抗生素的临床合理应用课件

抗生素的临床合理应用

中国医学科学院中国协和医科大学

北京协和医院

王爱霞抗生素在各领域内应用：

除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。 此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。目前抗生素应用状况：应用范围 应用类型 有疑问的应用人类用（50%） 医院20% 20%-50%不需要 社区80%农业用（50%） 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长 80%（BMJ1998;317:609）抗生素滥用的后果：1、耐药性-耐药基因的传播2、实验失败用市售鸡蛋不能获培养结果3、经济损失大量产品退回消毁4、归罪于医师病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药5、真菌感染迅速增加临床诊治难度大6、影响机体免疫功能细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin通道2、产酶使抗生素灭活--产内酰胺酶、AG灭活酶等3、改变抗生素的靶位--PBP、DNA旋转酶、

RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加--细胞膜上的改变严重感染患者的抗生素选用必须Appropriate和AdequateAppropriate合适的抗生素是指所分离的细菌对该抗生素敏感的。Adequate是指不仅敏感而且剂量要足够例如:以下是国外用的剂量伊米培南1gq8h,0.5q6hIV美洛培南1gq6-8hIV环丙沙星400mgq8h左氧氟沙星750mgQD万古15mg/kgq12h利乃唑酮600mgq12h头胞他定2gq8h头胞吡肟2gq8-12h阿米卡星20mg/kg/d抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA2..阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

影响b内酰胺类抗生素的因素1.抗生素的浓度2.抗生素透过细胞膜的能力3.对酶作用的抵抗力4.对靶酶的亲和力

B内酰胺酶肽糖层细胞浆膜层青霉素结合蛋白革蓝阳性菌的结构

革兰阴性菌的结构Porin通道细胞壁b内酰胺酶肽糖层细胞膜层青霉素结合蛋白预防给药:手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g,必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗用药有区别,预防可只给一次药,而治疗用药需连续给药,按Q8h或Q6H一.各种b内酰胺类抗生素1.青霉素类2.头孢菌素类3.头霉素4.b内酰胺酶抑制剂5.其他2.头孢菌素类口服:头孢菌素羟胺苄(cefadroxil)头孢胺苄(cefalexin)头孢拉丁(cephradine)头孢克洛(cefaclor),希刻劳头孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)

头孢丙烯(cefprozil)头孢克肟(cefixime)头孢布烯(ceftibuten)头孢地尼(cefdinir)

注射剂

第一代头孢菌素:主要针对G(+)球菌头孢唑啉(cefazolin)头孢拉丁(cephradine)第二代头孢菌素:对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素头孢孟多(cefamandol)头孢呋辛(cefuroxime)头孢噻乙胺唑(cefotiam)

第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌头孢哌酮(cefoperazone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟(cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟(ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松(ceftriaxone)半衰期长达８小时头孢他定(ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显头孢地嗪(cefodizime)有提高细胞免疫功能头孢甲肟(cefmenoxime)蛋白结合力高(77-85%)，主要由肾排泄头孢匹胺(cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中排出0-36.9%

第四代头孢菌素：

头孢吡肟（Cefepime）对多种B内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%.头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰胺酶较稳定,t1/2为２h,80-90%由肾排出,头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定.3）头霉素是由头霉素（CephamycinC)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1.头孢西丁(cefoxotin)2.头孢美唑（Cefmetazon)3.头孢米诺(Cefminoxine)4.头孢拉他（Moxilactam)相当于二代头孢相当于三代头孢

4）b内酰胺酶抑制剂舒巴坦（sulbactam):

优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1的合剂棒酸(clavulanicacid):

安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素250mg和棒酸125mg2:1的合剂力百汀注射剂0.6g是阿莫西林0.5g加棒酸0.125g的合剂特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin)3g和棒酸0.1-0.2g的合剂他唑巴坦(tazobactam)：

他唑新(tazocin)是他唑巴坦和哌拉西林以1:8合剂

二.喹诺酮类第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大喹诺酮类的适应证1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效3.对绿脓杆菌感染有效一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效三.大环内酯类老的大环内酯类新的大环内酯类红霉素罗红霉素麦迪霉素甲红霉素螺旋霉素阿奇霉素白霉素地红霉素交沙霉素

新大环内酯类的优点1.半衰期长2.胃肠道反应少3.对肝功能影响小四.磺胺类复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)

五.四环素四环素土霉素多西环素六.氯霉素氯霉素

七.氨基糖甙类链霉素丁胺卡那庆大妥布霉素卡那萘替米星十、其他抗菌药利奈唑胺—对革兰阳性球菌包括MRSA达托霉素__基本同上但对肺组织药物浓度不如利奈唑胺多粘菌素__对非发酵菌铜绿假单胞菌和不动杆菌有效,但对肾毒性大八.多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁九.抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁吡嗪酰胺卫非宁（异菸肼0.15+利福平0.3）卫非特（异菸肼0。05+利福平0。12+吡嗪酰胺0。3）十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑

十一、磷霉素国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。十二.抗真菌药两性霉素B、脂质体两性霉素B三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑、伏立康唑、posaconazole棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净制霉菌素5氟胞嘧啶ComparativespectrumofactivityFungus AMBFCZITZVCZPCZRCZCFMFAFCandidaalbicans白念Candidatropicalis热带Candidaparapsilosis近平Candidakrusei克柔Candidaglabrata光滑CryptococcusneoformsnsHistoplasmacapsulatum组BlastomycesdermatitidisCoccidiodesimmitis隐ParacoccibrasiliensisPneumocystiscarinii肺孢Aspergillusfumigatus曲霉MucorsppRhizopussppFusariumspp十三.抗病毒药无环鸟苷、丙氧鸟苷拉米夫定、恩替卡韦、阿得福韦、阿糖腺苷、干扰素(包括长效)抗艾滋病药：1,NRTI-AZT、ddI、ddc、3TC、d4T、ABC2,NNRTI-Nevirapine、DelavirdineEfavirenza3,PI-IDV、RIV、SQT、prizista、kaletraLopinavir/rtv抗生素的不良反应1.皮疹2.血象的变化3.肝功能损伤4.肾功能损伤5.药物热6.软骨发育受影响7.过敏性休克病例讨论一：患者女性51岁因反复中上腹痛6年，来我院门诊，经纤维胃镜检查和活检诊断为低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治1gq12h，共用10天体温上升达40C°，经会诊考虑为药物热，于93年3月24日停菌必治，停药二天后体温正常而出院。菌必治↑↓菌必治病例讨论二：患者女性，63岁，因发热6天，排尿不畅3天，于92年7月25日住院。入院体检：T：38℃，心肺(-)，腹软肝脾未及，实验室检查尿中大量WBC，诊断泌感。住院后开始用氧哌嗪青霉6g/天，用药9天体温不见下降，最高达40.5℃，尿镜检正常，血培养(-)，G-CSF(-)，经会诊考虑药物热，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天体温降至正常后出院。氧哌嗪青霉素↓氧哌嗪青霉素↑PostamtibioticEffect(PAE)onGramNegativeBacteriaTimeTimeAntibioticsONExperimentsonmiceB-LactamAntibiotics:PenicillinsCephalosporinscothers

TimewithConcentrationsBelowtheMICCONTROLPAECUREDCraigETALGerberETAL109108107106105104103102101TimewithconcentrationsbelowtheMICTIMEMICAntibioticsBacterialcountBloodLevel109108107