腹腔镜下胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术

（laparoscopiccholecystectomy,LC）柳州市工人医院普通外科宁海波胆石症的罹病率在4%～10%左右，传统开腹胆囊切除术被接受为标准治疗方式已有100年，存在术后伤口疼痛、伤痕明显、住院天数长及术后复原缓慢等问题。和传统的开腹胆囊切除手术相比，腹腔镜手术具有安全可靠、视野广阔、可以同时进行疾病诊断和病灶治疗、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、没有明显手术疤痕等明显优点，逐渐取代了90%的传统开腹胆囊切除术。LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。LC是利用腹腔镜和电视摄像机，将腹腔内的情况显示在电视屏幕上，医生通过腹壁上3～4个小戳孔，利用细长的手术器械进行胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术避免了腹壁一个较大的切口，可以将创伤减小到最低程度。两种手术优缺点比较腹腔镜手术开腹式手术术后伤口疼痛轻微剧痛腹部美观3-4个0.5-1cm瘢痕10-20cm瘢痕住院天数1-2天5-8天恢复工作3-7天20-30天适应症7.估计病人对手术的耐受良好者6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变（息肉）4.充满型胆囊结石3.直径＞3cm的胆囊结石2.有症状的慢性胆囊炎1.有症状的胆囊结石禁忌症

一.相对禁忌证：(1)结石性胆囊炎急性发作期(2)慢性萎缩性结石性胆囊炎(3)继发性胆总管结石(4)有上腹部手术史(5)体态肥胖(6)腹外疝二.绝对禁忌证：(1)伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等(2)胆石性急性胰腺炎(3)伴有急性胆管炎(4)原发性胆总管石及肝内胆管结石(5)Mirizzi综合征(6)胆囊癌(7)胆囊隆起性病变疑为癌变(8)肝硬变门静脉高压症(9)中、后期妊娠(10)腹腔严重感染、腹膜炎(11)慢性萎缩性胆囊炎，胆囊(4.5×1.5cm)，壁厚0.5cm（B型超声测量）(12)伴有出血性疾病、凝血功能障碍(13)重要器官功能不全，不能耐受气管插管全身麻醉者(14)全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者(15)合并胆肠瘘(16)腹腔内广泛而严重粘连者(17)不宜建立人工气腹者二.绝对禁忌证：随着手术经验的不断提高，有些相对的手术禁忌证也逐渐扩展手术适应证，如胆囊结石继发胆总管结石、急性胆囊炎、有上腹部手术史估计粘连不严重者，也可考虑行LC。由于腹腔镜有其局限性，还不能完全取代开腹手术。因此，在腹腔镜手术中，遇到某些特殊情况时，如解剖变异、解剖关系不清、出血等，应及时中转开腹手术，而不能盲目追求腹腔镜手术的高成功率，否则可造成严重后果。手术前准备

当确定行LC后，应先作好包括病人心理准备工作、手术前各项检查（血液、尿液及粪便检查，肾功能及血醣检查，出血、凝血时间检查，胸腹部一般X光检查，心电图等）及全身准备在内的术前准备。手术前一天晚上进行灌肠，并于手术前6～8小时开始禁食，手术当天早上洗澡，特别是腹部和肚脐处，留置或不留置胃管，使用预防性抗生素，进手术室前应排空膀胱。急症病人应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。麻醉及体位

使用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位，头高足低15°～20°，手术台向左侧倾斜15°，可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹，肝门下移，充分暴露胆囊三角区。术者和第二助手位于病人的左侧，第一助手和器械护士位于病人的右侧。手术操作步骤及方式用气腹针经小孔穿入腹腔，并向腹腔内注入二氧化碳气体，造成人工气腹后，通过该皮肤切口穿入1cm套针，插入腹腔镜，将电视摄像系统与内镜连接，术者即可通过监视器荧光屏观察腹腔内情况。发现病灶后，在内镜直视下另外穿入2～3个套针，并从套针孔插入带电凝的钳、剪及分离钩等，通过观察电视荧光屏进行分离及切除胆囊的手术操作，最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外。整个手术操作时间约30～60分钟。

造成气腹时，通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约1.0cm的弧形切口，提起切口两侧腹壁，用穿刺针通过切口，垂直穿透腹壁进入腹腔。任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎。不正确的腹部穿刺和气体充入，可导致出血或气体在腹壁内弥散，以及肠损伤和穿破腹内血管、筋膜或网膜等。

经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1～2L的低流量注气，然后逐渐加大流量至每分钟5～8L，手术时腹内气压应保持在12～14mmHg，既能满足手术的需要，并发症也较少。建立手术操作通道

建立LC操作通道的常用方法为“三孔法”①A孔，气腹建立后，从脐孔处切口穿入10mm锥鞘，拨出穿刺锥后，将预热的腹腔镜套鞘插入腹腔，接通充气导管保持气腹压力，连接摄像和监视系统，观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘。②B孔，剑突下4～6cm作10mm的皮肤切口，穿入10mm锥鞘，套鞘应位于镰状韧带的右侧，取出穿刺锥，经此孔可插入转换器、电钩、超声刀、剪刀、钳夹器。③C孔，右锁骨中线肋缘下2～3cm切开皮肤5mm，穿入5mm锥鞘后拨出穿刺锥，经此孔插入牵拉钳。

腹腔探查

探查时以脐部为中心，探查时镜身可旋转360°，了解整个腹腔情况，应仔细观察：①腹腔内有无粘连及肿块；②肝脏及脾脏的大小、色泽及质地；③胃十二指肠有无梗阻及溃疡；④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血；⑤胆囊的大小、炎症及粘连情况；⑥胆总管的直径及胆囊管的位置、胆总管、肝总管、胆囊动脉之间的解剖关系；⑦确定能否进行胆囊切除术。离断胆囊管显露胆囊后，术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部，充分显露肝门部。首先应确认胆囊管：沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折，通过将Hartmann袋提离肝床，将胆囊管向上向前牵引，可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处，以及胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系。当胆囊管完全解剖分离后，在靠近肝总管侧0.5cm处，与胆囊管呈90°钳夹Hemolok2枚，近胆囊颈部钳夹Hemolok1枚，在远近端Hemolok夹之间剪断胆囊管。将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引，继续用电凝分离出胆囊动脉，对胆囊动脉不宜剥离得太干净，只要看清胆囊动脉稍作分离即可，以免血管细、组织少，导致钳闭不牢固或Hemolok夹脱离。胆囊动脉需Hemolok夹夹闭并电凝切断。离断胆囊动脉提起胆囊颈部，使胆囊与胆囊床有一定的张力，用电钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床，使胆囊完全脱离胆囊床。分离时小的出血点可用电凝止血，疑为较大血管时应上Hemolok夹。顺利分离胆囊困难时，可作逆行分离。分离胆囊后，用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意，不可用电凝棒灼凝胆囊三角区，以防造成胆管损伤）。然后用生理盐水冲洗胆囊床，吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁。游离胆囊胆囊切除后可从剑突下方戳孔拖出。①直接拖出法：适用于小胆囊、胆囊息肉、10mm以内的单个胆囊结石。如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔，扩大腹膜或筋膜孔，再拖出胆囊；②缩小胆囊体积后再拖出胆囊：适用于胆囊较大，结石大于10mm或多发结石者。将胆囊颈拖出腹壁，剪开胆囊颈吸净胆汁，或由切口伸入取石钳，夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊。取出胆囊根据胆囊有无急性炎症、有无胆汁漏入腹腔、术中出血情况及术者经验可放置或不放置腹腔引流管。腹腔引流管可从C孔引出。放置胆囊窝引流管解除气腹，缝合戳孔（1）退出器械，放出CO2气体。腹腔内操作完成后，在腹腔镜的监视下，先退出各操作孔器械、套管，然后退出腹腔镜，以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔，术后引起不适。在退出脐部套管前，应开放套管阀门。尽可能放净腹腔内CO2气体，因为CO2气体存留过多，可刺激膈肌，胆囊床创面，引起病人术后腰背部、肩部不适、疼痛等。（2）腹壁小切口处理，既要达到闭合戳孔，不留死腔的目的，又要使皮肤切口闭合十分美观。正确认识和对待中转手术

LC中由于病变、解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术。中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术质量。①难以控制的动脉出血；②大量静脉出血难以止血，或使手术野显示不清；③发现或疑有胆管损伤；④发现或疑有肠管损伤；⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离者；⑥不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖异常者。外科性并发症常见者包括

(1)胆汁泄漏(2)胆管阻塞(3)残存总胆管结石(4)伤口感染(5)肩部酸痛(6)肋骨软骨炎(7)出血

一般而言，这些发生的机率不高，约在0～3%，大都可以在医护人员细心照护下治愈。手术后注意事项

1.手术后因麻醉药作用可能会有短暂的恶心感或呕吐，可用药物治疗2.手术后8小时，若无呕吐现象可先喝30～50ml水，若医护人员未告知有特殊限制，隔日即可进食流质食物，如米浆、清粥等，但忌全脂牛奶3.手术后当天即可下床，且3～6天后即可完全活动，没有限制4.手术伤口疼痛情形多半不严重，通常给予口服止痛剂即可解决，如无法缓解疼痛，可适当使用镇痛剂5.伤口如有异常出血渗液，应及时换药6.另有少部份病人于手术后可能有轻微肩痛情形，此乃手术时横膈刺激所致，短期内会消失；有轻微发烧(体温在37℃～3