血管网的超厚皮片。可以用手术刀取下。皮瓣移植(Flap)适用于修复软组织严重缺损，肌腱、神经、血管裸露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位。包括带蒂皮瓣移植与游离皮瓣移植两类。46全厚皮片：包括皮肤全层，还有可包括真皮下浅层血管网的超厚47

大面积Ⅲ°烧伤的植皮术

⑴大张异体皮开洞嵌植自体（右图）⑵自体微粒植皮⑶网状皮片移植术47大面积Ⅲ°烧伤的植皮术

⑴大张异体皮开洞嵌植自48

烧伤治疗小结1、抗休克2、局部治疗：1）换药2）植皮3、抗感染4、营养支持5、器官保护48烧伤治疗小结1、抗休克关于复苏不足或延迟复苏补液问题原因：偏远、长途转运；首诊医院补液偏少，象征性的建立输液通道后转院。后果：

1.较快并发多器官功能衰竭

2.和全身感染。

3.再灌注损伤关于复苏不足或延迟复苏补液问题关于复苏不足或延迟复苏补液问题定义：

严格意义的延迟复苏为伤后6小时内未补液。认识不足：目前仍有一些专科医务人员对延迟复苏造成机体损害的严重性认识不足，担心短时间内补液过多过快，容易并发脑、肺水肿和心功能衰竭。不论伤后治疗情况如何，一概按公式补液，使早期补液量远远低于所丧失的体液量，休克迟迟不能纠正。关于复苏不足或延迟复苏补液问题定义：关于复苏不足或延迟复苏补液问题如何补液：

第三军医大烧伤研究所实验发现，延迟复苏后6小时开始按Parkland公式快速补液，于伤后第7小时补给估计量的1/3，第8小时补给估计量的1/6，2小时内输入第一个24小时补液量的1/2,可使血流动力学指标迅速恢复，内脏并发症的发生率显著降低。

关于复苏不足或延迟复苏补液问题如何补液：关于复苏不足或延迟复苏补液问题如何补液：

所以根据以上实验提出，延迟复苏患者，在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时输液总量的1/2，有条件的最好放置漂浮导管，根据CVP、PAWP的变化调整输液速度，无条件的单位可根据单位时间内尿量变化调整输液速度，成人每小时维持尿量50-70ml左右，小儿每公斤体重每小时1ml，可作为评估休克复苏有效的重要指标。关于复苏不足或延迟复苏补液问题如何补液：烧伤后早期血管通透性的变化第一时相：即刻、＜30min，主要微静脉。可被组胺拮抗剂完全或部分抑制，认为与组胺有关。第二时相：延迟性血管通透性反应（不单微静脉）。一般半小时后发生，4h达高峰；特点：程度更显著，持续时间长。与激肽、前列腺素等有关。

烧伤后早期血管通透性的变化第一时相：烧伤后早期血管通透性的变化引起血管通透性增高的因子：1.血管活性胺：组胺、5羟色胺（5-HT）2.激肽（kinins)：延迟相缓激肽。3.前列腺素（PG5）4.氧自由基(oxygenradicals)5.血小板激活因子（PAF）6.溶酶体酶（lysosome）7.纤维结合蛋白（Fn）8.内皮素-1（ET-1）

烧伤后早期血管通透性的变化引起血管通透性增高的因子：烧伤后早期血管通透性的变化烧伤后水肿形成：原因：炎性因子血浆胶体渗透压（COP）↓

组织液COP↑

决定因素：温度、持续时间烧伤面积：40%未烧伤皮肤水分未见明显增加，内脏器官水分↑

＞50%未烧伤皮肤以及内脏显著增加↑

烧伤后早期血管通透性的变化烧伤后水肿形成：关于烧伤早期肺部病变肺水肿：肺间质水肿伤后2小时即开始→肺泡内水肿6-24小时较明显。肺出血：呈“套袖”状分布斑点、灶性或片状肺萎陷：肺出血、粘液脓性物堵塞肺气肿：可能是一种代偿小叶性肺炎：发生率40%左右肺脓肿：见于脓毒血症

关于烧伤早期肺部病变肺水肿：关于烧伤早期肺部病变肺部并发症的发生率居首位早期急性肺损伤（ALL）：肺水肿肺不张肺出血后期：肺部感染为主

关于烧伤早期肺部病变肺部并发症的发生率居首位关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）病因：1.吸入性损伤

2.休克：“休克肺”3.补液不当

4.误吸

5.感染

6.氧中毒

关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）

交感-肾上腺和肾素-血管紧张素↑↑组织灌流不足及再灌注损害休克血管活性物质增多（PG5、TNF-α...)毛细血管静水压↑↑肺血管内皮损伤血管通透性↑肺血管收缩肺充血肺水肿休克肺关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）交感-肾上腺和肾素-关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：严重烧伤后肺的损害主要是：

1.肺间质水肿

2.肺泡水肿

3.肺充血

4.肺萎陷

5.后期可有透明膜结果：引起严重气体交换障碍！

关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：病理生理：

1.通气量不足：肺顺应性下降

2.肺通气-血流比率（VA/Q）失调

3.弥散障碍

4.氧耗量增多

关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：诊断：呼吸困难，进行性缺氧

1.血氧分压下降

2.血二氧化碳分压下降：为本症的早期表现，后期可有PaO2潴留

3.肺分流量增大

4.肺顺应性下降

5.烧伤后急性肺损伤酸碱紊乱

关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：本症发病率高，治疗困难，因此主要强调预防，关键是尽快纠正休克、防止感染。治疗主要针对肺水肿和肺萎陷，逆转进行性发展的低氧血症，稍后要注意控制感染防治：

1.保持气道通畅：

是基本要求

2.给氧和应用机械通气：

重要治疗措施

关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：防治：

3.体外膜氧合器

4.液体通气

5.肺表面活性物质替代疗法

6.体液调节：轻度体液负平衡

7.血管扩张剂：NO

8.防治感染：积极切痂，选用有效抗生素

关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（ALL）：关于烧伤毒血症烧伤毒血症：定义：泛指烧伤伤员在其历时较长的病程中出现的一系列症状群高烧心率增快精神异常食欲不振恶心呕吐呼吸增快

关于烧伤毒血症烧伤毒血症：关于烧伤毒血症烧伤毒血症与烧伤脓毒症的鉴别意义：血培养经常是阴性的，看来这些症状群的产生，并不是由于微生物入血构成的菌血症烧伤毒血症与烧伤脓毒症的临床症状有时很相似，难以做出明确的鉴别诊断从发生的时间来看，毒血症好发于水肿回吸收期，痂皮或焦痂自溶时，而此时也是烧伤脓毒症最易发生的时机，因此增加了鉴别诊断的困难

关于烧伤毒血症烧伤毒血症与烧伤脓毒症的鉴别意义：关于烧伤毒血症烧伤毒血症与烧伤脓毒症的鉴别意义：鉴别烧伤毒血症与脓毒症在临床上具有一定的意义。

1.在一定程度上对治疗有所指导如果偏重于脓毒症，抗微生物的治疗应加强或调整

2.由于脓毒症更加凶险，鉴别诊断便具有预后判断的意义。

关于烧伤毒血症烧伤毒血症与烧伤脓毒症的鉴别意义：关于烧伤毒血症烧伤毒血症的实际含义，在临床上是比较含糊的。至少两种意义：

1.“烧伤毒素”主要指蛋白的水解产物或变性蛋白进入血液所产生的“组织毒”

2.“细菌毒素毒血症”系指烧伤创面感染后，或由于肠粘膜屏障功能障碍，细菌毒素进入血液所致，即“细菌毒”。包括：

“内毒素与外毒素”。

关于烧伤毒血症烧伤毒血症的实际含义，在临床上是比较含糊的。关于烧伤毒血症烧伤毒素：例如：胨类毒性蛋白尸碱甲酸甲级胍组胺腺嘌呤甲基化合物等

关于烧伤毒血症烧伤毒素：关于烧伤毒血症烧伤毒素毒性作用：对脑的损害：产生明显的神经毒作用对心肺的作用：心肌缺血心输出量降低血压下降呼吸功能异常对肝脏损害对细胞的损害

关于烧伤毒血症烧伤毒素毒性作用：关于内毒素内毒素(LPS)：

1.成分：革兰阴性（G-）菌（创面或肠道细菌移位入血）细胞壁最外层结构

2.对机体毒害作用：内毒素具有广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、MODS病理过程中出现的失控性炎症反应、免疫机能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。

关于内毒素内毒素(LPS)：关于内毒素内毒素(LPS)与炎症反应的关系

是细胞因子诱生的分子生物学基础

LPSLBP/CD14诱导T细胞巨噬细胞单核细胞成纤维细胞等白介素IFNTNF-αGF转移因子趋化因子脓毒症关于内毒素内毒素(LPS)与炎症反应的关系LPSLBP/CMODS定义：2个和/或2个以上器官同时或序贯发生的功能障碍诊断：无统一的诊断标准，MODS并非特殊疾病，脏器功能障碍的组合变化不定，因此实难制定统一标准。

MODS定义：2个和/或2个以上器官同时或序贯MODSSIRS（全身炎症反应综合症）的诊断当前较多学者认为“失控性炎症反应”

是MODS的重要发病因素。临床上并发MODS以前有SIRS的表现，因此及时发现SIRS，是防治MODS的关键！

MODSSIRS（全身炎症反应综合症）的诊断MODS临床出现SIRS表明具有发展MODS的基础，应予以注意，但并非一定发生MODS；严重烧伤病人几乎都会出现SIRS，因此在外科危重病中，烧伤后MPDS发病率是较高的。