第十四章烧伤、冷伤、咬螫伤课件

烧伤

Burns昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一临床医学院外科教研室教学大纲掌握烧伤创面初期处理和补液方法熟悉烧伤的病理生理和病程演变熟悉烧伤的诊断方法和治疗原则了解大面积烧伤创面处理方法了解电烧伤、化学烧伤的特点和急救处理了解冷伤的原理、临床表现和诊断急救处理和预防烧伤是人类最古老、最常见的创伤之一。是指由物理或化学因素导致的热力所引起的组织损伤。烧伤（burns）由于电流、化学物质和放射线所致的组织损伤和临床过程同热力（热水、热液、蒸汽、火焰、热金属等）烧伤相近，所以临床习惯统称为烧伤。第一节热力烧伤

Thermalburns手掌烧伤后瘢痕增生挛缩ISBIInternationalSociety

forBurnInjuries

Heimbach——烧伤是一种毁损性损伤，任何一种爆炸事件和军事攻击约有20%的伤员合并烧伤。中国新九分法记忆口诀发面颈，3、3、3双上肢，5、6、7躯干会阴13、13、1双臀下肢不难记，5、7、13、21例题：请计算烧伤总面积成年患者，面部、双手、左前臂烫伤35311记忆口诀发面颈，3、3、3双上肢，5、6、7躯干会阴13、13、1双臀下肢不难记，5、7、13、21儿童（12岁以下）面积计算法头颈部9%＋（12－年龄）%双下肢46%－（12－年龄）%2手掌法

不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积的1%。（二）烧伤深度的识别根据皮肤组织损害程度进行烧伤深度的分度。

Burnsareclassifiedindegreesofinjurybasedontheamountanddepthofepidermiseanddermisinvolved.

“三度四分法”Ⅰ°、浅Ⅱ°——浅度烧伤深Ⅱ°、Ⅲ°——深度烧伤Ⅰ度烧伤first-degreeburns仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥、无水泡，烧灼感。3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着，不形成瘢痕。Ⅰ°烧伤

first-degreeburns

仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥、有烧灼感，3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅Ⅱ°烧伤superficialsecond-degreeburns

伤及表皮生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一水泡形成，内含淡黄色澄清液体。如泡皮脱落，基底红润、疼痛明显。上皮再生依靠残存的表皮生发层和皮肤附件。如不感染，1～2周愈合，一般不留瘢痕，多有色素沉着。浅Ⅱ°烧伤superficialsecond-degreeburns

伤及表皮生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一水泡形成，内含淡黄色澄清液体。如泡皮脱落，基底红润、疼痛明显。上皮再生依靠残存的表皮生发层和皮肤附件。如不感染，1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多有色素沉着。深Ⅱ°烧伤deepsecond-degreeburns伤及真皮层，深浅不尽一致。可有水泡，如泡皮脱落，创面微湿、红白相间、可见网状血管，痛觉较迟钝。上皮再生依靠真皮内残存的皮肤附件。如不感染，3～4周上皮可融合修复，常有瘢痕增生。深Ⅱ°烧伤deepsecond-degreeburns

伤及真皮层，深浅不尽一致。可有水泡，如泡皮脱落，创面微湿、红白相间、可见网状血管，痛觉较迟钝。上皮再生依靠真皮内残存的皮肤附件。如不感染，3～4周上皮可融合修复，常有瘢痕增生。Ⅲ°烧伤full-thicknessburns是全皮层烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水泡，蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失。皮肤凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状血管栓塞。无上皮来源，除小面积外，须植皮而愈合。Ⅲ°烧伤full-thicknessburns

是全皮层烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水泡，蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失。皮肤凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状血管栓塞。无上皮来源，除小面积外，须植皮而愈合。Ⅰ°浅Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°分度深度外观特点及临床特征感觉针刺拔毛试验温度自然愈合方式预后Ⅰ生发层健在红斑，干燥无水泡烧灼感痛微增生发层再生3~7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅Ⅱ伤及生发层甚至真皮乳头层红肿明显，有大小不一水泡，基底红润疼痛明显痛增高残存生发层及附件上皮增殖无感染1~2周痊愈，一般无瘢痕，多有色素深Ⅱ伤及真皮网状层可有水泡，基底红白相间，可见网状血管痛觉迟钝微痛略低残存皮肤附件上皮增殖无感染3~4周愈合，多有瘢痕Ⅲ伤及全皮层烧伤甚至达皮下、肌肉或骨骼无水泡，蜡白、焦黄甚至炭化，可见树枝状血管栓塞痛觉消失不痛，毛发易拔出发凉小面积创面靠邻近上皮爬行愈合除小面积外多需手术植皮烧伤深度的识别（三）烧伤严重性分度全国烧伤会议提出的标准（1970年，上海）轻度烧伤

总面积10％以下的Ⅱ度烧伤

中度烧伤

总面积11～30％，或Ⅲ度烧伤面积10％以下

重度烧伤

总面积31～50％；或Ⅲ度面积11～20％；或总面积达不到上述百分比，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者特重烧伤

总面积50％以上；Ⅲ度20％以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤双下肢Ⅲ°烧伤创面Ⅲ°烧伤创面（四）吸入性损伤

诊断

1烧伤现场相对密闭2呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可有哮鸣音3面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤、声音嘶哑。二、烧伤病理生理和临床分期（一）急性体液渗出期

休克期组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般持续36~48h。规律是伤后2~3h渗出最为急剧，8h达峰，随后渐缓，48h渐趋恢复。伤后48h内主要威胁病人生命的是休克，所以临床习惯称为休克期。液体复苏是早期处理最重要的措施。（二）感染期烧伤水肿回吸收一开始，感染就上升为主要矛盾。感染的威胁将持续到创面愈合。（三）修复期组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复即已开始。

浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ°靠残存的上皮融合修复Ⅲ°烧伤需皮肤移植修复三、治疗原则1早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克2深度烧伤应早期切除，自、异体皮移植覆盖3及时纠正休克，控制感染是关键4重视形态、功能的恢复四、现场急救、转送和初期处理（一）现场急救

目标：尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的病变的救治。1迅速脱离热源2保护受伤部位3维护呼吸道畅通4处理复合伤（二）转送除没有抢救条件者外，休克期应就近治疗。必须转送者应建立静脉通道、保持气道通畅，路途远者应留置尿管、观察尿量。（三）入院后处理1轻度烧伤主要为创面处理2中重度烧伤的处理3创面污染重或有深度烧伤者均应注射T.A.T，并用抗生素治疗五、烧伤休克（一）临床表现与诊断

1心率增快，脉搏细弱2血压下降3呼吸浅快4尿量减少5口渴，烦躁6外周血管充盈不良7血液浓缩、酸中毒（二）治疗

液体疗法是防止烧伤休克的主要措施。补液的种类胶体血浆、全血、白蛋白、706代血浆、右旋糖酐等。

晶体生理盐水、5%糖盐、NaCHO3、平衡盐等。水份各种浓°的葡萄糖液。1早期补液方案

①伤后第一个24h

每1%烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤体重补胶晶体共1.5ml（小儿2.0ml）；胶:晶=0.5:1（广泛深度烧伤者可为0.75:0.75）另加5%G.S2000ml补充水分（小儿按年龄、体重计算）②第二个24h

胶晶体为第一个24h的一半。水分仍为2000ml③补液方法a第一个24h补液量的1/2应在伤后8h内输入；其余1/4分别于第二、三个8h内输入。b按胶-晶-水的顺序重复输入。c根据尿量、心率、血压等调整补液速度和量。例题男性患者，25岁，体重60kg。烧伤面积50%，问第一个24h如何补液？答：1患者为特重烧伤，第一个24h补液量为：（50×60×1.5）+2000=6500ml其中晶胶体各2250ml，5%GS2000ml2上述液体按晶-胶-水的顺序重复输入，第一个8h输入3250ml，第二、三个8h分别输入1625ml。3输液过程中应根据患者尿量、心率、血压等调整补液的速度和量。六、烧伤全身性感染（一）临床表现及诊断1神志改变2体温改变3心率加快4呼吸急促5创面骤变6WBC骤升或骤降（二）防治1及时纠正休克，维护机体防御功能，保护肠粘膜屏障。2正确处理创面3抗生素的选择与应用4加强营养支持，纠正水、电解质紊乱，维护脏器功能。七、创面处理Ⅰ°烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，多能自行恢复。Ⅱ°以上创面需作如下处理：

☆I°烧伤不需特殊治疗。主要是防止继发损伤和创面感染，期冷疗、止痛即可，待自愈。☆浅Ⅱ°烧伤：先清创，保留完整水泡皮，低位引流水泡液。然后采用包扎、暴露或半暴露等方法，促进创面愈合。☆对不能或难以愈合的深度烧伤：外涂药物如磺胺嘧啶银，碘伏；选用切、削痂植皮或用皮瓣修复（早期手术）。1清创2创面用药：根据深度和面积选择用药

小面积Ⅱ°烧伤：较大面积Ⅱ°烧伤：Ⅲ°烧伤：3包扎疗法：3.包扎疗法:适应症:四肢烧伤,浅度烧伤,污染较轻,手术植皮的病人。方法:用无菌吸水的敷料，从远到近心端均匀包扎。注意事项:压力均匀,包扎至功能位,注意血运,冬天保暖,夏天防中署。4暴露疗法：

适应症

：大面积烧伤，污染重，不适宜包扎部位。

方法

：不用任何敷料，把创面暴露于干热空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂,以暂时保护创面。

注意事项:适宜的温度和湿度，防止交叉感染。5焦痂的科学处理早期切、削痂脱痂6手术植皮7感染创面的处理a湿敷、半暴露或浸浴疗法，清除创面分泌物b调整创面用药，控制创面感染c适时手术植皮进行削痂术滚轴刀取皮

右上肢热压伤，手术切除痂皮后用腹部皮瓣治疗手指背部皮肤缺损腹部皮瓣断离后第二节电烧伤和化学烧伤

电弧烧伤——类同热力烧伤

电接触烧伤——电烧伤

electricburn一、电烧伤（一）损害机制与接触时间、电流强度、电流性质、电流的路径有关。右腹股沟严重电烧伤，伴股动脉、静脉损伤（二）临床表现1全身性表现2局部损害“入口”、“出口”“跳跃式”创面（三）治疗1现场急救2液体复苏3清创应注意有无切开减张必要4防止血管破裂而致休克5早期全身应用抗生素6及时手术治疗二、化学烧伤特点化学物质接触人体后，进行的局部损害和全身性中毒。损害程度取决于剂量、浓度和接触时间的长短一般处理原则立即解脱被化学物质浸泡的衣物用大量清水长时间冲洗第三节冷伤Coldinjuries一、概述：冷伤在北方多见，在南方少见。1．定义：冷伤是人体受低温侵袭后发生的损伤叫“冷伤”。↗冻结性（0°C以下）局部冻伤↗冻僵2．冻伤全身冻伤—→冻亡↘非冻结性（10°C以下）：冻疮、战壕足、浸泡足（手）↘恢复

二、局部冻伤：1．病理生理：1）低温→局部冻伤→细胞内外形成冰晶→细胞内脱水→细胞及局部组织损伤。2）低温→局部缺血→血管扩张，通透性增加，淤血→渗出水肿，血栓形成—→缺氧→坏死。2．临床表现：1）反应前期：指冻伤后至复温前的阶段。表现：局部冷，刺痛，麻木，皮肤苍白。2）反应期：复温融化到复温后的一段时间。临床上将冻伤分为4°：I°:至皮肤浅层。表现红斑，轻°肿