冠心病合并糖尿病课件

冠心病合并糖尿病的

若干热点问题冠心病合并糖尿病目录一、我国糖尿病的流行和控制现状二、糖尿病诊断的有关问题三、糖尿病与冠心病的关系四、糖尿病合并冠心病的临床特点五、强化降糖对心血管病人是否适合？六、重视低血糖的心血管危害七、餐后高血糖及血糖波动对心血管的损害八、“优化降糖”、“综合达标”的意义九、口服降糖药物的作用机制及临床分类十、如何科学选用口服降糖药物十一、口服降糖药物应用警示十二、胰岛素的临床分类十三、胰岛素常用治疗方案及评析冠心病合并糖尿病一、我国糖尿病的流行和控制现状

我国糖尿病流行现状

1980年，我国成人糖尿病患病率为0.67%，1996年为3.2%，根据最新的流行病学调查，我国20岁以上的成人糖尿病患病率为9.7%，其中，男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。此外，“糖尿病前期”的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处于“糖尿病前期”（糖尿病后备军）。目前，我国已成为全球糖尿病患病人数最多的国家，其次是印度和美国。在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。糖尿病发病的年轻化趋势越来越明显明显，儿童2型糖尿病迅速增加。冠心病合并糖尿病中国糖尿病快速流行且患者群巨大NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997;GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003；WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.冠心病合并糖尿病我国糖尿病控制现状只有1/3糖尿病患者被诊断被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗接受治疗的只有1/3患者达标现状：“三高三低”（患病率高、致残率高、致死率高；诊断率低、治疗率低、达标率低）冠心病合并糖尿病二、糖尿病诊断的有关问题糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dL）1、具有“三多一少”糖尿病典型症状（包括多饮、多尿、多食和体重下降）加

空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0（126）

或75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1（200）

或随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1（200）2、无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断冠心病合并糖尿病糖代谢的分类糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFGIGT和IFG是一种正常人向糖尿病转化的中间过渡状态，虽然病人目前还够不上糖尿病，但是将来发生2型糖尿病的风险非常高冠心病合并糖尿病诊断注意事项：1、不能单凭自觉症状来诊断糖尿病；

2、尿糖不能作为糖尿病的诊断指标；

3、不能用血糖仪的检测结果作为糖尿病的诊断依据；

4、必须排除应激情况。急性感染、创伤或其他应激情况下，患者可出现暂时性血糖增高，需在应激情况解除后重新复查血糖，最终确定有无糖尿病。

5、测餐后血糖对早期诊断糖尿病意义更大。冠心病合并糖尿病诊断糖尿病的新标准

新近，美国糖尿病学会（ADA）颁布了2010年糖尿病诊断与治疗的临床实践指南，提出在原有诊断标准的基础上，新增将“糖化血红蛋白（HbA1C）”作为糖尿病的诊断依据，并规定：糖化血红蛋白大于6.5%即可诊断为糖尿病。而将HbA1c处于5.7~6.4%之间者以及IFG和IGT个体统称为“糖尿病风险增高人群”

（旧称“糖尿病前期”）。慢性高血糖是糖尿病的主要特征，而HbA1c是反映“慢性”血糖水平的稳定指标，不受急性血糖波动影响，具有重复性好、精确度高、检测便捷、受试者无须空腹等优点。在我国，由于HbA1c检测技术尚未普及，测定仪器和测定方法尚不统一，因此，执行该标准的时机目前尚不成熟。冠心病合并糖尿病血糖控制目标及状态分类良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1（3.9-7.2

）≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0（＜

10

）≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.5（＜7）6.5-7.5＞7.5糖尿病的管理

血糖控制应重视血糖总体达标冠心病合并糖尿病三、糖尿病与冠心病的关系

糖尿病与冠心病的关系十分密切，用一句话说就是“不分你我，狼狈为奸”。“欧洲心脏调查”和“中国心脏调查”显示：超过2/3的心血管病人存在糖代谢异常。心脑血管疾病患者若同时伴有糖代谢异常,往往预后不良，患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。

80％的糖尿病患者最终死于心血管疾病，心肌梗死又是糖尿病患者最常见的死亡原因，占死亡原因的40%左右。冠心病合并糖尿病来自25个国家的110个研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90欧洲心脏调查

超过2/3的冠心病患者合并高血糖71%2004年欧洲心脏学会组织了25个欧洲国家的110个糖尿病中心，对4961例冠心病患者进行糖代谢筛查，发现这些冠心病患者中70%存在糖代谢异常，这其中，只有约1/3是已知的糖尿病患者，另外2/3的糖代谢异常是通过OGTT发现的。.冠心病合并糖尿病中国心脏调查

约80％冠心病患者合并高血糖

已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中国7个城市52家医院（n=3513）冠心病合并糖尿病欧洲/中国心脏调查

仅查FPG糖尿病的漏诊率较高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查

漏诊2/3中国心脏调查漏诊80％

冠心病合并高血糖多以餐后高血糖为主；单纯检测空腹血糖，将使大约80%新糖尿病人和大约70%的糖尿病前期病人被漏诊。.冠心病合并糖尿病高血糖－－被忽视的心血管危险因素心血管疾病危险因素家族因素肥胖

性别血脂异常高血压年龄高血糖吸烟冠心病合并糖尿病随着血糖的上升，心血管危险显著增加01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率冠心病

2-3倍

­

脑梗死

2-3倍

­周围血管疾病

3-5倍

­空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征2/3糖尿病患者死于心血管疾病冠心病合并糖尿病2004ESC，UHSMunich已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖正常血糖NGRvsAGR P<0.05NGRvsDM P<0.001AGRvsDM P<0.008冠心病患者高血糖状态持续时间越长，生存率越低冠心病合并糖尿病糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件6

2型糖尿病慢性并发症1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.冠心病合并糖尿病1999年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰East－West研究，提示在为期7年的随访时间里，确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死史的患者相当。

作为心血管专科医生，应重视并积极检测和干预心血管病患者的早期糖代谢异常，对高血糖的早期干预应该提到与干预高血压和高血脂同样重要的地位。

糖尿病是冠心病的“等危症”冠心病合并糖尿病中国专家共识对于提高高血糖诊断率的看法在所有的冠心病患者中凡未诊断为糖尿病者均应常规行OGTT检测冠心病合并糖尿病哪些人群应当进行OGTT试验？年龄超过45岁以上有妊娠糖尿病史的妇女有糖尿病家族史者合并肥胖或者超重者有分娩过体重超过8斤婴儿历史的妇女空腹血糖超过5.6mmol/L者高血压、高血脂、痛风冠心病、中风等病史者冠心病合并糖尿病2007年ESC/EASD指南

——关于高血糖与心血管疾病关系的阐述

与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加2～3倍，女性增加3～5倍。Ⅰ级推荐

A级证据

与空腹血糖相比，餐后血糖对未来心血管病危险性的预测价值更大。

高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体Ⅰ级推荐

A级证据Ⅰ级推荐

A级证据冠心病合并糖尿病2007年ESC/EASD指南

——关于高血糖与心血管疾病关系的阐述

与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ级推荐

A级证据

与空腹血糖相比，餐后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，餐后血糖升高还可预示未来心血管危险增加

高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体Ⅰ级推荐

A级证据Ⅰ级推荐

A级证据冠心病合并糖尿病

第64届ADA大会Banting奖得主

Brownlee博士

如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题。冠心病合并糖尿病四、糖尿病合并冠心病的临床特点

1）糖尿病合并冠心病时往往后者病情较重，死亡率较高，预后较差。这是因为糖尿病合并冠心病者常有多支冠状动脉粥样硬化，且狭窄程度也较重；

2）糖尿病合并心肌梗死，其梗死面积一般较大，易发生严重的心功能不全、心源性休克、严重心律失常及猝死；

3）许多糖尿病患者由于感觉神经末梢受损，痛阈升高，即使发生了严重的心肌缺血，疼痛也较轻微甚至没有心绞痛症状，无痛性心肌梗塞的发生率较高，约为非糖尿病合并冠心病患者的2倍，容易漏诊或误诊。冠心病合并糖尿病糖尿病合并冠心病有“四大怪”

第一怪：由卧到立，“压差”骤变（容易发生“体位性低血压”，由卧位到站立时血压下降超过20/10毫米汞柱）

第二怪：静息状态，心率照快（静息状态心动过速或固定心律）

第三怪：发生心梗，却无心痛

第四怪：年纪轻轻，也患“心病”（糖尿病人群心血管病的发病年龄要比非糖尿病人人群提前5~10年）冠心病合并糖尿病五、强化降糖治疗对心血管病人是否适合？

1、什么是“糖尿病强化治疗”“糖尿病强化治疗”一般是指在密切监测血糖的前提下，采取每日多次胰岛素皮下注射（MDI）或胰岛素泵（CSII）治疗，使糖尿病患者全天的血糖严格控制在基本正常的水平。从广义地角度讲，使用口服降糖药物使血糖严格控制达标，也属于“糖尿病强化治疗”的一种。冠心病合并糖尿病2、“强化治疗”有哪些益处？上世纪末国际上完成的几项大型临床研究，如DCCT（糖尿病并发症试验，研究对象是1型糖尿病）和UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究，研究对象是2型糖尿病）表明，“强化治疗”能够有效防止或延缓糖尿病的微血管并发症（如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变）的发生与发展。新近的研究还证实，对初发的2型糖尿病患者实施早期胰岛素强化治疗（intensiveinsulintherapy,IIT），可以消除“糖毒性”，明显改善和修复患者胰岛B细胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖药物，仅靠饮食控制和运动治疗便可将血糖控制在正常范围，并维持数年之久。冠心病合并糖尿病3、“强化治疗”的的局限性和潜在风险虽然“强化治疗”可以显著减少糖尿病人的微血管并发症。然而到目前为止，对于“强化治疗”能否减少糖尿病大血管并发症（如心肌梗塞、脑卒中、下肢血管病变等）的发生率，尚缺乏足够的证据，存在诸多争议，目前尚未达成共识。而且，胰岛素强化治疗所带来低血糖风险增加以及肥胖，对糖尿病人（尤其是老年患者）是极为不利的，因为一次人为的严重低血糖事件，足可以抵消其一生维持血糖正常所取得的益处。冠心病合并糖尿病4、“强化治疗”并非人人皆宜“强化治疗”的最终目的是为了减少糖尿病人的慢性血管并发症。然而，本世纪初公布的ACCORD研究（控制糖尿病心血管风险研究）该研究显示：强化降糖非但未能减少心血管事件（CVD）的发生，反而会增加糖尿病患者的病死率，这无疑给强化治疗泼了一瓢冷水！然而，几乎同时公布的ADVANCE研究（强化控糖与糖尿病血管转归研究），却没发现强化治疗组的患者比对照组心血管死亡率增加。究竟孰是孰非，一时间莫衷一是。专家们随后对这两项结论迥异的研究分别进行了深入剖析，发现ACCORD研究入选的病例都是病程较长、病情较重的老年糖尿病患者，这些病人在入组前就是心血管高危病人或已经存在心血管并发症，对这类病人实施强化治疗，非但心血管获益有限，相反，低血糖反而会增加这些老年高危病人的心血管病死亡率。ADVANCE研究入组的病例，多是些病程较短、心血管病危险因素较少、相对年轻的糖尿病患者，这类患者强化治疗后心血管事件并没增加。冠心病合并糖尿病

5、目前学术界对“强化治疗”的态度既不全盘否定，也不盲目滥用，而是主张因人而异。

强化治疗的适应症：适用于早期的没有明显心血管并发症的轻症患者，通过严格控制血糖，一方面可以保护和修复患者胰岛β细胞的功能，另一方面，能够有效预防糖尿病慢性并发症，尤其是微血管并发症；

强化治疗的禁忌症：凡是已经存在心脑血管并发症的患者、预期寿命不长的终末期危重病人、高龄患者以及有严重低血糖风险者，均不宜采取强化降糖治疗。冠心病合并糖尿病强化治疗需要注意的几个细节1、强化治疗的控糖目标过去强化治疗的控制目标一般是：空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5％。根据新近的一些循证医学研究成果，特别是考虑到低血糖会导致严重心血管事件的增加，目前，大多数学者主张将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0％即可，而不是越低越好。此外，还要注意平稳降糖，减少血糖波动，做到血糖“安全、优质达标”，从而做到效益/风险比的最大化。冠心病合并糖尿病2、强化治疗的时机对于适合强化治疗的患者，强化治疗宜早不宜迟。因为治疗过晚，患者已经出现了心脑血管并发症者，强化治疗的获益就远远不如没出现并发症的患者，而且，也错过了修复和逆转胰岛功能的最佳时期。冠心病合并糖尿病3、强化治疗的疗程目前还没有标准疗程，短期强化治疗，一般在两周左右。另有有研究提示，胰岛β细胞功能修复需要近3个月的时间，因此，也有专家提出，强化治疗的疗程最好在3~6月，但目前还没有共识。冠心病合并糖尿病4、强化治疗不宜急躁冒进强化控糖不等于快速降糖，降糖速度过快，很容易矫枉过正，导致低血糖，诱发严重血管事件，而且，内环境的急剧改变，会给病人带来诸多不适，如视物模糊、心悸、手足麻木等等。冠心病合并糖尿病六、重视低血糖对心血管的危害

1、低血糖的诊断标准：静脉血浆葡萄糖

3.9mmol/L；伴有或不伴有饥饿感、心悸、手抖、出冷汗及神经精神症状等。

注意：老年人的低血糖表现常为言行异常和甚至无临床症状（无症状性低血糖）。

冠心病合并糖尿病

2、低血糖症的临床表现低血糖的表现多种多样，由轻到重可经历三个阶段：

（1）交感神经过度兴奋阶段：主要表现为心慌、出汗、面色苍白、软弱无力、肢凉手抖、饥饿感、头晕等。

（2）神经缺糖阶段：可出现各种精神异常的表现，如注意力涣散、反应迟钝、言语增多、思维混乱、答非所问、兴奋躁动、神志恍惚、幻觉等，此时常被误认为精神病而贻误治疗。

（3）意识丧失阶段：患者完全失去知觉，发生抽搐乃至昏迷，最后变成植物人，甚至死亡。冠心病合并糖尿病3、如何区分下面几个概念

1、低血糖：单指化验指标的数值达到低血糖标准。

2、低血糖症：不仅血糖值达到低血糖标准，而且有相应的症状。

3、低血糖反应：有低血糖症状，但血糖值未必达到低血糖标准。冠心病合并糖尿病

4、低血糖的危害低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症。Cryer等学者曾指出：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”（1）反复发生低血糖会导致患者病情失控。因为低血糖时，体内的升糖激素分泌增加，导致低血糖后反跳性高血糖（苏木杰反应），造成血糖波动。（2）如果低血糖持续时间过久或反复发作，会造成中枢神经系统（即大脑）不可逆的损害，导致记忆力下降、智力减退，甚至痴呆，更严重者会成为“植物人”。（3）低血糖还可以刺激心血管系统，增加心脑血管意外（如心绞痛、心肌梗死、心律失常、脑卒中）的危险性。（4）如果低血糖患者抢救不及时，昏迷持续过久可能会导致死亡。

冠心病合并糖尿病5、低血糖的可能诱因和对策

用药剂量过大：药物需从小剂量开始，逐渐增加剂量

，谨慎的调整剂量。进食过少或未按时进食：患者应定时定量进餐。如果进餐量减少，应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。运动量过大：运动前或运动期间应应适当加餐。

空腹饮酒：尤其是空腹饮酒能直接导致低血糖，故应避免酗酒尤其是空腹饮酒。冠心病合并糖尿病结论

低血糖不仅限制了血糖的控制达标，还会直接危害机体健康，甚至导致中枢神经系统严重受损、心脑血管意外，以致危及生命。因此，不能只看到高血糖的危害，更要重视低血糖可能产生的严重后果，认识到低血糖同样增加心血管疾病的风险。通过加强血糖监测，科学应用降糖药，合理安排饮食及运动，便可以减少低血糖的发生，使血糖安全达标，减少并发症，改善糖尿病患者的生活质量。冠心病合并糖尿病七、“餐后高血糖”及“血糖波动”对心血管的损害

1、餐后血糖的临床意义

1）检测餐后血糖可提高糖尿病的早期诊断率；

2）餐后高血糖最能反映糖代谢异常的严重程度；

3）餐后高血糖（而非空腹高血糖）是导致糖尿病大血管病变的独立危险因素；

4）餐后高血糖与心血管病的死亡风险呈线性相关；

5）降低餐后血糖，可以显著减少心血管事件。冠心病合并糖尿病Funagata研究：

空腹血糖与心血管事件不具有相关性血糖正常空腹血糖受损糖尿病患者P<0.05心血管疾病累积生存率%年

冠心病合并糖尿病Funagata研究：

餐后血糖与心血管事件具有相关性血糖正常糖耐量低减糖尿病患者心血管疾病累积生存率%P<0.05年

冠心病合并糖尿病真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26:688-696.风险比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比冠心病合并糖尿病

2、控制血糖波动的临床意义

概念：血糖波动是指一天内从最低血糖值到最高血糖值的变化。过外进行的一项基础研究：观察“正常血糖和高血糖交替”对人脐静脉内皮细胞凋亡的影响，对照组是“单纯高血糖”组，结果发现，“血糖波动组”对血管内皮细胞的损伤比“单纯高血糖”组更严重。这是因为组织细胞对于稳定的高血糖环境应经具有了一定的适应能力，而当细胞处于显著波动的高糖环境时，由于适应能力的欠缺，加速了细胞的损伤和凋亡。随后的临床研究也发现：频繁发生的低血糖及高血糖（血糖波动）能够加速动脉硬化，增加糖尿病人心血管事件的发生率和死亡率。冠心病合并糖尿病3、糖尿病患者生存率与血糖波动相关MMuggeo,GZoppini,etal.DiabetesCare2000;23:45-50.血糖波动性对死亡率的影响大于单纯高血糖血糖变异是心血管事件病死率的预测因子冠心病合并糖尿病4、控制高血糖应当“质”与“量”并重

糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平（“量”）的升高密切相关，而且与血糖波动性（“质”）也有密切关系。基础研究证实：血糖显著波动，能够增加氧化应激反应，损伤血管内皮细胞，加速动脉硬化的发生与发展，与稳定高血糖相比，大幅度血糖波动的危害更甚。不仅如此，血糖大幅度波动，还容易导致频发低血糖，引起交感神经过度兴奋，从而增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。因此，对糖尿病人应强调“精细降糖，平稳达标”，它包含两层含义，一是对血糖总体水平（HBA1c）的控制，二是对血糖波动性的控制。不可片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求。

冠心病合并糖尿病八、口服降糖药物的作用机制及分类药物促胰岛素分泌双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂

种类磺脲类、非磺脲类（格列奈类）二甲双胍、苯乙双胍

阿卡波糖、伏格列波糖罗格列酮、吡格列酮作用机理刺激胰岛素分泌抑制肝糖原分解，加强外周组织（肌）对葡萄糖的摄取延缓肠道碳水化合物的吸收提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗服法餐前30分钟或餐前即刻服用餐时或餐后服用餐时第一口饭嚼碎同服每日固定一个时间服用副作用主要是低血糖腹胀、厌食、腹泻、恶心、呕吐腹胀、排气增加、腹痛、腹泻。与磺脲类、胰岛素合用，部分病人可出现低血糖冠心病合并糖尿病各类药物的单药降糖疗效干预措施HbA1C下降幅度(％)磺脲类药物1.0-2.0双胍类药物1.0-2.0格列酮类药物0.5-1.4格列奈类药物0.5-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8GLP-1类似物DPP-4抑制剂胰岛素0.5-1.00.5-0.8不等NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共识OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008冠心病合并糖尿病降糖新药：“GLP-1类似物”和

“DPP-4抑制剂”活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放

餐前及餐后葡萄糖水平摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitorGLP-1（胰高血糖素样肽-1）和GIP（葡萄糖依赖性胰岛素释放肽）分别由肠道L细胞K细胞分泌，都具有葡萄糖浓度依赖性刺激胰岛素分泌的作用。人体自身产生的GLP-1极易被体内的二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）降解，其血浆半衰期不足2分钟，DPP-4抑制剂可以抑制二肽基肽酶Ⅳ，提高血中GLP-1水平，增加并延长其活性，目前，GLP-1受体激动剂和DPP-Ⅳ抑制剂已成为2型糖尿病治疗的一个新的重要靶点。胰岛素(GLP-1&GIP)

葡萄糖依赖性的

葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.BetacellsAlphacells

外周组织对葡萄的摄取冠心病合并糖尿病GLP-1在人体中作用当摄取食物时。。。►刺激胰岛素分泌►抑制胰高血糖素分泌►减缓胃排空►改善胰岛素敏感性►减少食物摄取长期影响动物实验证明：促进ß细胞增殖和维持ß细胞功能冠心病合并糖尿病活性GLP-1和GIP释放肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.

全球首创的DPP-4抑制剂

西格列汀(捷诺维

)

24小时增强GLP-1数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖摄取↑肝脏糖输出↓降血糖

葡萄糖依赖性

胰岛素b细胞a细胞胰岛

胰高血糖素葡萄糖依赖性24小时冠心病合并糖尿病DPP-4抑制剂磺脲及格列奈类只在高血糖时，促胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌无论血糖高低，抑制β细胞KATP通道开放，促胰岛素释放葡萄糖依赖性降糖药非葡萄糖依赖性降糖药西格列汀(捷诺维

)真正葡萄糖依赖性降糖FarretA,etal.FundamClinPharmacol.2005;19(6):647-56.冠心病合并糖尿病九、如何科学选用口服降糖药物ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.双胍类胰岛素增敏剂胰岛素抵抗双胍类长效磺脲类长效胰岛素或长效胰岛素类似物空腹高血糖α糖苷酶抑制剂格列奈类短效磺脲类短效胰岛素或短效胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药冠心病合并糖尿病如何科学选用口服降糖药物（续）

（一）、根据糖尿病的不同类型选药：1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。2型糖尿病患者一般选用口服降糖药治疗。但在下列情况下需采用胰岛素治疗：1、饮食、运动及口服降糖药效果不佳；2、出现严重急、慢性并发症（如酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、尿毒症）；3、处于急性应激状态（如严重感染、大型创伤及手术、急性心脑卒中等）；4、妊娠期。（二）、根据2型糖尿病的自然病程选药：在2型糖尿病早期，胰岛素抵抗伴代偿性的胰岛素水平升高，首先应该考虑选择改善胰岛素抵抗和/或延缓葡萄糖吸收的药物。随着病情进一步发展，患者胰岛素分泌功能逐渐衰退，此时需再加用促进胰岛素分泌的药物。冠心病合并糖尿病

（三）、根据体型选药：理想体重（千克）=身高（厘米）-105，如果实际体重超过理想体重10%，则认为体型偏胖，首选双胍类或拜糖平。因为这类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；如果实际体重低于理性体重10%，则认为体型偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂（包括磺脲类和格列奈类），因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者，正好一举两得。（四）、根据年龄选药：由于老年糖尿病患者对低血糖的耐受能力差，因此，不宜选用长效、强力降糖药物（如优降糖、消渴丸），而应选择服用方便、降糖作用温和的短效降糖药物（如诺和龙、糖适平）。另外，为了避免低血糖带来的风险，老年糖尿病的血糖控制目标适当放宽。儿童1型糖尿病主要用胰岛素治疗，二甲双胍是目前唯一被美国FDA批准用于儿童2型糖尿病治疗的口服降糖药。冠心病合并糖尿病

（五）、根据有无合并症选药：如果糖尿病患者同时伴有肥胖、高血压、高血脂、冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类，这些药物既可降低血糖，又能改善心血管病的危险因素；如果糖尿病患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢支、肺气肿、心衰等缺氧性疾病，禁用双胍类药物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有心衰、肝病，禁用噻唑烷二酮类；如果患者有轻度肾功能不全，最好选用主要经胆道排泄的降糖药如糖适平、诺和龙；总之，对有严重慢病并发症的患者，最好使用胰岛素治疗。（六）、根据糖尿病患者对服药的依从性选药：对于经常出差，进餐不规律的糖尿病患者，选择每天只需服药一次的药物（如格列美脲）更为方便适合。患者顺应性更好，对于经济不宽裕的患者，还要将价格因素考虑在内，以确保患者能够维持长期治疗。冠心病合并糖尿病降糖药物的联合治疗

联合治疗的方案很多，目前常用的6大类作用机制不同的抗糖尿病药物在2型糖尿病中均可相互联合，应根据具体情况选择最佳治疗。

胰岛素促分泌剂双胍类α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮衍生物胰岛素噻唑烷二酮衍生物中药冠心病合并糖尿病降糖药物的联合治疗的原则早期联合用药优于大剂量单一用药。作用机制相同或相似的药物一般不联合使用。如：SU药物之间；SU类药物不与其他种类胰岛素促分泌剂联合。OAD之间可采取二联或三联治疗，不建议采取更多种类的OAD联合，以二联较合理。胰岛素可与一种或二种OAD进行联合。肥胖或超重的2型糖尿病应以改善胰岛素抵抗的药物（如双胍类或TZDs）为主，联合胰岛素促分泌剂或胰岛素。冠心病合并糖尿病联合用药的必要性IDF2005血糖控制目标：HbA1c<6.5%餐前<6.1mmol/L餐后<8.0mmol/L由于口服降糖药有一定的最大疗效，单一药物（SU或二甲双胍）的疗效可能随治疗时间延长而减退或T2D逐渐进展，所以随着糖尿病病程的延长，大部分糖尿病患者需要二种或二种以上的口服药物联合治疗，甚至加用或改用胰岛素治疗以达到上述控制目标。冠心病合并糖尿病降糖药物联合应用的原则单一药物在常用剂量时，如不能满意控制血糖，应尽早考虑联合用药不同作用机理的药物可以联合应用，扬长避短，避免同类药物联用一般可二联，必要时可三联全面控制多重危险因素，预防和控制糖尿病的并发症的发生和进展。兼顾血糖、血脂、血压、体重等多项指标联合用药时需要注意服药时间和服药方法联合用药过程中应重视病情监测，并根据病情进行调整冠心病合并糖尿病联合用药方案

双胍类磺脲类诺和龙噻唑烷二酮

因二者都引起钠水儲留和体重增加因此在联合使用时需要注意在合并心功差的患者尤为重要糖苷酶抑制剂类

DPP4抑制剂胰岛素冠心病合并糖尿病十、口服降糖药物应用警示

降糖药物就像一把双刃剑，既能帮助患者控制高血糖，降低慢性并发症的风险，也可能会给机体带来某些副作用。为了趋利避害，不论是医生还是病人，应对常用降糖药的副作用及禁忌症有所了解，以确保用药安全。冠心病合并糖尿病

磺脲类降糖药的应用警示

1、此类药物容易导致低血糖；

2、此类药物对1型糖尿病患者无效，因为1型糖尿病患者的胰岛分泌功能已完全衰竭；

3、此类药物有可能出现“原发性失效”（一开始服用就没有效果）或“继发性失效”（开始阶段有效，以后药效逐渐下降直至无效），这种情况大多与病人自身胰岛功能衰竭有关；

4、孕妇及哺乳期母亲禁用；

5、磺胺类抗生素会增强磺脲类药的降糖效果，如果两者合用，低血糖风险将会增加。冠心病合并糖尿病

双胍类药物的应用警示

1、双胍类药物对胃肠道有刺激作用，为减少其对胃肠道的副作用，建议选用肠溶片，餐中或餐后服用。双胍类药物最大用量是2000毫克/日。

2、单独应用该药一般不会出现低血糖，当与其他类药物或胰岛素联用时，可能会导致低血糖；

3、双胍类药物以原形经肾脏排泄，肾功能不全者禁用；此外，肝功异常、或者有心衰、肺气肿、肺心病者，也不建议服用，以免诱发乳酸酸中毒；

4、妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女均应避免服用双胍类药物。动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌；

5、在X线造影检查的前1～2天，应停用此药。在造影检查48小时后，应检查肾功能，如结果正常，方可恢复服用二甲双胍；

冠心病合并糖尿病

α-糖苷酶抑制剂的应用警示

1、α-糖苷酶抑制剂（如拜唐平）要求在进餐时随第一口饭把该药嚼碎一起服用，空腹服用无效。

2、α-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物（即主食）的吸收发挥降糖作用，对进食脂肪、蛋白质者不起作用。

3、α-糖苷酶抑制剂可引起腹胀、排气增多，偶有腹泻、腹痛，因此，有腹部手术史或肠梗阻病人、伴有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱的病人以及肝、肾功能不全者慎用；

4、单用α-糖苷酶抑制剂一般不会产生低血糖，但在与其它降糖药、胰岛素联合应用时，则有可能发生低血糖，此时，应立即口服或静脉注射葡萄糖治疗，而用大分子碳水化合物（如淀粉类食物等）治疗无效，因为α-糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速升高。冠心病合并糖尿病

噻唑烷二酮类的应用警示

1、此类药物（包括罗格列酮和吡格列酮）可引起水钠潴留及水肿，尤其在与胰岛素合用或服用剂量较大时更明显。原则上，心衰（心功能不全3~4级）水肿患者忌用，用药后出现心功能不全症状者须立即停用；

2、活动性肝病，ALT高于上限2.5倍不用；

3、妊娠和哺乳期妇女应避免服用；

4、此类药物可以改善胰岛素抵抗，使合并多囊卵巢综合征的育龄期妇女重新排卵，故不宜或不愿受孕的糖尿病妇女须格外注意；

5、此类药物需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果不明显而停换药物。同样，一旦停用此类药物，其药效往往需要几周时间才能完全消失；

6、服用本药不受进餐的影响，既可空腹服，也可进餐时服；

7、肾功能不全者及老年人，无需调整剂量；

8、联合用药时，有低血糖风险，注意减量。

冠心病合并糖尿病

降糖新药的应用警示

GLP-1（胰高血糖素样多肽，商品名百泌达）和DPP-4（西格列汀，商品名捷诺维）是治疗糖尿病的一类新药，具有刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空速度、增加饱腹感并减轻体重、可能增加胰岛B细胞数量等多重作用。单独或与其他降糖药联用，具有显著而持久的降糖作用。GLP-1的副作用主要是引起恶心等不适，但随着用药时间的延长，该症状可以减轻。

此类药物由于刚在我国刚刚上市不久，临床经验尚少。

冠心病合并糖尿病合并心血管疾病的糖尿病用药原则平稳降糖，安全达标，关注降糖效能注意心血管安全性（缺血预适应、体重增加、水钠潴留等）减少低血糖事件发生与其他药物的相互作用并发症或伴发病的情况冠心病合并糖尿病十一、胰岛素的临床分类胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）30-60min2-4h6-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）5-10min1-2h4-5h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）5-10min1-2h4-5h中效胰岛素（NPH）2-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h8-10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2-3h无峰24h以上预混胰岛素（30R,70/30）预混胰岛素（50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)

10-20min1-4h14-24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5-3h16-24h冠心病合并糖尿病胰岛素的临床分类（续一）

1、速效胰岛素：严格讲应为“短效胰岛素类似物”，如诺和锐、优泌乐、速秀霖等。速效胰岛素在给药5~10分钟后起效，1~2小时达血药浓度高峰，作用可持续4~5个小时，可于餐前即刻注射，这样便能使胰岛素吸收高峰与餐后血糖高峰达到同步，从而获得最佳疗效，并减少低血糖的危险。

2、短效胰岛素：即普通胰岛素（RI），如诺和灵R、优泌林R等。研究表明，短效胰岛素一般在用药半小时后起效，血药浓度高峰为2～4小时，2~3小时达高峰，作用持续6~8小时，故应在餐前半小时给药，这样可使餐后高血糖的控制达到最佳，低血糖反应发生率降至最低。冠心病合并糖尿病胰岛素的临床分类（续二）3、中效胰岛素：如诺和灵N、优泌林N等。研究表明，中效胰岛素在注射后2~3个小时起效，高峰6～10小时，作用持续12～14小时。临床一般采用白天三餐前注射短效胰岛素（或者口服降糖药），配合睡前注射中效胰岛素的治疗方案。之所以选择睡前注射，是因为这样既可有效地控制夜间直至次日清晨的空腹血糖，又可减少夜间低血糖的风险。对于全天基础胰岛素缺乏的患者，也可在早餐前和晚上睡前分别注射中效胰岛素，然后在白天三餐前注射短效胰岛素（或者口服降糖药）。

4、长效胰岛素：严格地讲应为“长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）”，如来得时、长秀霖、诺和平等。长效胰岛素注射后血药浓度平稳，作用时间可维持24小时，每日仅需注射1次，便可提供全天基础胰岛素的分泌，因而可以固定在一天当中的任何时间注射，十分方便、灵活。通常还需在三餐前配合使用短效胰岛素（或口服降糖药物）。冠心病合并糖尿病胰岛素的临床分类（续三）5、预混胰岛素：由短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例混合而成，如诺和灵30R、重和林M30、优泌林70/30等等，要求早晚两次、餐前半小时注射。

6、预混胰岛素类似物：由超短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例混合而成，如诺和锐30、优泌乐25等等，要求早、晚两次、餐前即刻注射。冠心病合并糖尿病正常胰岛素分泌模式早餐午餐晚餐10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素分泌基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50%餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值；每餐剂量占全天总量的10%～20%冠心病合并糖尿病符合生理的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放“基础胰岛素”加“餐时胰岛素”胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.冠心病合并糖尿病十二、胰岛素常用治疗方案及评析

人体的胰岛素分泌可分为两个部分，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。

基础胰岛素分泌是小剂量、连续性分泌，其作用是维持正常的空腹血糖；

餐时胰岛素分泌是由进餐诱发的、短时间大剂量分泌，其作用是控制餐后血糖的升高。最合理的胰岛素治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式。在临床治疗中，通常是用中效胰岛素（或长效人胰岛素类似物）补充“基础胰岛素”的不足；用短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）补充“餐时胰岛素”之不足。一般说来，基础胰岛素”的剂量通常是根据空腹血糖水平来调整；而“餐时胰岛素”的剂量主要是根据餐后2小时血糖水平来调整，同时还要结合患者的饮食及运动情况，有时为了避免低血糖的发生，还要将下一餐前的血糖值也考虑在内。冠心病合并糖尿病十二、胰岛素常用治疗方案及评析（续）

胰岛素治疗的目的是补充或替代糖尿病患者体内胰岛素的不足，从而使糖尿病患者的血糖恢复稳定。

“补充治疗”方案：已出现胰岛素分泌不足，但尚残存部分胰岛功能的糖尿病患者。“替代治疗”方案：适用于胰岛功能完全丧失的糖尿病患者。冠心病合并糖尿病补充治疗”方案

“所谓“补充治疗方案”，又称