-居民死亡医学证明(推断)书

1、附件 1-1 居民死亡医学证明（推断）书第一联 -1 （出证单位保存）安徽省 市 县（市、区 ） 行政区划代码 编号： 死者姓名性别1 男，0 未知的性别2 女，9 未说明的性别民族国家或 地区有效身份 证件类别身份证 ,2 户口簿 ,3 护照 军官证 ,5 驾驶证 6 港澳通行证 , 台湾通行证 9 其他法定证件证件 号码年龄婚姻 状况1 未婚 ,2 已婚 ,3 丧偶4 离婚, 9 未说明出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大学 ,3 大专 4 中专, 5 技校, 6 高中 7 初中及以下个人身份11公务员, 13 专业技术人员 , 17 职员21企业管理者 , 24工人 , 27

2、农民, 31 学生 37现役军人 , 51 自由职业者 , 54 个体经营者 70 无业人员 , 80 离退休人员 , 90 其他死亡日期年月日 时分死亡 地点1 医疗卫生机构 ,2 来院途中 ,3 家中 4 养 老服务机构 ,9 其他场所 ,0 不详死亡时是否处于妊娠期或 1 是，2 否，妊娠终止后 42 天内 1 是，2 否，生前 工作单位户籍 地址常住 地址可联系的 家属姓名联系 电话家属住 或工作单址位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情况（c） 引起 （b） 的疾病或情况（d） 引起 （c） 的疾病

3、或情况II. 其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最 高诊断单位1 三级医院 , 2 二级医院 , 3 乡镇卫生院 / 社区卫生服务机构 ,4 村卫生室 , 9 其他医疗卫生机构 , 0 未就诊生前主要疾病最高诊断依据1 尸检,2 病理 ,3 手术,4 临床+理化 5临床, 6 死后推断 , 9 不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期： 年 月 日法医/ 民警签名公安部门（盖章）填表日期： 年 月 日（ 以下由编码人员填写 ） 根本死亡原因 :ICD 编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体症：被调查者姓名与死者 关系联系电话死因推断调查者签名注：此表适用于所有死

4、亡个案；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时 身份证和 / 或户口簿、生前病史卡 .居民死亡医学证明（推断）书第二联（公安部门保存）行政区划代码 编号： 者名 死姓性别民 族国家或 地区年龄身份证 件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡 地点死亡 原因家属姓名联系电话与死者关系家属住址或单位民警签名 签发机构（医疗卫生机构 / 公安部门）盖章医师/ 法医签名年月日 公安部门意见 （盖章 ）年月日注：死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；无医师/ 法医及民警签字、签发机构及公安部门盖章无效。安徽省疾病预防控制中心印制居民死亡医学证明（推断）书第一联 -2 （用于县区疾控部门质

5、控）安徽省 市 县（市、区 ） 行政区划代码 编号： 死者姓名性别1 男，0 未知的性别2 女，9 未说明的性别民族国家或 地区有效身份 证件类别身份证 ,2 户口簿 ,3 护照 军官证 ,5 驾驶证 6 港澳通行证 , 台湾通行证 9 其他法定证件证件 号码年龄婚姻 状况1 未婚 ,2 已婚 ,3 丧偶4 离婚, 9 未说明出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大学 ,3 大专 4 中专, 5 技校, 6 高中 7 初中及以下个人身份11公务员, 13 专业技术人员 , 17 职员21企业管理者 , 24工人 , 27 农民, 31 学生 37现役军人 , 51 自由职业者 , 54

6、个体经营者 70 无业人员 , 80 离退休人员 , 90 其他死亡日期年月日 时分死亡 地点1 医疗卫生机构 ,2 来院途中 ,3 家中 4 养 老服务机构 ,9 其他场所 ,0 不详死亡时是否处于妊娠期或 1 是，2 否妊娠终止后 42 天内 1 是，2 否生前 工作单位户籍 地址常住 地址可联系的 家属姓名联系 电话家属住址 或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情况（c） 引起 （b） 的疾病或情况（d） 引起 （c） 的疾病或情况II. 其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况

7、）生前主要疾病最 高诊断单位1 三级医院 , 2 二级医院 , 3 乡镇卫生院 / 社区卫生服务4 村卫生室 , 9 其他医疗卫生机构 , 0 未就诊医师签名医疗卫生机构盖章法医/ 民警签名公安部门意见（盖章）（ 以下由编码人员填写 ） 根本死亡原因死亡调死者生前病史及症状体症：调查者 姓名与死者 关系联系电话死因推断调查者签名注：此表适用于所有死亡个案；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时 身份证和 / 或户口簿、生前病史卡 .居民死亡医学证明（推断）书第三联（死者家属保存）行政区划代码 编号 ： 者名 死姓性别民 族国家或 地区年龄死者姓名性别1 男， 0 未知的性2 女，9 未说明的有效

8、身份证件类别1 身份证 ,2 户口簿 ,3 护照4 军官证 ,5 驾驶证 6 港澳通行证 ,7 台湾通行证 9 其他法定证件证件号码出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大学, 中专, 5 技校, 6 初中及以下死亡日期年月日时分死亡地点1 医疗卫生机构 ,2 老服务机构 ,9 其他生前 工作单位户籍地址可联系的家属姓名联系电话致死的主要疾病诊断疾病名称（I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情况（c） 引起 （b） 的疾病或情况（d） 引起 （c） 的疾病或情况II. 其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最 高诊断单位1 三级医院 ,

9、 2 二级医院 , 3 乡镇卫生院 / 社区卫生服务4 村卫生室 , 9 其他医疗卫生机构 , 0 未就诊医师签名医疗卫生机构盖章法医/ 民警签名公安部门意见（盖章）（ 以下由编码人员填写 ） 根本死亡原因 :死亡调死者生前病史及症状体症：调查者与死者姓 名关系联系电话身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话与死者关系家属住址或 单位医师/ 法医 签名民警签名签发机构（医疗卫生机构 / 公安部门）盖章年月日公安部门意见 （盖章 ）年月日注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字、 医疗卫生机构及派出所盖章无效； 死于救治机构以外的死亡原

10、因系死后推断。安徽省疾病预防控制中心印制居民死亡医学证明（推断）书第一联 -3 （用于居民健康档案存档）省 市 县（市、区 ） 行政区划代码 编号： 死因推断调查者签名调查日期年月日注：此表适用于所有死亡个案；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者 身份证和 / 或户口簿、生前病史卡 .居民死亡殡葬证签发机构（医疗卫生机构 / 公安部门）盖章年月日 公安部门意见 （盖章 ）第四联（殡葬部门保存）行政区划代码 编号 ：者名 死姓性别民族国家或 地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名

11、联系 电话与死者关系家属住址或单 位医师/ 法医 签名民警签名年月日 注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续 ; 被公安司 法部门判定为非正常死亡者，以公安司法部门开具的居民非正 常死亡证明为殡葬依据；其余需医疗卫生机构开具者，医师 签字和医疗卫生机构盖章有效； 其中由公安司法部门判定为正常 死亡者，须同时有民警签字和派出所盖章。安徽省疾病预防控制中心印制富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说 “富而不骄，莫若富而好礼。 ” 如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀， 高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志 高贵是先天下之忧而忧的责任之心。精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露岀和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人