新冠肺炎感染流行病学史调查问卷_第1页
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文档简介

V:1.0精细整理，仅供参考新冠肺炎感染流行病学史调查问卷日期：20xx年X月新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷（参考版）就诊日期国籍护照身份证）号码就诊患者现住址就诊患者联系电话1.就诊患者是否有发热（一周内）

口体温正常口发热(>37.3°C)(请填写体温）14天内有到过以下地吗

口都没有口湖北或武汉口其他明确的新冠肺炎疫区14口有口没有14天内接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）

口有口没有5.就诊患者14天内有无小范围内如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）2例及以上发热和／或呼吸道症状的病例？

口有口没有6.就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状

口有口没有14口有（请填写境外国家或地区）口没有8.是否保证上述内容属实？

口是口否（如有隐瞒，将承担法律责任）分（）诊人员

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